Auditory Processing Disorder - udredning

Formål

Udredning af børn og voksne med hørevanskeligheder trods normal audiometri.

Definition af begreber

APD (cAPD): Auditory Processing Disorder. Centralt betinget vanskelighed ved at bearbejde lydindtryk, hvilket giver høreproblemer trods normal funktion af de perifere hørebaner (mellemøre, indre øre og hørenerver).

Begreberne APD og cAPD (Central Auditory Processing Disorder) anvendes synonymt i litteraturen.

DS: Skelneevne

DSN: Skelneevne i frit felt i baggrundsstøj

ABR: Auditory brainstem response (hjernestammeaudiometri).

PPR: Pædagogisk-Psykologisk Rådgivning

Auditory Processing Disorder

Definition:

APD er en forstyrrelse i perceptionen af et normalt auditivt input, som giver sig udslag i vanskeligheder på et eller flere af følgende områder: 

• Lokalisation og lateralisation af lyd (f.eks. hvor kommer lyden fra?)

• Auditiv diskrimination (f.eks. ord der ligner hinanden)

• Auditiv mønstergenkendelse

• Temporale aspekter af hørelsen (f.eks. tidsmæssige forskelle som rytmer og prosodi)

• Talegenkendelse i baggrundsstøj

• Auditive færdigheder ved konkurrerende akustiske signaler (f.eks. dikotisk lytning)

• Auditive færdigheder ved forringede akustiske signaler (f.eks. opfatte utydelig tale)

APD er en teoretisk konstruktion, og man kan altså ikke pege på én bestemt strukturel defekt.

APD forekommer ved 2-3% af børn under 14 år, og nogle anfører, at det kan forekomme så ofte som 5% blandt personer over 14 år. Der foreligger dog ikke konsensus om hvilket test-batteri der anvendes eller hvilke værdier der anses som diagnostiske, hvorfor opgørelser af prævalensen har stor variation. Ikke desto mindre har fokus i udredning og behandling været på børn, da APD giver store vanskeligheder i forbindelse med skolegang. Dette gør sig stadig gældende.

Der findes 3 overordnede undergrupper af APD:

• Udviklingsbetinget APD

Senmodning af de centrale hørebaner uden andre kendte skader eller risikofaktorer

• Erhvervet

Efter neurologisk skade. Det kan være deciderede hjerneskader, tumores, apopleksi, men også ”Mild Traumatic Brain Injury”, dvs. hjernerystelse eller gentagne mindre hovedtraumer

• Sekundær

Som følge af perifer høreskade, hvor tilstanden kan persistere længe efter hørenedsættelsen er korrigeret (fx kronisk otitis media, otosklerose)

Årsager

Skader på centralnervesystemet/Senmodning

Tidligt høretab

Genetiske forhold (der er dog endnu ikke fundet gener, der udelukkende giver APD) 

Endvidere kan en serøs eller kronisk otit i den tidlige barnealder give anledning til et APD lignende billede, som først forsvinder 2-3 år efter reetableringen af normal hørelse.

Bemærk: Da APD hos børn oftest skyldes sen/forsinket modning/udvikling af de centrale hørebaner og synapsedannelser kræves der en vis alder af barnet før der kan være tale om APD. Med andre ord: De auditive processeringsfunktioner, som er involveret skal have haft mulighed for at udvikles. Hvad der således ville kunne være udtryk for APD hos et større barn er altså en del af den normale udvikling hos mindre børn – processeringsfunktionerne er ikke fuldt udviklede fra fødslen og de udvikles endda ind i den sene ungdomsalder.

Auditiv processering foregår hos den normalt fungerende dels som ”bottom up”, hvor delelementer i lyde samles til en meningsfuld enhed, og dels ”top down”, hvor delelementer i et lydbillede kan identificeres ud fra en helhed.

Symptomer

Hovedsymptomerne ved APD er:

● Mangelfuld forståelse af kollektive beskeder

● Mangelfuld opfattelse af flerleddede beskeder

● Manglende retningshørelse

● Mangelfuld taleforståelse i baggrundsstøj

● Mangelfuld forståelse af hurtig eller utydelig tale

● Mangelfuld taleforståelse i ro uden mulighed for mundaflæsning

● Problemer med at høre forskel på ord der ligner hinanden (pil/bil)

● Svært ved at høre ved telefonsamtaler

● Svært ved at lære fremmedsprog

● Læse/stave vanskeligheder

● Problemer med tone højde og mønstre

Derudover er der en række mere diffuse symptomer, som dog ofte er det, som patient, forældre og lærere har bemærket:

• Problemer i skolen og evt. fritidsundervisning

• ”Læreren skal gå ned til eleven”

• Forældrene har vænnet sig til at give korte beskeder

• Synger ikke

• Trækker sig socialt - bliver mobbet/kaldt dum

• Virker ukoncentreret og urolig

• Klarer sig betydeligt bedre i situationer, der ikke involverer hørelsen

Disse ”diffuse” symptomer er egentlig afledte reaktioner på hovedsymptomerne.

Der ses endvidere en overhyppighed af ordblindhed blandt APD-patienter (op til 25%). Ordblindhed som eneste symptom giver ikke anledning til udredning for APD.

Udredning

Patienter mistænkt for APD henvises ofte gennem PPR, hvis der er tale om børn. Praktiserende otologer har dog også henvisningsret, og derfor kan patienterne også være henvist fra de praktiserende otologer.

Hvis PPR har været involveret er der oftest lavet et grundigt forarbejde, hvor dagligdagen i skolen og den egentlige problemstilling er belyst. Ydermere har PPR sædvanligvis gjort sig overvejelser om differentialdiagnoser og konkurrerende samtidige problemer. Henvisningerne fra de praktiserende otologer er i sagens natur noget mere sparsomme i forhold til baggrundsoplysninger.

Voksne patienter henvises typisk fra Institut for Syn, Hørelse og Døvblindhed (ISHD) eller praktiserende otologer.

Der kan dog også ses henvisninger fra andre samarbejdspartnere, fx Hjerneskadecentret.

Test-batteriet der anvendes kan oftest først gennemføres fra barnet er 7-8år.

Patienter mistænkt for APD udredes med:

• Grundig anamneseoptagelse med fokus på de specifikke hørevanskeligheder. Det skal her også forsøges afklaret, om der er tilsvarende problemer i situationer, der ikke involverer hørelsen (det kan fx være, hvis patienten har svært ved at høre, hvad der bliver sagt i baggrundsstøj, men også har svært ved at klare en visuel opgave (læsning, regning mm.) i tilsvarende baggrundsstøj).

• Fuld audiometri inkl. luft- og benledningsmåling, DS og DSN og stapediusreflekser

• Hvis stapediusreflekser ikke udløses, da skal der endvidere foretages ABR for at udelukke auditiv neuropati

Hvis der findes normal audiometri og anamnesen giver mistanke om APD, skal der planlægges APD test ved én af afdelingens audiologopæder.

APD testen er baseret på et standardiseret testbatteri, hvor der testes:

• Dichotic Digits 2

- ○ Testen består af enstavelsestal, som siges samtidigt - et i hvert øre.

- ○ Testen måler evnen til at separere lyde i de to ører.

- ○ Hvis man tester dårligt her, har man svært ved at adskille lyde fra hinanden. Når der er flere lyde taber man nemt tråden.

• Filtered Words

- ○ Testen består af ord filtreret, så de lyder som utydeligt tale.

- ○ Testen måler evnen til at forstå information ud fra et dårligt signal,

- ○ Hvis man har problemer her, oplever man typisk et lidt sløret lydbillede generelt, hvilket bliver udtalt i støj.

• Gaps in Noise (GIN)

- ○ Testen består af støjfrekvenser med små pauser/hakker i, som skal tælles.

- ○ Testen måler evnen til at analysere en akustisk sekvens i tid.

- ○ Hvis man tester dårligt her, har man svært ved at høre hurtige og små forandringer i lyd. Det giver et mudret billede, når der er mange lyde.

• Binaural Masking Level Difference (BMLD)

- ○ Testen består af støjsekvenser med bip toner, som kommer i og uden for fase.

- ○ Testen måler evnen til at diskriminere et signal fra bagvedliggende støj.

- ○ Hvis man scorer dårligt her, har man typisk svært ved at skelne en taler fra baggrundsstøj og man kan have svært ved at lokalisere hvor lydene kommer fra.

Herved testes de forskellige dele af den centrale processering i form af dichotisk lytteevne, evnen til at danne mening ud fra dårlige akustiske signaler, den temporale integration og den interaurale integration.

Testen er afhængig af dels normal perifer hørelse og dels at patienten kan koncentrere sig tilstrækkeligt. Det kan derfor ikke lade sig gøre at teste samme dag som audiometri og lægeundersøgelse udføres .

Hvis resultaterne i to delelementer af testen ligger udenfor normalområdet er resultatet statistisk signifikant, og diagnosen APD (DH93.3B) kan stilles. Hvis kun ét resultat ligger udenfor normalområdet kan man således ikke med sikkerhed afkræfte diagnosen APD, men diagnosen kan heller ikke med sikkerhed bekræftes, og diagnosen vil således være APD obs. pro. (DZ03.3 + DH93.3B).
Hvis der ikke er tvivl om testens udfald kan diagnosen APD stilles ved den test-udførende audiologopæd, der informere forældrene. For de voksne patienter gælder det at de kontaktes af læge på audiologisk afdeling og oplyses om test-resultatet.

Hvis diagnoserne APD eller APD obs. pro stilles, indkaldes barnet efter ét år til kontrol APD-test.

Differentialdiagnoser

Det er væsentligt at man i udredningen af APD er opmærksom på differentialdiagnoser, som kan have lignende eller overlappende symptomatologi. Det er ikke audiologens opgave at udrede differentialdiagnoserne. Audiologen bør i epikrisen anføre, hvis det findes relevant, at egen læge eller PPR udreder eventuelle differentialdiagnoser.

I forbindelse med overvejelser om differentialdiagnoser er det selvfølgelig klart, at patienten godt kan fejle flere ting samtidig.

Hyppige differentialdiagnoser kan være:

• ADHD og andre opmærksomhedsforstyrrelser

• Autisme

• Indlæringsvanskeligheder

• Hukommelsesvanskeligheder

• Dysleksi

• Kognitive forstyrrelser

• Lavt IQ

• Perifer hørenedsættelse

• Auditiv neuropati

• Hyperakuse

Behandling

Behandling af APD hos børn foregår gennem PPR. PPR har mulighed for at lave en længere observation af barnet og de specifikke problemer i hverdagen, og dermed målrette indsatsen specifikt overfor det enkelte barn.

Hos voksne foregår behandlingen i samarbejde mellem audiologisk afdeling og Institut for Syn, Hørelse og Døvblindhed (ISHD).

Behandlingen kan bestå af forskellige delelementer, afhængigt af de aktuelle problemer.

Behandlingen består i:

● Forbedring af det akustiske signal

- ○ Reduktion af støj i omgivelserne (som ved alle andre børn med hørevanskeligheder) samt eventuelt høretekniske hjælpemidler, der kan bedre det signal/støj-forholdet.

- - ■ Dupper på stolene

- - ■ Gardiner

- - ■ Lukke døre ud til gangarealer

- - ■ Evt installere lydabsorberende plader mm.

- - ■ Personlige FM systemer.

- ○ Undervisere skal tale tydeligt og gerne skrive på tavlen også.

- - ■ Bruge gentagelser og genformuleringer ved vigtige beskeder.

- - ■ Anvende korte sætninger.

- - ■ Reducere afstanden mellem underviser og elev ved direkte undervisning.

- ○ Hjælpemidler er ikke en lægelig ordination, men bevilges af kommunen.

- ○ Hos voksne og unge, der ikke længere er tilknyttet PPR kan man forsøge høreapparatsbehandling

- - ■ I så fald forsøges med tilpasning med gain svt 40 dB fra 1000Hz og opefter. Bedst effekt ved udfald på filtered words og BMLD.

● Forbedring af patientens auditive færdigheder (Høretræning)

- ○ Træning i auditiv opmærksomhed, hukommelse, diskrimination og lokalisation.

- - ■ F.eks. lytte til en oplæst historie og række hånden i vejret hver gang et bestemt ord nævnes. Laves med/uden støj.

- - ■ Skattejagt hvor man auditivt dirigerer barnet hen til skatten.

- - ■ Gå tur og lytte efter hvilke lyde I kan høre. Hvor mange lyde, hvor kommer de fra og hvad laver lyden.

- ○ Aktiv musisk udfoldelse hjælper. Passiv musisk udfoldelse (at lytte til musik eller ren passiv lydterapi) hjælper ikke.

● At tilskynde patienten til anvendelse af metakognitive og sproglige ressourcer

- ○ Altså at lære patienten at kompensere

Komplikationer

Ved manglende diagnose og behandling er der risiko for, at barnet opfattes som uopmærksom eller som havende generelle indlæringsvanskeligheder eller adfærdsforstyrrelser. Dette kan få indflydelse på barnets sociale tilpasning og faglige niveau i forbindelse med skole og videreuddannelse.