Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Klinisk retningslinje for bipolar affektiv sindslidende

 

Målgruppe – modtagelse

Medarbejdere i voksenpsykiatrien

 

Definition af begreber

Bipolar affektiv sindslidelse (ICD-10) karakteriseret ved mindst to affektive episoder (depression, mani, hypomani, blandingstilstand) samt mindst en mani, hypomani eller blandingstilstand.

 

Formål

Formålet med retningslinjen er at sikre, at voksne patienter (> 18 år) tilbydes udredning, diagnostik og behandling:

 

  • • der gennemføres efter en fastlagt plan, som sikrer at patienten oplever et koordineret og effektivt udredningsforløb.

  • • af høj faglig kvalitet, der følger relevante faglige anbefalinger og best practice.

  • • der er ensartet i behandlingspsykiatrien i Region Nordjylland.

 

Metode

Retningslinjen er udarbejdet på baggrund af ICD-10 samt materiale fra H:S Rigshospitalet, sommeren 2010.

 

Beskrivelse

Denne retningslinje præciserer gennemførelsen af udredning, diagnostik og behandling af voksne patienter (> 18 år) i Psykiatrien i Region Nordjylland ved mistanke om bipolar affektiv sindslidelse.

Retningslinjen skal bruges som et tillæg til de patientforløbsbeskrivelser, som er udarbejdet i alle voksenpsykiatriske afdelinger i regionen. Patientforløbsbeskrivelserne rammesætter således anvendelsen af disse kliniske retningslinjer, som alene supplerer patientforløbsbeskrivelserne med særlige krav vedrørende bipolar affektiv sindslidelse. For det samlede overblik over alle elementerne i Psykiatriens patientforløb henvises til patientforløbsbeskrivelserne, som findes i PRI-systemet.

 

Patientgruppe

Voksne patienter (> 18 år) med symptomer på bipolar affektiv sindslidelse af en sværhedsgrad der ikke kan udredes og behandles hos praktiserende læge eller privat praktiserende speciallæge og / eller særligt komplicerede forløb - herunder behandlingsresistente, patienter med ønske om graviditet, gravide og ammende.

 

Udredning

Udredningsprogrammet indeholder som minimum følgende elementer:

 

  • • Oplysninger fra henvisningen

  • • Psykiatrisk/psykologisk

  • • Somatisk/paraklinisk

  • • Socialt

  • • Psykologisk undersøgelse ved særlige behov

 

Oplysninger fra henvisningen

Oplysningerne fra henvisningen indgår i udredningen.

 

Psykiatrisk/psykologisk

Grundig psykiatrisk, psykologisk og somatisk anamnese.

Klinisk psykiatrisk undersøgelse i henhold til ICD-10, se F30 - F31ICD-10 version 2007, , herunder identifikation af andre psykiske lidelser (fx misbrug, psykose, angstlidelser og tilpasningsreaktioner).

 

Somatisk/paraklinisk

Undersøgelser, der allerede er foretaget af praktiserende læge, er det ikke nødvendigt at gentage.

Relevante undersøgelser gennemføres i henhold til nedenstående skema:

 

Undersøgelse

  • • Vejning og højdemåling (BMI) samt evt. livvidde

  • • Måling af blodtryk og relevant blodprøvetagning.

  • • Ambulante patienter: Øvrig relevant somatisk undersøgelse tilrettelægges i samarbejde med praktiserende læge ud fra shared care principperne.

  • • Indlagte patienter: Der gennemføres vanlig somatisk undersøgelse.

 

Organisk årsag må altid overvejes og udelukkes som udløsende årsag for depression og mani. Thyreoideasygdom bør udelukkes ved måling af TSH.
Beta-blokkere, alfa-blokkere, prednisonpræparater, andre steroider, cytostatika, antabus, benzodiazepiner m.v. kan udløse eller vedligeholde affektiv sygdom.

 

Socialt

Især patienter (indlagt) med mani kan have brug for særlige indsatser i forbindelse med problematiske økonomiske dispositioner og hæmningsløs adfærd.

 

Diagnostik

Diagnosen stilles på baggrund af en bedømmelse af psykopatologien og udelukkelse af organisk ætiologi.

Til diagnosticering anvendes ICD-10’s kriterier for bipolar affektiv sindslidelse og manisk enkeltepisode, se F30 - F31ICD-10 version 2007 online, .

 

Behandling

Behandling iværksættes så hurtigt som muligt efter lidelsens debut. Behandlingens mål er fuld remission, dvs. ingen affektive symptomer og tilbagevenden til normalt funktionsniveau. Behandlingen er oftest livslang.

I behandlingsforløbet søges etableret et nært samarbejde med patienten og dennes pårørende.

 

Patienten tilbydes så vidt muligt et informeret valg mellem forventet virksomme metoder. De virksomme metoder er:

 

  • • Farmakologisk

  • • Miljøterapi

  • • Psykoterapi

  • • Psykoedukation

  • • Ergo-/fysioterapi

  • • Sociale foranstaltninger

 

Farmakologisk

Særlige målgrupper som fx ældre, gravide og ammende er ikke omfattet af retningslinjens principper for psykofarmakologisk behandling.

Det er afgørende vigtigt ved behandlingen af den enkelte affektive episode at anskue episoden som del af den affektive sygdom med deraf følgende risiko for tilbagefald. Overvejelser omkring påbegyndelse / justering / ændring af forebyggende behandling skal derfor altid inddrages.
 

Depressiv episode hos patienter med tidligere maniske episoder (bipolar sygdom) bør ikke behandles med antidepressiva (heller ikke SSRI) uden samtidig behandling med stemningsstabiliserende medicin.
 

Patienten skal have grundig information om sygdommens natur, mulige forløb og behandling.

Residualsymptomer
Tilstedeværelsen af depressive eller maniske restsymptomer (f.eks. søvnbesvær) øger risikoen for tilbagefald. Derfor skal behandlingen søges optimeret ved dosisøgning og / eller tillægsbehandling.

Seponering
De fleste patienter vil have behov for livslang stemningsstabiliserende medicin.
Generelt bør psykofarmaka aftrappes gradvist for at mindske risiko for affektivt tilbagefald.

Behandling af den maniske episode:
 

  1. 1. Den ubehandlede kompliante patient:

 

  • • Lithiumbehandling i antimaniske doser. Serum-kreatinin og elektrolytter kontrolleres. Ved normale værdier startes behandling svarende til serum-lithium: 0.8 - 1.2 mmol/l. Serum-lithium kontrolleres efter 1 uge. Høj lithiumdosering fortsættes i 1-3 uger afhængig af effekt og evt. bivirkninger og aftrappes sv. t. serum-lithium 0.6 - 0.8 mmol/l. Ved uro og søvnforstyrrelser suppleres med benzodiazepin. Til behandling af mani er lithium, valproat eller atypiske antipsykotika ligestillede.
    Er der anamnestisk erfaring for at lithium ikke tåles eller ikke har tilstrækkelig forebyggende effekt anvendes enten et nyere antipsykotikum eller antiepileptiske præperater.

 

  1. 2. Den ubehandlede ikke kompliante patient:

 

  • • Såfremt patienten ikke vil acceptere blodprøvetagning i forbindelse med lithium opstart eller er svært motorisk urolig og psykotisk anvendes Olanzapin (Zyprexa® Velotab) med startdosis på 15 mg/døgn og stigende afhængig af effekt til 30 (- 40 mg)/døgn eller Quetiapin (Seroquel®) med startende med 100 mg dagligt stigende med 100 mg dagligt til 400 mg dagligt fordelt på 2 doser. Herefter titreres dosis afhængig af effekt med maksimalt 200 mg per døgn til i alt maximalt 800 mg i døgnet.

    Såfremt patienten ikke accepterer peroral medikamentiel behandling anvendes Olanzapin (Zyprexa®) intramuskulært i refrakte doser af 5 - 10 mg med mindst 2 timers interval og max 40 mg i.m /døgn. eller Ziprasidon (Zeldox ® intramuskulært i refrakte doser af 10 mg med mindst 2 timers interval og max 40 i.m. /døgn i 3 døgn. Behandlingen suppleres med benzodiazepin.

    Kun efter aftale med overlæge, kan det i sjældnere tilfælde være nødvendigt at anvende zuclopentixol (Cisordinol®) intramuskulært i refrakte doser af 5 - 10 mg max. 30 - 40 mg/døgn eller haloperidol (Serenase®) i refrakte doser af 5 - 10 mg, max 20-30 mg/døgn. Behandlingen suppleres med benzodiazepin. Der skal føres væskeskema.

    Når tilstanden tillader det, indledes behandling med stemningsstabiliserende medicin, og antipsykotisk medicin og benzodiazepin kan evt. gradvis aftrappes inden udskrivelse. Såfremt der opnås effekt af Olanzapin (Zyprexa®) eller Quetiapin (Seroquel®) på akut mani kan der være indikation for at fortsætte med Olanzapin 5-40 mg dgl. eller Quetiapin 200-400 mg dgl. som vedligeholdelsesbehandling.

    Kan tilstanden ikke brydes med ovennævnte behandling i løbet af højst en uge er der risiko for fysisk udmatning, dehydrering og udvikling af delirium, hvorfor ECT som blokbehandling må overvejes / iværksættes.

 

  1. 3. Den behandlede patient:

  • • Patienter, som trods stemningsstabiliserende behandling, udvikler gennembrudsmani. Manien er ofte relativ mild. Dosis af primære stemningsstabiliserende medicin øges og suppleres med benzodiazepin og evt. en mindre dosis antipsykotisk medicin (Olanzapin (Zyprexa® eller Quetiapin (Seroquel®).

    Er recidivet svært, må det konstateres at det primære profylaktikum er utilstrækkeligt, hvorfor der suppleres med et andet profylaktikum (antipsykotisk medicin (Olanzapin (Zyprexa® eller Quetiapin (Seroquel®) eller antiepileptikum (valproat (Deprakine Retard®)) og begge fortsættes fremover.


Den behandlingsrefraktære mani
Ved inadækvat respons på kombinationsbehandling af antipsykotisk medicin, benzodiazepiner og evt. flere stemningsstabiliserende medikamina må clozapin (Leponex®) og ECT overvejes.

Behandling af blandingstilstande
Ved blandingstilstande er især nyere antipsykotisk medicin (Olanzapin (Zyprexa® eller Quetiapin (Seroquel®) eller valproat (Deprakine Retard®) velegnet.

Behandling af bipolar depression
Antidepressiv behandling til bipolare patienter må kun gives under samtidig dække af stemningsstabiliserende medicin.
Ved let til moderat depression øges lithiumdosis midlertidigt sv.t. serum-lithium: 1.0-1.2 mmol/l. Først herefter iværksættes supplerende antidepressiv behandling. SSRI præparat anbefales, idet risiko for udløsning af mani eller blandingstilstand må anses for mindre end ved TCA / SNRI / NaSSA. Den antidepressive behandling seponeres i de fleste tilfælde, når de depressive symptomer er svundet (typisk efter nogle få måneder). I særlige tilfælde kan patienter med bipolar lidelse fortsætte i langvarigt forebyggende antidepressiv behandling. Alternativt suppleres lithium med Quetiapin (Seroquel®) eller lithiumdosis øges midlertidigt samtidigt med supplerende TCA / SNRI.
Ved sværere depression anbefales ECT, som gennemføres i henhold til
Psykiatriens retningslinjer for ECT.


Vedligeholdelsesbehandling ved bipolar sygdom
Patienten skal i neutral fase grundigt informeres om forløb, prognose, risikofaktorer og behandling af den bipolare sygdom.

Profylaktisk behandling anbefales til alle patienter med bipolar affektiv lidelse og til patienter med maniske enkeltepisoder.

Lithium er fortsat første valg. Der skal sikres en vis grad af komplians fra patientens side, idet pludselig ophør af lithium formentlig øger risikoen for recidiv. Patienten skal instrueres i risikoen ved pludselig ophør.

Hvis den bipolare lidelse domineres af manier kan der, såfremt der har været effekt af Olanzapin (Zyprexa®) eller Quetiapin (Seroquel®) mod akut mani, være indikation for at fortsætte med Olanzapin 5-40 mg dgl. eller Quetiapin (Seroquel®) 200-400 mg dagligt som vedligeholdelsesbehandling.
Alternativt kan lithium suppleres med valproat (Deprakine Retard®), som særlig synes at forebygge maniske episoder.

Hvis den bipolare lidelse trods lithium domineres af depressive episoder, kan der være indikation for at supplere med Lamotrigen, idet Lamotrigen synes at forebygge depressive episoder, men ikke maniske episoder.

 

 

Miljøterapi under indlæggelse

Der anvendes en lang række kognitive og adfærdsterapeutiske samt specifikke sygeplejefaglige metoder i den ambulante miljøterapeutiske behandling. Maniske patienter har behov for skærmning, grænsesætning, ro og stimulationsbegrænsning. Bør have enestue.

Depressive patienter har brug for ro og evt. skærmning. Kan have brug for hjælp til almindelig personlig pleje.

 

Psykoterapi

Under indlæggelse og i ambulant regi - i neutral fase - tilbydes psykoedukation eller alternativt kognitiv adfærdsterapi. Når patienten er i neutral fase, tilbydes kognitiv – adfærdsorienteret terapi og interpersonel terapi. Psykodynamisk terapi – herunder mentaliseringsbaseret terapi – kan tilbydes patienter med bipolar affektiv lidelse og komorbid personlighedsforstyrrelse.

 

Psykoedukation

Patienten modtager løbende individuel rådgivning om sygdom og behandling. Der tilbydes manualiseret psykoedukation til patienter med bipolar affektiv sindslidelse og deres pårørende.

 

Ergo-/fysioterapi

Efter behov.

 

Sociale foranstaltninger

Efter behov.

 

Referencer

F30 - F31ICD-10 version 2007 online,

www.medicin.dk

www.laegemiddelstyrelsen.dk

Bipolar lidelse (H:S Rigshospitalet, sommeren 2010)