Fysioterapi til alment svækkede, sengeliggende medicinske patienter
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til alment svækkede sengeliggende medicinske patienter med henblik på at
• sikre at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre at fysioterapeuter i Fysio– og Ergoterapiafdelingen, med særlig fokus på Medicinsk Onkologisk Team, har eller kan opnå kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af alment svækkede medicinske patienter
2. Definition af begreber
Alment svækkede patienter: Alment svækkede patienter betyder, i denne instruks, patienter, der er svækkede på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Sygdomsbilledet er ofte komplekst og karakteriseret ved flere samtidige lidelser. Svækkelsen, samt udvikling af denne, er en følge af de helbredsmæssige årsager til indlæggelsen og/eller den nødvendige behandling, patienten har modtaget eller modtager.
Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.
Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (1).
Mobilitet: at bevæge sig ved at ændre kroppens position eller placering, ved at flytte sig fra et sted til et andet, ved at transportere, flytte eller manipulere objekter, ved at gå, løbe eller klatre og ved at bruge forskellige former for transportmidler (2).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod alment svækkede patienter indlagt på medicinske afdelinger på Aalborg Universitetshospital.
Patienterne er kendetegnede ved svækkelse i en sådan grad, at de er sengeliggende og har behov for hjælp til forflytninger samt har brug for støtte til at opretholde balancen i siddende stilling.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Fysioterapeuter i teamet prioriterer patientens henvisning sammen med øvrige henvisninger ud fra en samlet vurdering af sygdommens alvor, den tidsmæssige nødvendighed og den sundhedsmæssige gevinst ved fysioterapi.
Fysioterapeuten undersøger og vurderer patienten i forhold til funktionsniveau, balance, muskelfunktion og ledbevægelighed.
Med baggrund heri iværksættes den fysioterapeutiske behandling med fokus på træning af muskelstyrke, funktions- og balancetræning samt, hvis relevant, vedligeholdelse eller forøgelse af ledbevægelighed.
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om patientens
• diagnose(r)
• tidligere og nuværende funktionsevne
• patientens behov for hjælp forud for og under indlæggelsen
• patientens brug af hjælpemidler forud for indlæggelsen
3.3.2 Specielle forholdsregler
Ved akutte infektioner vurderer og tilpasser fysioterapeuten træningsmængde og træningstype i forhold til infektionstypen og patientens tilstand (3).
Ved hæmatologisk sygdom skal fysioterapeuten være opmærksom på, at massage, hård træning og termoterapi er kontraindiceret ved blodpladetal under 50 på grund af blødningsrisiko.
Ved hjerte- og/eller kredsløbssygdom vurderer og tilpasser fysioterapeuten træningsintensiteten, om nødvendigt i samarbejde med lægen.
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på at klarlægge patientens tidligere og nuværende funktionsevne, patientens behov for fysioterapi under og efter indlæggelsen samt målet for den fysioterapeutiske behandling.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger
I anamnesen klarlægges
• patientens aktuelle befindende, herunder smerter, eksempelvis led- og/eller muskelsmerter efter sengeleje
• patientens oplevelse af sygdomsforløbet
• patientens tidligere og nuværende funktionsevne
• patientens sociale situation, herunder boligforhold - særligt med fokus på plads- og adgangsforhold
• patientens mål for forbedring af fysisk funktionsevne.
Inspektion
Stillings- og funktionsundersøgelse
• holdningsanalyse i liggende
• undersøgelse af patientens mobilitet ved anvendelse af De Morton Mobility Index (Demmi)
• patientens evne til at forflytte sig i sengen
• patientens stabilitet og balance i siddende stilling herunder patientens behov for støtte
• forflytning fra seng til stol/kørestol herunder patientens behov for personstøtte og hjælpemidler i forbindelse med forflytninger
Muskelfunktionsundersøgelse
• funktionstest, eksempelvis løfte hovedet fra underlaget, løfte bækkenet
• screening af muskelstyrke i muskelsynergier over de store led i UE og hvis relevant OE
Ledbevægelighedsundersøgelse
Aktiv/passiv bevægelighed i de store led i UE samt OE, hvis relevant.
I forbindelse med undersøgelserne vurderes patientens kommunikationsevne og ressourcer til at samarbejde.
3.4.3 Konklusion
Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på
• patientens aktuelle mobilitetsbegrænsninger samt graden af funktionstab i forhold til tidligere
• patientens muskelfunktion, specielt svarende til UE, samt ledbevægelighed hvis relevant
• om patienten har behov for hjælpemidler, eksempelvis forflytningshjælpemidler, under og efter indlæggelsen
• patientens ressourcer i forhold til at deltage i fysioterapi
• patientens genoptræningsbehov og –potentiale.
På baggrund af ovenstående vurderer fysioterapeuten patientens behov for fysioterapi under og efter indlæggelsen, og i samarbejde med patienten lægges en plan for det videre forløb.
Som hovedregel gør følgende sig gældende:
Der er evidens (L1) for, at multidiciplinære interventioner, der inkluderer fysisk træning, kan reducere indlæggelsestiden for akut indlagte ældre medicinske patienter med en dag og for geriatriske patienter samt øge andelen af patienter, der udskrives til eget hjem (4,5).
Der er evidens (L1) for, at behandling i form af fysisk træning har en positiv effekt på mobilitet og fysisk funktion hos hjemmeboende ældre med mobilitetsbegrænsninger, nedsat fysisk funktion og/eller multi-morbiditet (6).
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at
• forebygge de fysiologiske virkninger af sengeleje (7,8)
• stimulere patienten fysisk med henblik på at bevare og øge den fysiske kapacitet (7,8)
• patienten på sigt genvinder habituel muskelfunktion og ledbevægelighed
• patienten bliver i stand til at forflytte sig i seng, komme fra liggende til siddende og omvendt med hjælp samt sidde stabilt og hensigtsmæssigt i en kørestol eller lænestol
• motivere patienten til fysisk aktivitet eksempelvis skifte stilling, være aktiv i forflytninger
3.5.2 Indhold
Træning til patienter med stort funktionstab tilpasses individuelt med baggrund i en kombination af nedenstående:
• Facilitering
• Træning af ledbevægelighed
• Træning af muskelstyrke
• Funktionstræning
• Træning af stabilitet og balance i siddende
Afhængig af patientens tilstand kan træningen sammensættes med styrketræning 2-3 gange ugentligt og funktions- og balancetræning 2-3 gange ugentligt.
Et nyt RCT (L2), der undersøgte effekten af et individuelt tilpasset træningsprogram med styrke-, balance- og gangtræning til ældre akut-indlagte skrøbelige medicinske patienter, viste at interventionsgruppen signifikant forbedrede deres fysiske funktionsevne ved udskrivelse og deres livskvalitet ved follow up (9).
Facilitering
Fysioterapeuten anvender faciliteringsteknikker som led i nedenstående behandlingsmetoder for at fremme muskelaktivitet hos den meget svækkede, sengeliggende patient, som har svært ved selv at aktivere sin muskulatur.
Fysioterapeuter benytter faciliterende teknikker som brug af stemme, tryk, klap og approximationer i forbindelse med eksempelvis styrketræning, træning af ledbevægelighed, træning af stabilitet og balance.
Facilitering bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Træning af ledbevægelighed
Træningen skal vedligeholde og/eller øge ledbevægeligheden med henblik på at forebygge kontrakturer i forbindelse med længere tids sengeleje.
Fysioterapeuten bevæger efter behov relevante led igennem progredierende fra passivt til ledet aktivt indtil patienten selv er i stand til aktivt at gennemføre bevægelserne. Bevægelserne gentages 5-10 gange. I tilfælde af begyndende kontrakturer udfører fysioterapeuten udspænding af relevante strukturer.
Træning af ledbevægelighed bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Træning af muskelstyrke
Styrketræning øger patientens muskelstyrke og -udholdenhed som forudsætning for at højne patientens fysiske funktionsevne og balance.
Patientens muskelstyrke trænes såvel specifikt målrettet svage muskelgrupper som funktionelt.
Hos den utrænede, svækkede, medicinske patient påbegyndes specifik styrketræning oftest med lav intensitet de første 1-2 uger for at opnå flest neurale adaptationer og undgå skader og bivirkninger (10), dvs. at belastningen beregnes, således at patienten er i stand til at gennemføre 12-15 RM i 1-3 sæt, afhængig af patientens formåen. RM beregnes ved at lade patienten gentage den ønskede bevægelse til muskeludtrætning. Når patienten kan gennemføre 3 sæt af 12-15 RM, progredierer fysioterapeuten træningen ved at øge belastningen gradvist, indtil patienten kun kan gennemføre 6-8 RM i 1-3 sæt med henblik på at øge patientens muskelstyrke og muskelmasse (10,11).
Funktionelt trænes muskelstyrken ved, at patienten udfører funktioner som eksempelvis vending i sengen eller bækkenløft repetitivt flere gange efter hinanden i 1-3 sæt (11). Fysioterapeuten sikrer kontinuerligt, at træningsniveauet overstiger patientens aktuelle aktivitetsniveau. For at øge effekten af styrketræningen på patientens fysiske funktionsevne sørger fysioterapeuten for at synliggøre sammenhængen mellem styrke og daglige funktioner (10).
Som belastning i forbindelse med styrketræning benyttes patientens egen kropsvægt, manuel modstand og/eller redskaber som vægte og elastikker. Hos meget svækkede patienter kan fysioterapeuten i forbindelse med styrketræningen endvidere bruge midler til at nedsætte friktionen i form af glidestykke, arbejde med ledede aktive øvelser og/eller elimere tyngden.
Styrketræningen gennemføres 2-3 gange ugentligt. (10,11). Hvis patienten har ressourcer til det, vejleder og motiverer fysioterapeuten patienten til selvtræning.
Der er evidens (L1) for at progressiv styrketræning har en lille men signifikant positiv effekt på nedsat fysisk funktionsevne hos ældre med en vid række af helbredsproblemer og funktionsbegrænsninger (10).
Der er stærk evidens (L1) for at høj-intensiv styrketræning er mere effektiv end styrketræning med moderat og lav intensitet til at øge den maksimale muskelstyrke hos raske, inaktive ældre mellem 65 og 81 år (11). Der er moderat evidens (L1) for at progressiv styrketræning forbedrer funktionelle outcomes hos samme gruppe, uafhængig af træningsintensiteten (11). Et mindre dansk RCT fra 2014 med progressiv styrketræning til ældre indlagte patienter indikerede samme tendens, men effekten var ikke statistisk signifikant (12).
Funktionstræning
Formålet med funktionstræning er, at patienten opnår størst mulig selvstændighed i dagligdags funktioner i den aktuelle situation, eksempelvis med hjælp at forflytte sig i seng, ind/ud af seng samt sidde på sengekant.
Fysioterapeuten forklarer patienten om de fysiologiske virkninger af sengeleje, Med udgangspunkt i patientens ressourcer træner fysioterapeuten patienten i at forflytte sig i sengen samt komme fra liggende til siddende på sengekant. I funktionstræningen har fysioterapeuten fokus på at stimulere patienten til at deltage så aktivt som muligt og samtidig give akkurat den fornødne hjælp, enten fra behandlere og/eller forflytningshjælpemidler, som eksempelvis spilerdug og lift. Fysioterapeuten opfordrer og motiverer kontinuerligt patienten til at være så aktiv som muligt og bruge de funktionsforbedringer, som opnås i træningen, i hverdagen på afdelingen.
En metaanalyse, der undersøgte effekten af fysisk træning på fysisk funktion, ADL og livskvalitet hos skrøbelige ældre, herunder hospitalsindlagte, fandt, at de fleste studier, der var associeret med signifikant positiv effekt af fysisk træning og forbedringer i ADL, involverede træning, gerne repetitiv, af daglige aktiviteter i form af enten opgaveorienteret eller funktionel praksis (13).
Træning af stabilitet og balance i siddende
Træning af siddende balance har til hensigt, at patienten opnår en stabil og hensigtsmæssig siddestilling.
Den siddende balance trænes som en del af og i sammenhæng med funktionstræningen. Når patientens siddende balance trænes, samarbejder fysioterapeuten med 1-2 personer. Fysioterapeuten korrigerer patientens udgangsstilling samt faciliterer og guider patienten til at kontrollere og bevæge sig i stillingen. Det er ofte nødvendigt at anvende hjælpemidler som ropoxbord og packs.
Træning af stabilitet og balance bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten vejleder, eventuelt i samarbejde med ergoterapeuten, plejepersonalet i hvordan lejring og forflytning foregår mest hensigtsmæssigt for patienten, og hvordan vedkommende inddrages aktivt i relevante funktioner.
Fysioterapeuten formidler løbende patientens aktuelle funktionsniveau og eventuelle forbedringer til plejepersonalet med henblik på, at personalet kan motivere patienten til at bruge de opnåede funktioner i hverdagen på afdelingen.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Fysioterapeuten samarbejder med patient, pårørende, ergoterapeut, plejepersonale og det kommunale sundheds-personale om afklaring af patientens behov for videre genoptræning og hjælpemidler.
Hvis patienten har behov for videre genoptræning under indlæggelse, er der mulighed for overflytning til andet sygehus med rehabiliteringsafdeling. Der er forskellige kriterier for henvisning. For yderligere vedrørende dette henvises til PRI eller rehabiliteringsafdelingernes hjemmeside.
Hvis patienten har behov for videre genoptræning efter udskrivelse fra sygehuset, er der mulighed for
• udskrivelse til kommunal genoptræningsplads med genoptræningsplan til almen genoptræning. Visitering foregår via kommunal visitator
• udskrivelse til aflastningsplads med genoptræningsplan til almen genoptræning. Visitering foregår via kommunal visitator
• udskrivelse til hjemmet med genoptræningsplan.
Genoptræningsplaner udarbejdes i samarbejde med ergoterapeut, hvis der er behov for begge dele efter udskrivelse.
4. Referencer
1. Beyer N, Lund H, Klinge K (red.). Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.
2. WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva; 2001.
3. Sundhedsstyrelsen. Fysisk Aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Kbh.: SST; 2011.
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2011/~/media/6B3A4AE698BC42139572C76C5854BA76.ashx
4. de Morton N, Keating JL, Jeffs K. Exercise for acutely hospitalised older medical patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD005955. DOI: 10.1002/14651858.CD005955.pub2. Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2009.
5. Kosse NM, Dutmer AL, Dasenbrock L, Bauer JM, Lamoth CJ. Effectiveness and feasibility of early physical rehabilitation programs for geriatric hospitalized patients: a systematic review. BMC Geriatr. 2013; 13:107. doi: 10.1186/1471-2318-13-107.
6. de Vries NM, van Ravensberg CD, Hobbelen JSM, Olde Rikkert MGM, Staal JB, Nijhuis-van der Sandenade MWG. Effects of physical exercise therapy on mobility, physical functioning, physical activity and quality of life in community-dwelling older adults with impaired mobility, physical disability and/or multi-morbidity: A meta-analysis. Ageing Research Reviews. 2012; 11:136–149
7. Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Wæhrens E (red.). Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
8. Hegerová P, Dědková Z, Sobotka L. Early nutritional support and physiotherapy improved long-term self-sufficiency in acutely ill older patients. Nutrition. 2015;31(1):166-70. doi: 10.1016/j.nut.2014.07.010. Epub 2014 Aug 16.
9. McCullagh R, O’Connell E, O’Meara S et al. Augmented exercise in hospital improves physical performance and reduces negative post hospitalization events: a randomized controlled trial. BMC Geriatrics (2020) 20:46
10. Liu C, Latham N. Can progressive resistance strength training reduce physical disability in older adults? A meta-analysis study, Disability and Rehabilitation. 2011; 33(2): 87-97, DOI: 10.3109/09638288.2010.487145
11. Steib S, Schoene D, Pfeifer K. (2010). Dose-response relationship of resistance training in older adults: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(5):902-14. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181c34465.
12. Tiebak S, Andersen CW, Pedersen S, Rudolf KS. Does progressive resistance strength training as additional training have any measured effect on functional outcomes in older hospitalized patients? A single-blinded randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2014; Vol. 28(4):319–328.
13. Chou CH, Hwang CL, Wu YT. Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93(2):237-44. doi: 10.1016/j.apmr.2011.08.042.
