Smertebehandling til ambulante og indlagte patienter i Karkirurgisk Afdeling V

Formål2

At patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan.2

Beskrivelse2

Mål for smertebehandlingen i Karkirurgisk Afdeling V2

Definition af smerte2

Smerteopfattelse2

Smerteanamnese3

Smertescoreredskab3

Vurdering af effekten af smertebehandling4

Postoperativ smertebehandling af elektive centralt opererede patienter4

Sufentanil:4

Bupivacain:5

Bivirkninger ved bupivacain:5

SMERTEBEHANDLING5

Baxterpumpe: 5

Injektomat:5

Målet5

Aftaler:5

Paracetamol:5

Smertebehandling af perifert opererede patienter5

Smertebehandling ved Trombolyse behandling6

Smertebehandling til patienter med neurogene smerter6

Neuralgier og dysæstesier:6

Generelt ved neurogene smerter.6

Smertebehandling til patienter, der venter på amputation7

Behandling:7

Smertebehandling til patienter, der ikke kan tilbydes karkirurgi eller radiologisk intervention7

Karakteristika:7

Behandling:7

Smertebehandling til patienter med blandingssmerter, hvor Tramadol og Morfin ikke har effekt.7

Hvis Tramadol/Contalgin i kombination med antidepresiva er uden effekt kan Oxycodon bruges til:8

Behandling:8

Ækvivalente doser:8

Udtrapning8

Smertebehandling til patienter, der skal have revideret sår.8

Smertebehandling til nyreinsufficiente patienter9

Betjening af nomogrammet:9

Anbefalede smertestillende midler til nyreinsufficiente patienter er derfor:9

Intraktable smerter10

Hjælpestoffer10

ANTIEMETIKA:10

ANTIDOT TIL MORFIN10

HUDKLØE11

HYPNOTIKA11

LAXANTIA11

Huskesætninger11

Præparatoversigt13

Referencer13

Formål

At patienter med smerter vurderes og behandles efter en fastlagt plan.

Udarbejdet i henhold til standard 2.7.5 i Den danske Kvalitetsmodel.

Beskrivelse

Mål for smertebehandlingen i Karkirurgisk Afdeling V

• • At patienten er smertefri i hvile.

• • At patienten får en god nattesøvn.

• • At patienten er smertebehandlet i en sådan grad, at patienten kan mobiliseres og er hostesufficient.

• • At patienten er informeret om principperne for smertebehandlingen:

• • o smertefri i hvile

  • o der kan være smerte ved belastning, mobilisation og hoste

• • At patienten er medansvarlig i forhold til smertebehandlingen. Ex. ved at sige til før smerten topper.

• • At patienten oplever en sufficient smertebehandling.

Definition af smerte

“En ubehagelig sanse- og følelsesmæssig oplevelse forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller beskrevet i vendinger svarende til en sådan beskadigelse”.

IASP (International Association for the Study of Pain).

Smerteopfattelse

Smerte er en personlig oplevelse, og behandlingen tager udgangspunkt i det enkelte menneskes personlige oplevelse af smerte.

Følelsen og oplevelsen af smerte er yderst kompleks og individuel. Smerte omfatter både fysiske, psykiske og sociale komponenter, som i en konstant vekselvirkning farver smerteoplevelsen og påvirker den adfærd, der udvises af personen med smerte.

Man må også gøre sig klart, at man som sygeplejerske/læge og menneske med sin egen adfærd påvirker den smerteramte.

Faktorer, som mindsker smerteoplevelsen/lindringsmekanismer:

Faktorer, som forstærker smerteoplevelsen:

Smerteanamnese

Vejledning til indkredsning af smerteproblematikken:

• • Hvor gør det ondt?

• • Få patienten til at beskrive smerten (jagende, skærende, dunkende m.m)

• • Hvordan opleves smerten?

• • Hvornår har du ondt?

• • Hvad lindrer smerterne og hvad forværrer smerterne?

• • Hvornår og hvor længe har smerterne stået på?

• • Hvad er patientens aktuelle smertebehandling

• • Brug evt. visuel analogskala. Hvor ondt har du på en skala fra 1 til 10

Postoperativ smertebehandling af elektive centralt opererede patienter

I afdeling V anvendes kontinuerlig indgift af en kombination af Sufenta og Bupivacain epiduralt, suppleret med tabl. Paracetamol.

Sufentanil:

Sufentanil er et højeffektivt syntetisk opioid, som administreret epiduralt giver analgesi på linie med morfin. Stoffet er 1000 gange mere potent end morfin. Er meget fedtopløseligt, og har derfor en hurtig indsættende effekt. Det spredes ikke cerebralt på samme måde som morfin, hvorfor risikoen 

for sen respirationsdepression reduceres. Den mindre udbredning i epiduralrummet medfører, at niveauet for kateterplacering har afgørende betydning. Derfor skal epiduralkateteret placeres svarende til de derma-tomer, hvor operationsfeltet er.

Bivirkninger ved sufentanil:

• • Kvalme (5-15%)

• • Kløe (30-55%)

• • Sedation (let/middel)

• • Urinretention (0-5%)

• • Tidlig respirationsdepression (er set, svær ved bolus)

• • Sen respirationsdepression (ikke rapporteret).

Bupivacain:

Lokalt analgeticum, der ved epidural administration medfører både sensorisk, motorisk og sympatisk blokering. Blokeringsgraden er entydigt relateret til samlet dosismængde samt koncentration af det indgivne bupivacain.

Bivirkninger ved bupivacain:

• • Sensorisk blokade (føleforstyrrelser UE).

• • Motorisk blokade (”parese” af U.E.).

• • Sympatisk blokade (↓ BT )

SMERTEBEHANDLING

Den epidurale smertebehandling administreres injektomat, og seponeres 4. postoperative dag om morgenen. Rammeordination (LINK).

Efter seponering gives evt. tbl. Morfin 5 – 10 mg P.N.

Injektomat:

• • Vanlig procedure: Blanding af 20 ml Bupivacain 2,5 mg/ml + 20 ml NaCl og 1 ml Sufenta 50 μg/ml i 50 ml sprøjte foretages af sygeplejerske.

Dosis er individuel: 2-6 ml/time.

Målet

Målet er en individuel smertelindring, der opnås ved en gradvis øgning/reduktion af dosis til et bestemt niveau af smertefrihed (hostesufficiens samt smertefrihed i hvile) eller en for patienten acceptabel grad af bivirkninger.

Læger og sygeplejersker i sengeafdelingen er i samråd med patienten ansvarlige for at justere smertebehandlingen i henhold til ovenstående.

Ved behov for ekstra smertestillende administrerer sygeplejersken en lægeordineret PN-bolus (injektomat).

Samtidig indgift af systemisk morfica bør kun undtagelsesvis ordineres.

Tablet Zopiclon må administreres sammen Sufenta/Bupivacain epiduralt, medmindre andet er anført i den enkelte patients journal.

Paracetamol:

Tabl. Paracetamol 1gr. x 4 dagligt indtil udskrivelse, herefter P.N.

Hvis epidural katheteret glider ud inden 4. dag, bør det ligges om. Mens man afventer anlæggelse behandles pt. med tabl./inj. morfin

Smertebehandling af perifert opererede patienter

Femorofemoral crossover bypass

In situ bypass

Femoropopliteal bypass

Thrombendarterektomi

Carotis thrombendarterektomi

Thrombektomi

• • Behandles med tabl. Paracetamol 1 gr. x 4.

• • Der suppl. med tabl./inj Morfin 5-10 mg PN

• • Såvel Paracetamol som Morfin administreres af sygeplejersker i henhold til rammeordination (LINK)

Smertebehandling ved Trombolyse behandling

Der er stor variation i patienternes smerteintensitet under tromblysebehandlingen. Det vil derfor være individuelt, hvad patienterne har behov for.

Såfremt patienten er startet smertebehandling hjemmefra, fortsættes dennne.

Milde smerter tabl. Paracetamol 1 gr. PN eller x 4

Stærke smerterInj Morfin 2,5 mg i.v. i refrakte doser

Inj Ketogan 1,25 mg i.v. i refrakte doser til nyresinsufficiente patienter.

Hvis patienten med stærke smerter ikke har en venflon, kan der gives mixtur Oxynorm 2.5 mg i refrakte doser. Der må ikke gives intramuskulær injektion på grund af den pågående trombolyse.

Paracetamol og morfica administreres af sygeplejersker i henhold til rammeordination.

Smertebehandling til patienter med neurogene smerter

Neurogene smerter inddeles i to undergrupper, neuralgier og dysæstesier, og behandles med perifert virkende analgetica, antidepressiva og/eller antikonvulsiva.

Neuralgier og dysæstesier:

• • Karakteristika ved neuralgier: pludselige kraftige smertejag, beskrives som jagende, lynende, ”elektriske stød”.

• • Karakteristika ved dysæstesier: Overfladisk smerte, beskrives som stikkende, brændende og sviende

• • Behandles primært med perifert virkende analgetica; Supp/tabl. Paracetamol.

• • Hvis paracetamol ikke har (tilstrækkelig) effekt kan de neurogene smerter behandles med antidepressiva. Dosis er ca. 50% af antidepressiv dosis.

Noritren: initialt 10 mg x 3. Øges til effekt, op til 25 mg x 3 dgl.

Specielt: Ikke sederende antidepressivum. Virkning ses efter 2-3 dage ved smertebehandling.

Saroten: 25 mg. til natten, kan med fordel lægges oveni for at bedre nattesøvnen.

Selvom doseringen af antidepressiva anvendt til smertebehandling er lav, kan patienterne opleve et lettere stemningsleje. Antidepressiva giver ikke fysisk afhængighed, og kræver ikke udtrapning ved behandlingsophør.

Kan hos ældre give hallucinationer.

Gabapentin gives i forhold til kreatininclearence og skal optrappes daglig og udtrappes ved seponering.

Specielt: Få reversible bivirkninger. Ataksi er set.

Gabapentin bør overvejes som sidste mulighed, da det er en dyr behandling, og der kræves ansøgning om enkeltpræparats-tilskud, der kun kan opnås, hvis øvrig behandling er forsøgt.

Generelt ved neurogene smerter.

• • Tubinette. Ved anvendelse af tubinette på den smertevoldende ekstremitet laves et modtryk, som nedsætter smerten ved mobilisation. Port Gate teori.

• • Let berøring forværrer smerterne – derfor vigtigt med en fast hånd.

• • Undlad massage.

• • Afkøling af huden bevirker, at kapillærene trækker sig sammen og kan forværre smerten.

Smertebehandling til patienter, der venter på amputation

Såfremt V-patienter ikke kan tilbydes yderligere karkirugi, og deres situation fordrer amputation, er det hovedregelen, at patienterne forbliver i V-regi til amputations-tidspunktet.

Ofte rykkes tidspunktet for amputation flere gange dagligt, således at patienterne ofte venter 2-3 dage. I ventetiden ønsker vi at smertebehandle patienter sufficient.

Behandling:

• • 1 gr. Paracetamol x 4

• • Suppleret med Morfin 10 mg. x 6

Hvis standard behandling ikke virker vil vagthavende karkirurg evt. sammen med TV/O-anæsteslæge være ansvarlige for smertebehandlingen af ventende amputationspatienter indlagt i afd. V.

• • Smertebehandlingen kan evt. være anlæggelse af epi-katheter til infusion af bupivacain.

• • Hvis der hos nogle patienter er kontraindikation for at anlægge epi-kath. (↑INR/plavix behandling) kan TV-anæstesi konferere med O-anæstesi om anlæggelse af ”nerveblok”.

Smertebehandling til patienter, der ikke kan tilbydes karkirurgi eller radiologisk intervention

Ofte udskrives patienterne inden den iværksatte medicinske behandling har opnået steady state og derfor overgives videre behandling til hjemmesygeplejerske og egen læge.

Karakteristika:

Iskæmismerter vil ofte være en blanding af neurogene/iskæmismerter.

Behandling:

• • Nobligan R 100 - 200 mg x 2 daglig med 12 timers interval.

• • Tabl.morfin 5-10 mg eller nobligan 50 mg. P.N. indtil steady state (36 timer)

Hvis dette ikke virker, forsøges med

• • Tbl Contalgin 10 mg x2. daglig med 12 timers interval.

• • Tbl. Morfin 10 mg. p.n indtil steady state

• • Øges ved behov med ca. 3 døgns interval.

Omregningen af morfin til Nobligan: 10 mg Morfin ≈ 100 mg Nobligan.

Dosis skal øges ligeligt morgen og aften, men der kan gives mere til natten, hvis smerterne er mest generende der.

• • Oxycodon: Se næste afsnit

• • Plaster Durogesic kan overvejes.

Smertebehandling til patienter med blandingssmerter, hvor Tramadol og Morfin ikke har effekt.

Patienter med kroniske iskæmiske smerter ender ofte i morfikabehandling.

Morfika er et godt tilbud til behandling af somatiske smerter, men længerevarende iskæmiske smerter er ofte en blanding af somatiske og neurogene smerter.

Hvis kombinationsbehandling med depotmorfin og antidepressiva ikke virker, kan man forsøge med Oxycodon.

Oxycodon findes i en hurtigtvirkende Oxynorm og et depotpræparat OxyContin. OxyContin er en 2- komponent, hvilket vil sige, at det afgiver såvel et hurtigvirkende, som langsomtvirkende stof. Effekten starter allerede 1 time efter indgift.

Hvis Tramadol/Contalgin i kombination med antidepresiva er uden effekt kan Oxycodon bruges til:

• • Ptt., der er inoperable, men som endnu ikke er nået amputationsgrænsen

• • Ptt., der trods velfungerende bypass, har smerter fra resterende sår/gangræn

• • Ptt., der skal vente > 3 dage på operation

• • Ptt., der ikke er optimalt smertedækket på morfin

Behandling:

• • OxyContin 5-10-20 mg x 2 daglig med 12 timers interval. Effekten starter 1 time efter indgift.

• • Steady state er ca. 12 timer. Dosis kan reguleres dagligt.

• • P.N. dosis vil være 5 mg Oxynorm, max x 6 daglig.

• • Mixtur Oxynorm 2,5 – 5 mg kan gives med 6 timers interval.

Det kan anvendes som alternativ til i.v. Morfin, når

• • pt. ikke har en venflon

• • kan anvendes umiddelbart før mobilisering

• • forud for forbindsskift

Mixt. Oxynorm optages via mundslimhinden i løbet af 5-10 min., hvorfor det er et godt alternativ, når man ønsker hurtig effekt.

Ækvivalente doser:

• • T. Contalgin/T. Oxycontin 2:1

• • T. Morfin/T. Oxynorm p.o. 2:1

• • Inj. Morfin/Ocynorm i.v. eller s.c. 1:1

• • C. OcyContin 10 mg x 2 = C. Tramadol 200 mg (Usikker omregning)

Udtrapning:

Hvis der i flere dage er givet mere end C. OxyContin 20 mg x 2

Smertebehandling til patienter, der skal have revideret sår.

Sårene er ofte kroniske, hvorfor afdelingen/egen læge ofte har påbegyndt en grundlæggende smertebehandling.

I forbindelse med sårrevision i afdelingen og i ambulatoriet kan smerte-

behandling smertebehandlingen suppleres med:

• • I såret lægges Tapin (Emla) creme minimum 30 minutter inden sårrevision.

• • Suppleres evt. med 1 gr. Pamol og/eller evt. 400 mg. Ibuprofen.

Der findes forbindinger f.eks. Biatain Ibu, som indeholder smertestillende.

Smertebehandling til nyreinsufficiente patienter

Ved nyreinsufficiente patienter forstås patienter med creatininclearence mindre end 30.

Nomogram til hurtig vurdering af endogen kreatininclearance.⁽¹⁷⁵⁾

 

Ovenstående nomogram til bestemmelse af kreatininclearance kan anvendes som vejledning ved dosisjustering af lægemidler ved nedsat nyrefunktion. Behovet for dosisjustering fremgår af teksten for de enkelte præparater.

Betjening af nomogrammet:
Patientens vægt og alder (særskilt for hvert køn) opsøges på de 2 akser og forbindes med lineal. Man noterer sig krydsningspunktet på linien R, og, idet linealen fastholdes i dette punkt, drejes den højre ende til den aktuelle serumkreatininværdi, hvorefter linealens venstre ende peger på værdien for endogen kreatininclearance. Eksempel: Hos en 85-årig kvinde på 60 kg og med S-kreatinin på 120 mikromol/l er clearance ca. 0,5 ml/s.

Da morfin hovedsagelig udskilles via nyrerne anbefales det at undgå morfin til smertebehandling af nyreinsufficiente patienter.

Det anbefales også så vidt muligt at undgå NSAID, da disse hæmmer nyrernes prostaglandiner og kan bevirke aftagende nyrefunktion, hyponatriæmi, ødemer og hyperkaliæmi. Hvis man giver NSAID til dialysepatienter med nogen urinproduktion, risikerer man at ødelægge denne helt.

Anbefalede smertestillende midler til nyreinsufficiente patienter er derfor:

• • Tablet Panodil

• • Tablet Tramadol

• • Tablet Kodein

• • Tablet/inj. Ketogan

• • Plaster Duogesic

Intraktable smerter

Ved behov for ekspertbistand i forbindelse med komplekse smertesituationer, udbedes tilsyn fra afdeling O, overlæge Claus Bredahl, kode 538 eller smertesygeplejerske kode 436.

Hjælpestoffer

ANTIEMETIKA:

• • Primperan må administreres af afdelingens sygeplejersker såvel præ- som postoperativt, jf. rammeordination, https://pri.rn.dk/Sider/8051.aspx.

Øger ventrikeltømningen til duodenum, hvorved impulsaktiviteten i de afferente nerver fra pylorus til brækcentret nedsættes.

Dosis:I.V. 10 mg X 3-4 dagl.

Supp. 20 mg X 3-4 dagl.

Tabl. 5 mg X 3-4 dagl.

Specieltdosis halveres ved nedsat nyrefunktion.

Primperan anbefales især til måltidsrelateret kvalme. Gives ½ time før måltiderne.

• • Zofran må gives af afd. V’s sygeplejersker i henhold til rammeordination, https://pri.rn.dk/Sider/8051.aspx for centralt opererede patienter.

Effekten er betinget af en blokade af serotoninreceptorerne i 4. hjerneventrikel.

Dosis:

I.v. 4 mg langsomt. Max 24 mg/døgn.

Tabl. 4 mg Max 24 mg/døgn.

Specielt: Effektivt. Dyrt.

Obs. Etableret kvalme giver ventrikelretention og forhindrer oral absorption.

ANTIDOT TIL MORFIN

• • Naloxon ordineres og gives ved respirationsdepression med RF mindre end 10.

Dosis: 0,4 mg/ml i doser af 0.04 mg ad gangen i.v.

Ved epidural morfin ophæves respirationsdepressionen, men sædvanligvis ikke den analgetiske effekt.

Ved morfin administreret pr. os., i.m. og i.v. ophæver Naloxon respirationsdepressionen og den analgetiske effekt.

Specielt: Inj. Naloxon skal evt. gentages, da virkningsvarigheden er meget kort

HUDKLØE

• • Tavegyl antihistamin.

Dosis: Tabl. 1 mg p.n.

HYPNOTIKA

• • Zopiclon må administreres af afdelingens sygeplejersker, jf. rammeordination, https://pri.rn.dk/Sider/8051.aspx

Dosis: Tabl. 3,75 mg

Specielt: Plasmahalveringstid er 5 timer.

LAXANTIA

En længerevarende behandling med centralt virkende analgetika skal altid ledsages af profylaktisk laxantiabehandling. En laxantiabehandling bestående af såvel peristaltikfremmende og osmotisk virkende laksantia kan være aktuel. Eksempelvis til patienter, der er karkirurgisk inoperable, og udskrives til hjemmet.

Patienter, der kortvarigt er i fast smertebehandling, behandles samtidig med Em. Laktulose 15 ml. x 2. Doseringen reguleres individuelt afhængig af tarmfunktionen.

Til centralt opererede patienter gives Laxantia i henhold til instruks for centralt opererede.

• • Lactulose, som må administreres af afdelingens sygeplejersker, jf. rammeordination, https://pri.rn.dk/Sider/8051.aspx

Dosis:15 ml x 2

Specielt: Osmotisk virkende

Patienten bør drikke 1½-2 liter væske dgl.

• • Laxoberal dråber

Dosis:10 dr. x 1

Specielt: Stimulerer peristaltikken

Anvendes, hvis utilstrækkelig effekt af lactulose.

• • Magnesia tabletter.

Dosis:1 gr. 1-2 x dagl.

Specielt:Osmotisk virkende

Kontraindiceret ved nedsat nyrefunktion, da der er risiko for magnesiumforgiftning.

Huskesætninger

• • Smerter er det, patienten siger det er.

• • Lyt til patientens smertebeskrivelse.

• • Lav en smerte anamnesen.

• • Man skal behandle patientens smerte, ikke patientens diagnose.

• • Hvis smertebehandlingen ændres fra epidural til intramuskulær administration eller tabletbehandling, så skal smertebehandlingen administreres hver 4. time for at have konstant effekt.

• • Faste doseringer skal fordeles over hele døgnet.

• • Lær patienten, som bliver sat i fast smertebehandling, at tage medicinen inden smerten topper.

• • Contalgin er depotpræparat: Terapeutisk niveau opnået efter 2 -3 dage. P.N.doser gives som T. Morfin

• • Oxycontin er et depot præparat: Virkning indtræder efter en time og terapeutisk niveau opnås efter 12 timer og dosis kan øges en gang i døgnet. P.N. doser gives som T. Oxynorm eller som Mixtur Oxynorm.

• • Nobligan depot: Virkning begynder efter ca. 1 timer og terapeutisk niveau opnås først efter 30 – 36 timer.

• • Morfika givet i 2 -3 uger vil give abstinenser ved udtrapning.

Referencer

Birgitte Christophersen, Martina Gammeltoft og Ingeborg Pedersen (1998): Den smertepåvirkede Patient. Mosgaard 1. udgave. 4. oplag. ISBN 87-16-06850-5

Medicin DK 2010. Informatum A/S.

http://www.rigshospitalet.dk/NR/rdonlyres/006028E0-D720-4E95-91E3-71D0D8E2EAE7/0/Periop_aortaaneurisme_kliniskvejledning2007.pdf Side 11-12

(175) Kampmann J, Siersbæk-Nielsen K, Kristensen M et al.: Rapid Evaluation of Creatinine Clearance. Acta Med Scand. 1974; 196: 517-20.

Anders Schou Olesen .fl. (2010) : Smertemanual – Håndbog om smertelindring ved opioider. Region Nordjylland, På vegne af sekundær sektor (Den regionale Lægemiddelkomite) og primær sector (Lægemiddelenheden, Nord-Kap).

Gemt under

Smertebehandling til ambulante og indlagte patienter i Karkirurgisk Afdeling V 1 Drew H A545.