Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tonsillitis acuta, peritonsillær absces og beslægtede komplikationer

 

Akut tonsillit (tonsillitis acuta)

Beskrivelse

Akut inflammation af tonsiller og umiddelbare omgivelser. Ses ved multiple ætiologier, men oftest virale eller bakterielle infektioner.

Symptomer og kliniske fund: almen utilpashed, feber, kulderystelser, hovedpine, kvalme, mavesmerter halssmerter og synkesmerter. Rødme, hævelse og belægninger af tonsillerne. Evt. petekkier på den bløde gane, cervikal lymfadenit.

Diagnose

  • • Klinisk undersøgelse og eventuel Strep-A-antigen test vil oftest være sufficient. I sygehusregi kan regelret podning fra tonsillerne til dyrkning være indiceret, såfremt patienten er indlæggelseskrævende.

  • • Ved mistanke om Vincents angina, kan der tages skrab fra affektionen. Dette sendes på objektglas til direkte mikroskopi på Mikrobiologisk Afdeling.

  • • Hvis der mistænkes mononukleose, tages relevante blodprøver. Se mononukleoseinstruks.

Behandling

  • • Lette tilfælde kræver ingen behandling udover svagtvirkende analgetika, så som paracetamol.

  • • Svære tilfælde af formodet bakteriel oprindelse behandles med penicillin. Eksempelvis: tabl. pancillin 1 MIE x 4 dgl. i 7 dage.
    Der bør
    ikke gives ampicillin (pondocillin) eller amoxicillin (imadrax eller bioclavid), da det ved samtidig mononukleose ofte udløser medikamentielt udslæt, der fejlagtigt kan tolkes som penicillinallergi.

  • • Ved penicillinallergi bør der behandles med clarithromycin 500 mg x 2, er patienten mellem 15-30 år bør der tillægges metronidazol. Alternativt kan benyttes clindamycin som mono-behandling[1].

Komplikationer til bakteriel tonsillit

Kan inddeles i suppurative og non-suppurative. De suppurative er beskrevet selvstændigt nedenfor.

Blandt non-suppurative komplikationer bør nævnes gigtfeber, poststreptokok glomerulonefrit, poststreptokok reaktiv artrit, og blandt børn skarlagensfeber.

 

Peritonsillær absces

Beskrivelse

Pusansamling i det peritonsillære rum, mellem tonsilkapslen og svælgmuskulaturen (musculus constrictor pharyngis superior). Abscessen ses oftest forudgået af akut tonsillit 3-6 dage før. Patienterne er oftest alment påvirkede, febrile, udtalte synkesmerter, generelt smerteforpinte og har kartoffeltale. Ved klinisk undersøgelse findes der, foruden de klassiske fund ved tonsillit, trismus (smertefuld nedsat evne til at gabe), uvuladeviation og forreste ganebue findes indureret og med fluktuerende fremadbuling.

Diagnostik

Diagnosen stilles endeligt ved fund af pus i det peritonsillære rum, enten i forbindelse med nåleaspiration (1-3 forsøg) eller tonsillektomi.

Såfremt det ikke er muligt at aspirere pus, men flere af de kliniske tegn til absces forefindes, vil der oftest være tale om peritonsillær cellulit/flegmone.

Behandling

Behandlingens formål er at sikre drænage fra abscessen.

  • • Kirurgisk behandling

  • • Er patienten over 20 år, da overvejes incision med daglig dilatationsbehandling under antibiotikadække.

  • • Er patienten under 20 år og/eller kan denne ikke medvirke til ovenstående, da tonsillectomia á chaud.

  • • Har patienten tidligere haft en peritonsillær absces, da bør der udføres tonsillectomia á chaud uanset alder. Generelle indikationer for tonsillektomi kan tale for tonsillectomia á chaud.

 

  • •  Antibiotikabehandling

    • • Eventuelt påbegyndt antibiotika kan afbrydes, når der er foretages tonsillectomia á chaud.

    • • Såfremt der skal foretages tonsillectomia á chaud indenfor få timer, er der ikke indikation for opstart af antibiotika i mellemværende periode.

  • • Ved incision og dilatationsbehandling sættes patienten i penicillinbehandling med primcillin 800mg x 3 dgl. i 10 dage.

  • • Ved penicillinallergi behandles med clarithromycin 500 mg x 2 + metronidazol 500 mg x 2 i 10 dage.

 

Parapharyngeal absces

Beskrivelse og diagnostik

Pusansamling i det parapharyngeale rum, der bl.a. indeholder carotiskarskeden, n. hypoglossus og n. glossopharyngeus. Opstår oftest som en odontogen komplikation, kan også opstå ved komplicerende peritonsillær absces eller en suppurerende lymfeknude.

Patienterne er oftest alment påvirkede, febrile, har synlig cervikal hævelse og trismus. Derudover findes asymmetri/udadbuling lateralt i oro- eller hypopharynx ved fiberoptisk endoskopi. Patienterne kan have truede luftveje.

Diagnosen stilles billeddiagnostisk med kontrast-CT (CT bør altid bestilles ved mistanke om parapharyngeal absces), eller såfremt patient intuberes/opereres direkte, ved fund af pus i det parapharyngeale rum.

 

Behandling

Tilstanden behandles primært kirurgisk, naturligvis subsidiært til ’sikre luftveje’.

  • • Primære nidus saneres, eksempelvis ved tonsillektomi á chaud.

  • • Der sikres sufficient drænage fra den parapharyngeale abcess, eventuelt transmuskulært via det rømmede tonsilleje.

 

Højdosis intravenøst antibiotika iværksættes oftest (cefuroxim 1,5g x 4), ligesom der ved enkelte er behov for et kortere intensivforløb.

 

Retropharyngeal absces

Beskrivelse og diagnostik

Pusansamling i det retropharyngeale rum, der kun rummer lymfeknuder. Absces her er af særlig stor klinisk betydning på grund af risikoen for luftvejsobstruktion og sænkningsabscedering til mediastinum. Ses ved suppurerende lymfeknuder hos børn, mens årsagen hos voksne oftest er penetrerende traumer.

Patienterne har ofte truede luftveje. Patienterne er alment påvirkede, febrile, har trismus, samt fremadadbuling af posteriorvæggen af oro- eller hypopharynx.

Såfremt der billedmæssigt eller klinisk rejses mistanke om retropharyngeal abscedering bør mediastinum også visualiseres ved CT.

Behandling

Primære mål er at sikre frie luftveje. Sekundært kirurgisk drænage af pus.

Ved truet luftvej bør udstyr og personel til nødtrakeotomi følge patienten. I forbindelse med anæstesiindledning, aftales der med anæstesien fremgangsmåde for at sikre vedvarende ventilation, såfremt der måtte tilstøde komplikationer.

Kirurgisk behandling er incision, der rettes imod den meste inferiore del af kaviteten, således at nydannet pus vil dræneres.

Højdosis intravenøst antibiotika iværksættes (cefuroxim 1,5g x 4), ligesom der oftest er behov for et kortere intensivforløb.

 

Lemierres Syndrom

Sjælden suppurerende tromboflebit af vena jugularis og bakteriæmi forårsaget af fusobacterium necrophorum. Ofte udgået fra en peritonsillær abcess. Tilstanden bør mistænkes hos patienter, som efter en umiddelbar sufficient behandling for en peritonsillær absces, ikke rigtig viser klinisk og biokemisk fremgang. Der bør på mistanken foretages akut CT af hoved, hals og thorax m. kontrast.

Tilstanden kan bl.a. kompliceres med septiske lungeemboli.

Behandles med langvarig intravenøst antibiotika og kirurgisk drænage af pusansamlinger. Patienterne er ofte langvarigt indlagt på intensiv.

 

 

Målgruppe

Patienter under mistanke om tonsillit, peritonsillær, parapharyngeal eller retropharyngeal absces.

Formål

At sikre korrekt og ensartet modtagelse, udredning og behandling af patienter med tonsillit, peritonsillær, parapharyngeal eller retropharyngeal absces.

Referencer

Scott-Brown's Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery, 8th version, kapitel 40 & 51

T. E., Klug, Peritonsillar abscess: clinical aspects of microbiology, risk factors, and the association with parapharyngeal abscess.

Uptodate.com

 

[1] Dette gøres da bakterien fusibacterium necrophorum, der er naturligt resistent for makrolider, ses som selvstændig patogen ved tonsillit blandt 15-30 årige.