Glenohumeral instabilitet - Ambulant fysioterapi til patienter opereret for skulderinstabilitet, Hjørring
Beskrivelse
Patientgruppe
Skulderlidelser er almindeligt hos mange mennesker uanset køn eller alder.
Traumer giver typisk forskellige skader afhængigt af traumemekanisme og personens alder. Ved fald på bagudstrakt arm, hvor der tages fra med hånden, er der hos ældre risiko for proksimal humerus fraktur, fordi de har svagere knogler. Derimod for yngre personer snarere skade på labrum glenoidalis.
De multidirektionelle instabiliteter skyldes medfødt hypermobilitet eller en erhvervet strækning af ligamenterne ved for eksempel mange kast, hvor armen hurtigt og med stor kraft udadroteres og abduceres.
Glenohumeral instabilitet ses ofte hos personer under 40 år, der er almindeligt aktiv til sportsaktiv i sin hverdag.
Overordnet fremgangsmåde
Henvisning
Alle opererede patienter indkaldes til lægekontrol i OKA 6 uger postoperativt, hvor der udfærdiges en specialiseret genoptræningsplan.
De ikke opererede patienter henvises til genoptræning, enten almen eller specialiseret genoptræning.
Indkaldelse
Henvisende instans sender genoptræningsplan (GOP) på den aktuelle patient til patienten, dennes hjemkommune, praktiserende læge og genoptræningssted. GOP modtages i Fysio- og Ergoterapien, Regionshospital Nordjylland, Hjørring. Patienterne bookes og indkaldes.
Det tilstræbes, at den fysioterapeutiske intervention startes umiddelbart efter modtagelse af henvisning, men der tages forbehold for ventetid.
Regime efter operation af traumatisk instabilitet (bankart)
Patienten forsynes med en bandage, som skal anvendes de første 3 uger. Om dagen i form af en slynge, men om natten som fikseret mitella. Efter 3 uger kan slyngen fjernes, men patienten må ikke udadrotere eller elevere mere end 90 grader. Efter seks uger må udadrotationen påbegyndes. Efter otte uger startes på styrke- og stabilitetstræning. Sport tillades efter fire måneder, kontaktsport dog først efter seks måneder.
Træningen i Fysio- og Ergoterapien starter 6 uger postoperativt. Patienten må nu bevæge armen frit og der startes genoptræning af bevægelighed. Efter 8 uger må styrke og stabilitetstræning begyndes i den opererede skulder.
Sport tillades efter 4 måneder, kontaktsport efter 6 måneder.
Se ”Træningsprogram stabilisering af skulderleddet”. Bilag 1.
Regime efter operation af multidirektionel instabilitet
De første 3 uger bæres collar´n cuff bandage både dag og nat. Efter 3 uger kun om natten og der tillades nu passive øvelser. Udadrotation, løft og skub skal undgås. Efter 6 uger tillades indadrotation og elevationstræning. Efter 12 uger påbegyndes styrketræning, inklusive udadrotationstræning og cullar´n cuff seponeres. Efter 24 uger tillades ikke-skulderbelastende sport, forudsat der er negativ apprehensiontest. Tidligst efter 1 år genoptages kontaktsport.
Før patientkontakt
Inden indkaldelse indhentes tilgængelige journaloplysninger med henblik på information om
• Patientens sociale forhold.
• Patientens funktionsniveau før operationen.
• Diagnose og operationsbeskrivelse – plan og restriktioner.
• Bidiagnoser.
Fysioterapeutisk undersøgelse
Som udgangspunkt startes med en indledende fysioterapeutisk skulderundersøgelse med det formål at finde niveau og mål for træningen. Skulderundersøgelsen følger ”Den fysioterapeutiske undersøgelsesmodel” (3) og har især fokus på:
• Patientens ressourcer og begrænsninger.
• Patientens forventninger og mål i forhold til genoptræningen.
• Smerte.
• Passiv/aktiv bevægelighed i glenohumeral led og toracoskapulære forbindelse.
• Scapulo-humerale rytme.
• Muskelstyrke test på skulderens muskulatur (lokale og globale muskler).
• Stabilitet omkring glenohumeral led og scapula.
Konklusion
Patientens helbredstilstand afdækkes på baggrund af undersøgelsen. Der fastsættes fokus, niveau og mål og lægges plan for den fysioterapeutiske intervention i samråd med patienten.
Fysioterapeutisk intervention
Formål
At patienten:
• Opfylder kriterier for at overgå fra specialiseret til almen genoptræning, og/eller
• Opnår de fælles fastlagte mål, som er udarbejdet på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse.
Individuel ambulant genoptræning igangsættes, med fokus på de relevante fund fra undersøgelsen. Behandlingen i den første fase vil være dikteret af de restriktioner, der er sat efter ortopædkirurgisk vurdering eller operation. I denne fase kan der med fordel også arbejdes med scapulas stabilitet, da glenohumeral instabilitet og thorakoscapulær instabilitet i praksis er uadskillelige.
Når patienten må bevæge over 90º (efter de 6 uger) fortsættes med scapulastabiliserende øvelser, men nu arbejdes også mere med bevægeligheden over glenohumeralleddet. Der skal i behandlingen også være fokus på centrering af caput humeri i cavitas glenoidalis ved træning af rotatorcuff’en inden den egentlige styrketræning af skulderens øvrige muskulatur trænes. Endvidere har denne gruppe patienter ofte en del smerter og har derfor behov for undervisning i smertehåndtering.
Når patienten opfylder kriterierne for almen genoptræning fortsætter genoptræningen i kommunalt regi.
Kriterier for overgang fra specialiseret til almen genoptræning
• Patienten er i gang med nedtrapning af smertestillende medicin.
• Patienten er smertefri i ADL-funktioner under 90º elevation.
• Patienten skal være smertefri i bevægelsen ”hånd til nakke”.
• Ledet aktiv elevation til 120º.
• Patienten skal være lægeligt afsluttet.
Behandlingsmetoder
Til patienter med bevægelighedsproblemer
• Ledmobilisering
• Manuel udspænding af muskel- og senevæv.
• Myofascial release.
• Bevægelighedstræning i form af passive, ledet aktive og aktive øvelser.
Til patienter med styrkeproblemer
Udholdenheds- og styrketræning.
Udholdenhed defineres som organismens evne til at arbejde med relativ høj intensitet i længere tid. Der arbejdes med mange gentagelser med lav til moderat vægt, dvs. fra 60 - 80 % af repetitions maksimum, svarende til mellem 10 - 30 gentagelser.
I praksis vurderer fysioterapeuten de 60 – 80 %, idet patienten ikke på dette tidspunkt må udføre max. styrketest.
Styrketræning defineres som træning, der primært gør musklerne stærkere eller evt. vedligeholder den styrke, man allerede har. Musklerne udsættes for en større belastning, end de er vant til og reagerer ved at blive stærkere.
Den nødvendige belastning opnås gennem 3 faktorer:
Hvis ingen af disse 3 faktorer er til stede kan aktiviteten ikke kategoriseres som styrketræning.
Der arbejdes med få gentagelser og relativ høj belastning, dvs. fra 80 - 90 % af repetitions maksimum, svarende til 4 - 10 gentagelser.
Til patienter med stabilitetsproblemer
Her menes både stabilitet i glenohumeral-led og i den thoracoskapulære forbindelse. Der arbejdes med udholdenhedstræning i form af dynamiske og isometriske øvelser. Specielt koncentreret om rotatorcuff’en og muskulaturen omkring scapula.
Til smertepatienter
Der arbejdes med smertehåndtering, smertedæmpning og smertemodellering.
Smertehåndtering
Information, forståelse og uddannelse.
Smertedæmpning og smertemodulering
Termoterapi, el-terapi, manuel terapi i form af NUB (Neurodynamisk Undersøgelse og Behandling), behandling af triggerpunkter, traktion, smertemodellering i form af aktiv træning.
Træningsforløb
Træningshyppigheden tilgodeser patientens individuelle behov, men det vil typisk være 2 gange ugentligt i den første periode. Herefter kan der lægges op til overvejende hjemmetræning med færre konsultationer i terapiafdelingen.
Afslutning
Alle patienter som er henvist fra Regionshospital Nordjylland Hjørring, afsluttes ved en ambulant kontrol hos læge i OKA og henvises til almen genoptræning, hvis der stadig er genoptræningsbehov. Fysioterapeuten vurderer, hvornår denne kontrol skal foregå.
For patienter henvist fra andre sygehuse gælder det, at den behandlende fysioterapeut udarbejder almen genoptræningsplan når ovennævnte kriterier er opfyldt.
Ved behov for vedvarende tværfagligt samarbejde fortsætter patienten med specialiseret genoptræning.
Det tilstræbes, at patienterne når de opstillede mål for behandling/kriterier for overgang fra specialiseret til almen genoptræning inden afslutning.
Et specialiseret behandlingsforløb vil typisk strække sig over 2-3 måneder.
Formål
At beskrive den fysioterapeutiske intervention i forbindelse med ambulant vurdering og træning af patienter opereret for glenohumeral instabilitet med henblik på at:
• Fremme kvaliteten og ensartetheden af den fysioterapeutiske intervention
• Fysioterapeuterne, som er i ortopædkirurgisk gruppe, kender indholdet i, fremgangsmåden og rammerne for den postoperative intervention af ovennævnte patienter.
Definition af begreber
Glenohumeral instabilitet
Instabilitet i glenohumeralleddet, hvilket kan være af traumatisk eller ikke-traumatisk årsag.
Traumatisk skulderinstabilitet
Opstår oftest ved fald på ekstenderet, udadroteret og abduceret arm, men kan også udløses ved træk i armen eller blokering af et skud under eksempelvis håndbold. I de fleste tilfælde går skulderen ud af led, dvs. caput humeri glider frem foran cavitas glenoidalis og løsheden vil ofte kun være anterior.
Herved opstår 3 typiske skader:
• Bankart-læsion, der er en afrivning af den forreste del af labrum med det midterste og det inferiore glenohumerale ligamenter fra cavitas glenoidalis.
• Hill-Sachs’ læsion, der er en kompressionsfraktur på bagsiden af caput humeri. kompressionsfrakturen opstår efter caput humeri er gledet frem foran cavitas glenoidalis. På sin vej tilbage rammer caput humeri forkanten af cavitas glenoidalis som et øksehug.
• Hvis skulderen lukserer, er det ikke sjældent, at tuberculum majus endvidere bliver sprængt af. I 90% af tilfældene kan fraktur af tuberculum majus behandles konservativt, idet frakturen stabiliseres ved reponering af skulderen.
I sjældne tilfælde opstår posterior eller inferior luksation, hvor instabiliteten vil ses svarende til traumets karakter.
Ikke-traumatisk skulderinstabilitet
Skyldes at de glenohumerale ligamenter er for lange, så de ikke strammes tilstrækkeligt op, når armen føres i hurrastilling. Løsheden er generel, dvs. i alle retninger, hvorfor tilstanden kaldes ”multidirektional instabilitet”. I de fleste tilfælde kræver denne form for instabilitet ikke operation, men kan behandles med genoptræning af rotator cuff-muskulaturen for at sikre centrering af caput humeri i cavitas glenoidalis. Hen ved 20-25 %, specielt overheadatleter og personer med monotont skulderbelastende arbejde, har gener på trods af optræning, og hos dem er operation aktuel.
Seneste forskning har vist, at unge under 25 år har stort luksationsrecidiv, uanset årsag til instabilitet, hvorfor operation ofte tilbydes denne gruppe allerede efter førstegangsluksation.
Rotator cuff
Stabiliserende muskelgruppe omkring glenohumeralleddet: M. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis og m. teres minor.
Specialiseret genoptræning
En genoptræningsydelse, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling, og hvor der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsættes mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi.
Fysioterapeutisk skulderundersøgelse: Undersøgelse der foretages for at afdække patientens aktuelle funktionsniveau og behov for intervention. Tager udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse”
OKA
Ortopædkirurgisk ambulatorium.
Regime
Procedurebeskrivelse der indeholder retningslinjer og restriktioner i forbindelse med træningen.
Referencer
1. Krogsgaard M R, Rheinlænder P, Larsen A E, Ortopædkirurgi 2009
2. Vejledning om genoptræning i regioner og kommuner. Sundhedsstyrelsen 2009.
3. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B, Den fysioterapeutiske undersøgelse, 1994
4. Regime findes i Ortopædkirurgi Nordjylland
5. Skulderteam i Region Nordjylland: Kriterier for afslutning af specialiseret genoptræning
6. Gjerset A, Svendsen T M, Enoksen E et al. Idrættens træningslære 1995
7. Butler D. Explain Pain 2003
