1.Ledelsesansvar1

1.1Afdelingsledelsens ansvar1

1.2Klinikledelsens ansvar2

2.Opfølgning og audit2

2.1Månedlig opfølgning2

2.2Audit2

3.Databaseansvarlige kontaktpersoner på afdelings- og afsnitsniveau3

4.Overblik over databaserne og deres tilknytning til afdelingerne3

4.1Hospitalskontaktpersoner og regionale kontaktpersoner3

5.Referencer4

Aalborg Universitetshospital indberetter data om den kliniske kvalitet til ca. 70 kliniske kvalitetsdatabaser i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Databaserne er af vidt forskellig karakter og er udvalgt på baggrund af eksempelvis stor patientvolumen eller særligt kritiske sygdomsområder. Nogle databaser tæller på AalborgUH ca. 25 patienter årligt, mens andre omfatter op mod 30.000 patienter årligt. Underordnet dette skal rapporterede data i databaserne anvendes fortløbende til udvikling af kvaliteten af Aalborg Universitetshospitals diagnostiske og behandlingsmæssige ydelser.

Der skal arbejdes systematisk med monitering og opfølgning af databaser samt databasekomplethed:

• • Data skal anvendes optimalt på rette organisatoriske niveau

• • Databaserne skal anvendes til kvalitetsforbedringer til gavn for patienterne

• • Databasekompletheden skal monitoreres og datakvaliteten i databaserne skal leve op til kravene fastsat af databaserne

• • Ansvaret for den enkelte database skal placeres entydigt

Der skal følges op på data, der genereres i de kliniske kvalitetsdatabaser, og kvalitetsbrist skal drøftes og behandles på relevante ledelsesmæssige niveauer, så der handles i forhold til at udvikle og forbedre kvaliteten samt undgå yderligere kvalitetsbrist for patienterne.

1. 1. Ledelsesansvar

1. 1. 1.1 Afdelingsledelsens ansvar

Arbejdet med indberetning af data til de kliniske databaser foregår i afdelingerne og afsnittene. Den enkelte leder følger månedligt egne data og skal handle effektivt, hvis der opstår kvalitetsbrist.

Det er afdelingsledelsens ansvar at sikre:

• • Indberetning data af den kvalitet, der er krævet af databasen.

• • Løbende vurdering og opfølgning på data på afdelingens morgenkonferencer, afdelingsmøder og Kvalitetsudvalgsmøder.

• • Løbende opfølgning på de tilbagemeldinger, som afdelingen modtager fra databasen.

• • Tildeling af den nødvendige arbejdstid til kontaktpersonen/-erne, så deres opgave løse.

• • Foreliggende retningslinjer for behandlingen af de patientgrupper, som databasen omhandler.

• • At der tages initiativer til at handle på konstaterede kvalitetsbrist.

• • Opfølgning på aftaler og eventuelle handleplaner og projekter i regi af databasen/erne.

1. 1. 1.2 Klinikledelsens ansvar

Ved regelmæssige møder mellem klinikchef og afdelingsledelse samt databaseansvarlige er klinikchefen ansvarlig for, at de kliniske databaser, som afdelingen indberetter til, drøftes. Det primære formål med drøftelserne er, at klinikledelsen - gennem sparring med afdelingsledelsen og de databaseansvarlige - bliver i stand til at understøtte den fortsatte kvalitetsudvikling af det kliniske arbejde, der monitoreres via databaserne.

Det er klinikchefens ansvar, at der gennemføres audit på baggrund af årsrapporterne for databaserne. Gennem audit, hvor relevante medarbejdere deltager, sikres det, at kvalitetsbrist drøftes og at de nødvendige forbedrende tiltag iværksættes. Der forventes ledelsesdeltagelse fra involverede klinik- og afdelingsledelser ved alle audits.

1. 2. Opfølgning og audit

Det væsentligste arbejde med databaserne foregår i afdelingerne i forbindelse med:

• • Tidstro indberetning af hvert enkelt behandlingsforløb og

• • Opfølgning på indberetningerne.

I forbindelse med det løbende arbejde med databaserne - og eventuelt ved behov for at kunne dykke dybere ned i data - kan det være nødvendigt med bistand fra de administrative enheder i Region Nordjylland. Ledelserne og de databaseansvarlige bedes i disse tilfælde henvende sig til hospitalskontaktpersonen for databasen.

1. 1. 2.1 Månedlig opfølgning

Som præciseret under afsnittet om afdelingsledelsernes ansvar skal kvaliteten af behandlingen drøftes og følges op på, når patientdata er tilgængelige fra databasen. Særligt vigtig er det i denne sammenhæng, at fejl, ikke komplette data og mangler i den kliniske kvalitet skal identificeres løbende og så hurtig som muligt for hver database.

1. 1. 2.2  Audit

Der afholdes audit en gang årligt, når databasens årsrapport er tilgængelig. Auditmødets formål er, at de forskellige afdelingers databaseansvarlige, øvrigt involveret personale fra afdelingerne samt relevante ledelser drøfter databasens årsrapport. Auditmødet afholdes, når hospitalet har modtaget resultaterne i årsopgørelsen og om muligt inden offentliggørelse. Auditmødets form og længde afhænger af den enkelte database; et auditmøde kan eksempelvis være et møde på blot 45 minutter – det vigtigste er, at de involverede ledere og klinikere er tilstede.

Hvis ikke andet er aftalt, er det den regionale kontaktperson eller hospitalskontaktpersonen, der indkalder til audit i samarbejde med de databaseansvarlige og ledelserne i de involverede afdelinger og klinikker. Det er ligeledes den regionale kontaktperson eller hospitalskontaktpersonen, som udarbejder beslutningsreferat fra mødet. Hvis audit giver anledning til indsatser i forhold til databasen, bør det tydeliggøres i beslutningsreferatet eller i eventuelt særskilt notat/handleplan, hvem der har ansvaret for indsatsen og hvilken tidsramme indsatsen er underlagt.

Audit kan afholdes ud fra følgende standarddagsorden:

1. 1. Vurdering af databasekompletheden: Er niveauet højt nok til, at databasen giver valide data og skal der evt. iværksættes tiltag for at øge databasekompletheden?

1. 2. Vurdering af de kliniske kvalitetsdata: Er resultaterne tilfredsstillende i forhold til egne (tidligere aftalte) krav, evt. regionale og nationale krav? Herunder ligeledes vurdering af de nyeste data fra databasen.

2. 3. Hvilke tiltag igangsættes for, at niveauet fremadrettet stiger? Definering og fastlæggelse af nye indsatser.

3. 4. Er der erfaringer fra arbejdet med den kliniske database, der skal løftes til klinik- og/eller hospitals- og regionsniveau?

4. 5. Opsummering af aftaler.

1. 3. Databaseansvarlige kontaktpersoner på afdelings- og afsnitsniveau

Til hver klinisk database, som afdelingen indberetter til, er der tilknyttet en eller flere databaseansvarlige kontaktpersoner. Opgaverne i forbindelse med databaserne er mangeartede og vil i de fleste afdelinger være delt på flere kontaktpersoner eksempelvis både læger og sekretærer.

Databaseansvarlige kontaktpersoners overordnede opgaver er:

• • Løbende at vurdere data i forhold til kvalitetsudvikling og evt. -brist samt formidle disse til afdelingsledelsen med henblik på evt. justering af afdelingens arbejdsgange og af de retningsgivende dokumenter, der gælder for patientgruppen, som databasen omhandler.

• • Modtage og formidle standardrapporter/data på KoncernInfo og årsrapporter med henblik på at sikre fortløbende kvalitetsovervågning og -udvikling i afdelingen sammen med ledelsen.

• • At deltage i audit og møder vedr. databasen.

• • At bistå ved planlægning af indsatser og udarbejdelse af handleplaner i forlængelse af et ønske om kvalitetsudvikling eller konstaterede kvalitetsbrist samt medvirke til, at kvalitetstiltag implementeres.

• • At sikre, at afdelingen indberetter data (herunder kodning og indberetning af SKS-koder til LPR).

• • Efter behov tjekke patientlister/CPR-lister på fildelingsserver, på KoncernInfo eller udsendt fra Koncern IT.

• • Introducere evt. nyt personale til området.

Særligt når afdelingsledelsen peger på nye databaseansvarlige kontaktpersoner: Besked om navn, titel og afdeling til regional kontaktperson (til opdatering af mailliste for databasen). Hvis databasen vises på KonceRN Info, skal der eventuelt tildeles CPR-brugerrettighed på KonceRN Info.

1. 4. Overblik over databaserne og deres tilknytning til afdelingerne

Data for en stor del af databaserne kan tilgås i KonceRN Info under fanen RKKP-overblik.

Der vedligeholdes på hospitalsniveau en liste med overblik over databasernes tilknytning til afdelinger, offentliggørelsestidspunkt samt databasernes overordnede kontaktpersoner på afdelings-, hospitals- og regionsniveau osv. Listen er tilgængelig på PersonaleNet under Kvalitet og Patientsikkerhed – ”Kliniske kvalitetsdatabaser”. Under links til højre: "Exceloversigt databaser (dd.mm.åååå)".

Samme sted på PersonaleNet er det muligt at tilgå ”Ledelsesoverblik – Kliniske kvalitetsdatabaser (årsrapporter)”.

1. 1. 4.1 Hospitalskontaktpersoner og regionale kontaktpersoner

For hver klinisk database er der en hospitalskontaktperson på Aalborg UH udpeget blandt kvalitetsmedarbejderne på klinik- og hospitalsniveau (Funktionsgruppen Kvalitet). Disse ses i ovennævnte "Exceloversigt databaser (dd.mm.åååå)".

Hospitalskontaktpersonernes opgaver er beskrevet i en opgaveliste, som er tilgængelig på PersonaleNet under Kvalitet og Patientsikkerhed – Kliniske databaser. Databaserne, som omfatter begge somatiske hospitaler i Region Nordjylland har både en hospitalsperson samt en regional kontaktperson fra Regionshuset. Hospitalskontaktpersonerne fungerer ligeledes som regionale kontaktpersoner, hvis databasen kun omfatter AalborgUH.

Se yderligere i den regionale retningslinjer: RKKP-databaser. Opgaver for regionale kontaktpersoner og kontaktpersoner på hospitalerne i forbindelse med opfølgning på kliniske kvalitetsdatabaser i Region Nordjylland

1. 5. Referencer

Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kliniske kvalitetsdatabaser (BEK nr. 881 af 26/06/2018)

Bekendtgørelse om indberetning til godkendte kliniske kvalitetsdatabaser og videregivelse af data til Sundhedsdatastyrelsen (BEK nr. 585 af 28/05/2018

Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

AalborgUHs PersonaleNet side om Kliniske Kvalitetsdatabaser

Region Nordjyllands hjemmeside om Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP)