Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hyperton NaCl til behandling af forhøjet ICP hos børn med svære hovedskader

Resume

Ved ICP-forhøjelse, refraktær overfor almindelig neurointensiv behandling (herunder sedation, ventilation,
alderssvarende CPP), skal HS overvejes.

Ved akut indgift kan HS indgives i perifer vene. Ved længerevarende infusion bør det gives via CVK på
grund af risiko for tromboflebit.

Koncentrationen 1 mmol/ml anvendes. Alternativt kan anvendes 7,2% NaCl (1,2 mmol/ml).

Bolus dosering: Ved forhøjet ICP/nedsat CPP 1 mmol/kg. Ved truende inkarceration 2 mmol/kg. Kan
gentages.

Ved tilstrækkelig effekt måles P-Na og P-Na holdes her, evt. med infusion 0,1-0,3 mmol/kg/time.

Der skal titreres til effekt, med lavest mulige P-Na, der giver ICP-kontrol.

Forkortelser

HS: Hyperton NaCl

BBB: Blood Brain Barrier = Blod hjerne barriere

TBI: Traumatic Brain Injury = kranietraume

ICP: Intrakranielt tryk

CPP: Cerebralt perfusionsstryk

CBV: Cerebralt blod volumen

CO: Cardiac output

SAH: Subarachnoidal blødning

DVT: Dyb vene trombose

CVK: Central vene kateter

Definition

Tonicitet er et udtryk for den effektive osmotiske trykgradient af to væsker, adskilt af en semipermeabel membran, i denne forbindelse blod hjerne barrieren.

Trykgradienten bestemmes af plasma-osmolaliteten, som bestemmes af antallet af osmotisk aktive molekyler og ioner. Normal plasma-osmolalitet er ca 290 mOsm/kg .

En væskes indhold af osmotisk aktive stoffer kan anføres som mmol/l eller som en procentsats svarende til g/l opløsning.

Fysiologisk saltvand 0,9% indeholder 154 mmol Na/l. Dette er mere end normal p-Na på cirka 140 mmol, men NaCl dissocieres ikke fuldstændig. Korrigeres med den osmotiske koefficient på 0,93, som anvendes til korrektion af ikke-ideale væsker, ses, at den næsten er isoton (= 286,4 mosm/l).

En hyperton opløsning med 1000 mmol/l NaCl svarer til 5,85 %, mens en 7,2 % opløsning indeholder 1232 mmol Na/l.

Baggrund

I American Guidelines fra 2003 var anbefalingen vedrørende hyperosmolær terapi på niveauet option, sv.t. klasse 3 evidensniveau i de nye guidelines. Dette byggede på 4 studier (Fischer, Khanna, Simma og Peterson).

Mannitol blev anbefalet på samme niveau og man lod det være op til den behandlende læge at vælge.

I de nyeste rekommandationer fra 2012 har man løftet evidensniveauet for bolus HS til niveau 2, mens evidensniveauet fortsat er 3 for kontinuerlig infusion.

Det hedder således nu, at hyperton NaCl skal overvejes til behandling af ICP-forhøjelse hos børn med svært kranietraume.

Der er ikke i de nyeste guidelines fundet evidens for anvendelse af mannitol.

Forskelle fra voksne

Ingen kendte.

Virkningsmekanismer

Den intakte blod-hjerne barriere er impermeabel for Natrium.

Ved intakt BBB er hjernens volumen omvendt proportionalt med osmolaliteten, der i praksis bestemmes af p-Na.

Albumin og andre onkotisk aktive stoffer udgør kun ca. 1 mOsm/kg, da der er få af dem. P-albumin har derfor meget lille effekt på vandtransporten over BBB.

 

Hyperosmolær terapi reducerer forhøjet ICP via to forskellige mekanismer:

Plasma ekspansion medfører faldende hæmatokrit og blodviskositet. Effekten på ICP ses indenfor få minutter og varer ca 75 minutter.

Der dannes en osmotisk gradient, der trækker væske fra hjernevævet, primært svarende til ikke-skadede områder, ud i kredsløbet. Denne ses indenfor 15-30 minutter, men varer i op til 6 timer.

Herudover har HS en række teoretiske effekter:

Gendannelse af det normale cellulære hvile membran potentiale og cellevolumen, antiinflammatorisk effekt, øgning af CO og stimulation af atrialt natriuretisk peptid.

Mulige bivirkninger og komplikationer

Central pontin myelinolyse er en kendt komplikation ved hurtig stigning i p-Na, primært ved bestående hyponatriæmi, men er ikke rapporteret ved anvendelse af HS til behandling af højt ICP ved svær TBI.

Nyreinsufficiens er ikke rapporteret ved se-osmolalitet < 360 mosm/l og det er usikkert, om de tilfælde, der er set ved højere osmolalitet, har sammenhæng med HS.

DVT: Et retrospektiv studie har rejst mistanke om sammenhæng mellem forekomst af DVT og vedvarende højt niveau af se-Na (>160 mmol/l i >72 timer) og total indgift af HS (Webster et al J Crit Care 2015 (in press). Der er dog flere andre faktorer, der kan have influeret, herunder en tydelig association til CVK.

Renal Salt Wasting: Nyrerne forsøger at udskille den store mængde natrium som indgives. Over tid reduceres evnen til at reabsorbere natrium, hvilket kan reducere i fald i P-Na, når natriumindgiften reduceres.

Regulatory volume increase: Der er i flere studier set toleranceudvikling ved vedligeholdelse af hypernatriæmi i >3 dage. Dette kan formentlig forklares ved, at hjernens celler over timer/dage opregulerer deres volumen til normal størrelse ved optagelse/produktion af organiske osmolytter.

Hyperchloræmisk acidose er en kendt bivirkning.

Dosering, baggrund

Der er (ligesom for voksne) i publicerede studier anvendt mange forskellige koncentrationer af HS. Dette gælder også de studier, der ligger til grund for de nyeste anbefalinger fra Am. Guidelines. Der er ingen evidens for, at én koncentration er bedre end andre.

Ifølge de nyeste Am. guidelines er der bedre evidens for bolus end for infusion, mens kombinationen af bolus og infusion ikke er nævnt her. Sidstnævnte ses heller ikke at være anvendt i større grad i publicerede studier.

Effektive bolus doser er i American Guidelines angivet til 6,5 – 10 ml/kg af en 3%’s opløsning (513 mmol/l), svarende til 3,3 - 5,1 mmol/kg, mens effektive infusionshastigheder af samme koncentration angives til 0,1-1,0 ml/kg/t, svarende til 0,05-0,5 mmol/t.

I UpToDate 2015 anbefales mindre bolus doser, 2 - 6 ml/kg (3%) svarende til 1,0 - 3,1 mmol/kg.

 

Til voksne med intrakraniel hypertension og TBI har vi i mange år herhjemme anvendt bolusdoser Hyperton NaCl (1 eller 1,23 mmol/ml) svarende til 0,6 - 1,2 mmol/kg.

Vi har ved behov kombineret med infusion 12-25 mmol/t med henblik på at vedligeholde en stabil p-Natrium.

Dette på formodning om, at den mindst mulige dosis, der kan give ICP kontrol, er at foretrække for at mindske bivirkningerne ved hypernatriæmi.

Kliniske rekommandationer

Ved ICP-forhøjelse, refraktær overfor almindelig neurointensiv behandling (herunder sedation, ventilation, alderssvarende CPP), skal HS overvejes.

Ved akut indgift kan HS indgives i perifer vene. Ved længerevarende infusion bør det gives via CVK på grund af risiko for thromboflebit.

Der anvendes 1 mmol NaCl/ml. Alternativt kan anvendes 7,2% NaCl (1,2 mmol/ml).

 

Foreslået dosering til ICP/CPP kontrol:

Bolus doser er anbefalet med udgangspunkt i UpToDate anbefalinger, kombineret med dansk erfaring for effekt af forholdsvis små doser kombineret med efterfølgende infusion til behandling af voksne med svær TBI.

bolus dosis: 1 mmol/kg , svarende til 1 ml/kg 1 mmol/ml NaCl (øger P-Na ca. 2 mmol/l). Kan gentages.
Ved tilstrækkelig effekt måles P-Na og holdes her, evt med infusion:

infusion: 0,1-1,0 mmol/kg/t, svarende til 0,1-1,0 ml/kg/time 1 mmol/ml HS.
Alternativt kan bolusdosis gentages flere gange.

 

Foreslået dosering ved truende inkarcerarion:

bolus dosis: 2 mmol/kg , svarende til 2 ml/kg 1 mmol/ml NaCl (øger P-Na ca. 4 mmol/l). Kan gentages.

Referencer

American Association for the Surgery of Trauma; Child Neurology Society; International Society for Pediatric Neurosurgery; International Trauma Anesthesia and Critical Care Society; Society of Critical Care Medicine; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies; National Center for Medical Rehabilitation Research; National Institute of Child Health and Human Development; National Institute of Neurological Disorders and Stroke; Synthes USA; International Brain Injury Association.

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents.

J Trauma. 2003 Jun;54(6 Suppl):S235-310.

Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ, Bratton S, Carson S, Chesnut RM, Ghajar J, Goldstein B, Grant GA, Kissoon N, Peterson K, Selden NR, Tasker RC, Tong KA, Vavilala MS, Wainwright MS, Warden CR; American Academy of Pediatrics-Section on Neurological Surgery; American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons; Child Neurology Society; European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care; Neurocritical Care Society; Pediatric Neurocritical Care Research Group; Society of Critical Care Medicine; Paediatric Intensive Care Society UK; Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies.

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents--second edition.

Pediatr Crit Care Med. 2012 Jan;13 Suppl 1:S1-82. Chapter 8 hyperosmolar therapy.

Bell MJ, Kochanek PM

Pediatric traumatic brain injury in 2012:

The year with new guidelines and common data elements

Crit Care Clin. 2013 Apr;29(2):223-38.

Bell MJ et al

Differences in medical therapy goals for children with severe traumatic brain injury-an international study.

Pediatr Crit Care Med. 2013 Oct;14(8):811-8.

Fisher B, Thomas D, Peterson B.

Hypertonic saline lowers raised intracranial pressure in children after head trauma.

J Neurosurg Anesthesiol. 1992;4:4–10.

Khanna S et al

Use of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury.

Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):1144-51.

Peterson B et al.

Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head-injured pediatric patients.

Crit Care Med. 2000 Apr;28(4):1136-43.

Simma B et al.

A prospective, randomized, and controlled study of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringer's solution versus hypertonic saline.

Crit Care Med. 1998 Jul;26(7):1265-70.

Webster DI et al.

Higher-volume hypertonic saline and increased thrombotic risk in pediatric traumatic brain injury.

J Crit Care (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.07.022

www.UpToDate.com: 'Initial approach to severe traumatic brain injury in children' og 'Elevated intracranial pressure (ICP) in children'.