Tokolytisk behandling
Formål
Instruks vedrørende håndtering af gravide med truende for tidlig fødsel.
Definition af begreber
Definitionen af tokolytisk behandling er at forsøge stoppe præterme veer som i dette sammenhæng defineres som vedvarende kontraktioner, der skønnes at kunne modne og åbne cervix før uge 37.
Beskrivelse
Tokolytisk behandling indledes ved truende for tidlig fødsel med regelmæssige veer (2-10 per 10. minut) eller uregelmæssige veer med ændring af cervikale forhold, hvor ikke andre forhold taler for forløsning.
Da afgrænsning af fødselsveer og svangerskabsveer er meget vanskelig, skal veerne observeres nøje manuelt eller evt. ved CTG-overvågning, inden den gravide sætte i tokolytisk behandling.
Behandlingen iværksættes, såfremt der er fortsat vearbejde og fremadskridende påvirkning af nedre segment, collum og orificium.
Effekten er tvivlsom og oftest af kort varighed på få dage.
Ikke indiceret ved vandafgang efter uge 34.
Indikation
1. | Prætermt vearbejde: 24.-34. svangerskabsuge, også ved plurifoetatio. |
2. | Profylaktisk: Kan gives i forbindelse med operationer under graviditeten. |
3. | Hypertont vearbejde. |
4. | Før sectio, ved navlesnorsfremfald og ved truende intrauterin asfyksi. |
Kontraindikationer
1. | Vaginalblødning indtil årsagen er klarlagt. |
2. | Mistanke om abruptio placentae. |
3. | Føtal distress (manifest eller truende asfyksi). |
3. | Svær præeklampsi. |
4. | Temperatur > 38°. |
5. | Orificium > 3 cm. |
6. | Sikker vandafgang efter uge 26. |
Mellem uge 24 og 26 vurdering. Behandlingen gives primært for at opnå fuld effekt af Celeston og antibiotika.
Vær opmærksom på risiko for lungeødem under behandling med β2-mimetika. Ved dyspnø og/eller andre tegn på lungeødem seponeres infusionen straks, og der gives diuretika.
Lungeødem er beskrevet hos 2-10 %.
Ved kombination af Celeston og vehæmmende behandling øges risiko for lungeødem. Vær derfor specielt opmærksom på symptomer i denne situation.
På grund af risiko for lungeødem er β2-mimetika behandling kontraindiceret hos patienter med morbus cordis, også hos patienter der tidligere er opereret for morbus cordis og nu skønnes hjerteraske.
Hos patienter med morbus cordis kan vehæmmende behandling være indiceret f.eks. under transport af moderen fra sygehus til sygehus.
I disse tilfælde kan Confortid 25 mg x 2 anvendes, men kun til at standse veer under transport.
Der er også øget risiko for lungeødem under Confortidbehandling, men risikoen er mindre end for β2-mimetika, og lungeødemet optræder ofte senere.
Undersøgelser før tokolytisk behandling
Der tages:
| S-natrium |
| S-kalium |
| S-kreatinin |
| B-glukose |
| EKG (hos kvinder med hjertesygdom).
Patienten hjertestetoskoperes.
Urinen undersøges for glukose.
Der måles blodtryk, puls og temperatur. |
Tokolytisk behandling startes, når blodprøverne er taget. Er der glukosuri, skal blodglukosesvar dog foreligge.
Præparater
1. | Atosiban (Tractocile). Førstevalg ved indikation for i.v. infusion. |
| Anvendes under alle omstændigheder i følgende tilfælde: |
| a. | Svære bivirkninger ved behandling med betamimetika (Ventoline). |
| b. | Aktuelt behandlingssvigt af betamimetika (Ventoline). |
| c. | Førstevalg hos insulinkrævende diabetikere og ved gestationel diabetes.
Atosiban har mindre diabetogen effekt end β2-mimetika. |
| d. | Kan anvendes som første β2-mimetika valg hos kvinder med morbus cordis. |
2. | Indometacin kan anvendes ved gestationsalder under 34 uger i kombination med Betamimetika/Atosiban eller som alternativ ved bivirkninger. |
3. | Bricanyl. |
Bricanyl-behandling
1. | Ved indikation 1 og 2 kontinuerlig i.v. infusion:
500 ml NaCl eller isotonisk glukose tilsættes 5 mg Bricanyl (10 ml infusionskoncentrat).
Opløsningen er holdbar i 12 timer. |
|
Dosering ved Bricanyl-behandling:
Der gives initialt 60 ml/time (10 mikrogram/min.) i 1 time.
Hvis veerne ikke forsvinder, øges dosis med 30 ml/time (5 mikrogram/min.) hvert 10. minut indtil veerne er standset.
Max. dosis er 150 ml/time (25 mikrogram/min.) afhængigt af bivirkninger hos moderen.
Hvis puls hos moderen er 140 eller mere, må dosis reduceres.
BT og puls måles ved hver ændring i dråbeantal.
Efter 1 time uden veer skrues droppet ned med 30 ml/time hver halve time, indtil vedligeholdelsesdosis (60 ml/time).
Droppet vedligeholdes i min. 8 timer, hvorefter det kan seponeres, når der ikke har været veer i 1 time.
Venflon bibeholdes 1 døgn efter seponering af Bricanyldrop.
|
2. | Ved indikation 3 og 4 injektion Bricanyl som i.v. bolus:
Dosering:
0,25 mg (0,5 ml) langsomt i.v.
Behandlingen kan eventuelt gentages i flere serier.
Behandlingen foregår altid på Fødegangen.
CTG efter ordination af vagthavende. |
Bivirkninger
Takykardi, tremor, kvalme, ansigtsrødme, let forøgelse af det systoliske blodtryk, let nedsættelse af det diastoliske blodtryk, forværring af latent diabetes mellitus.
Lungeødem.
Bricanyl er kardilaterende, og der er derfor risiko for kraftigere blødning f.eks. ved uerusoperationer.
Atoni.
Antidot
Propranolol (Frekven).
Kost
Efter konference med fødegangsvagt.
Let kost evt. flydende.
Under behandlingen observeres patienten nøje manuelt samt evt. ved CTG-overvågning.
Celeston på vanlig indikation.
Indomethacin (Confortid)
Kan anvendes som alternativ til Atosiban som tokolytisk behandling.
Indikation
Prætermt vearbejde fra 24 – 34 uger.
Specielt indiceret hos gravide med morbus cordis og gravide med diabetes.
Bivirkninger
1. | Præmatur lukning af ductus arteriosus. Risikoen formentlig meget ringe, når Indometacin anvendes kortvarigt og før 34 uger. |
2. | Nedsætter fostervandsmængden. Har ikke betydning ved kort anvendelse, dvs. 2 døgn. |
3. | Gastrointestinale bivirkninger. |
Kontraindikationer
1. | Abruptio placentae, svær præeklampsi, infektion, vandafgang. |
2. | Asthma bronchiale eller andre allergiske reaktioner udløst af acetylsalicylsyre eller andre lægemidler der hæmmer prostaglandinsyntesen. |
3. | Svær hjerte-, lever- og nyreinsufficiens. |
4. | Malign hypertension. |
5. | Frisk gastrointestinal blødning. |
6. | Antikoagulationsbehandling. |
7. | Hæmoragisk diatese. |
Dosis
Confortid supp. 100 mg som bolus.
Efter 8 timer Confortid supp. 50 mg som gentages hver 8. time i højst 2 døgn.
Ved morbus cordis Confortid supp. 25 mg x 2. Kun til at standse veer under transport.
Atosiban (Tractocile)
Oxytocin antagonist
Indikation
Prætermt vearbejde fra uge 24 + 0 til 34 + 0. Førstevalg i alle tilfælde.
1. | Førstevalg som tokolytisk behandling hos gravide med insulinkrævende diabetes og diætbehandlet/insulinbehandlet gestationel diabetes. |
2. | Alternativ til β2-mimetika/Confortid. Ved bivirkninger af β2-mimetika/Confortid skiftes til Atosiban. |
3. | Ved manglende effekt af β2-mimetika/Confortid. |
4. | Kan anvendes til tokolytisk behandling af kvinder med morbus cordis som første valg. |
Er ikke undersøgt til tokolyse ved gemelligraviditeter, men der er enighed om, at det kan anvendes i ovennævnte tilfælde.
Randomiserede undersøgelser af Atosiban over for Ritodrin viser, at de 2 præparater er lige effektive hvad tokolytisk effekt angår. Forskellen mellem de 2 præparater ligger først og fremmest i, at Atosiban har langt færre bivirkninger især færre kardiovaskulære bivirkninger end Ritodrin (4 % overfor 84,3 %). Virkningen af de 2 præparater på børnene og deres udkomme var ens. Ritodrin svarer til Bricanyl hvad virkning og bivirkning angår.
Bivirkninger
Observerede bivirkninger generelt milde. I alt 48 % af patienterne, som blev behandlet med Tractocile oplevede bivirkninger.
For de nyfødte har kliniske afprøvninger ikke afsløret specifikke bivirkninger af Atosiban.
Bivirkninger hos kvinderne:
Hyppige (>10 %) | Kvalme |
Almindelige (1-10 %) | Hovedpine
Svimmelhed
Hedestigning
Opkastning
Hyperglykæmi
Reaktion på indstikssted |
Sjældne (0,1 – 1) | Feber
Søvnløshed
Pruritus
Udslæt |
Meget sjældne (<1 %) | Atoni
Overfølsomhed |
Farmakokinetik
Steady state plasmakoncentrationer opnås indenfor 1 time efter infusionens start.
Indledende halveringstid: | 0,21 + 0,01 time |
Terminal halveringstid: | 1,7 + 0,3 time |
Kontraindikationer
Som nævnt på side 2.
Dosis
Tractocilebehandling foregår i 3 trin – alle intravenøst.
1. | Bolus 0,9 ml (7,5 mg/ml) = 6,75 mg.
Atosiban gives i løbet af 1 minut.
0,9 ml Tractocile/Atosiban ampul. |
2. | Mætningsinfusion (0,75 mg/ml) 18 mg/time, gives med en dråbehastighed på 24 ml/time i 3 timer. |
3. | Vedligeholdelsesinfusion (0,75 mg/ml) 6 mg/time, gives med en dråbehastighed på 8 ml/time i 12-24 timer til Celeston-virkning er opnået. |
4. | Vedligeholdelsesinfusionen kan afsluttes når som helst. Der skal ikke nedtrappes. |
Samlet behandlingstid højst 48 timer.
Alle 3 trin kan gentages, hvis der igen er vearbejde. Der skal gå 1 time fra afsluttet vedligeholdelsesbehandling til ny bolus.
Præparater og fremstilling af infusionsvæske
1. | Til bolusinjektion anvendes 1 hætteglas à 0,9 ml injektionsvæske, opløsning 7,5 mg/ml. |
2. | Fremstilling af infusionsvæske:
Tractocile 7,5 mg/ml koncentrat til infusionsvæske opløsning fortyndes.
Følgende væsker kan anvendes til opløsning: |
| | 0,9 % isoton natriumkloridopløsning
eller
5 % isoton glukose
eller
Ringer laktat |
| Udtag 10 ml opløsning af en 100 ml infusionspose og kasser den.
Erstat den udtagne mængde med 10 ml Tractocile 7,5 mg/ml koncentrat til infusionsvæske, opløsning fra to (2) 5 ml hætteglas for at få en koncentration på 75 mg Atosiban i 100 ml. |
| Mætningsinfusion: | 24 ml/time i 3 timer |
| Vedligeholdelsesinfusion: | 8 ml/time i 12-24 timer |
|
Den fortyndende opløsning til mætnings- og vedligeholdelsesinfusion skal anvendes indenfor 24 timer efter fremstillingen.
Når hætteglasset er åbnet, skal fortyndingen finde sted med det samme.
Bør ikke blandes med andre lægemidler.
Amning tilladt.
Hos kvinder med insulinkrævende diabetes eller gestationel diabetes skal der måles blodsukker gange 9 i døgnet, dvs. før og efter hvert måltid, kl. 22.00, kl. 02.00 og kl. 04.00. Der gives vanlig insulin.
|
Kvinder med insulinkrævende diabetes (alle typer)
Gives der både Celeston og Atosiban, øges insulin med 25 % på alle doser ved behandlingens start (dag 1).
Dag 2 og 3 øges insulin med 30 % på alle doser beregnet ud fra dosis før behandling med Celeston og Atosiban.
Fra dag 4 og fremefter individuel vurdering.
De første 2 døgn tages blodsukker hver 2. time, herefter gange 9.
Der er følgende forholdsregler under behandlingen:
| Gælder for alle typer diabetes og gælder både når Atosiban og Celeston gives sammen, og når Atosiban gives alene: |
| 1. | Ved blodsukker >8 mmol/ml gives 2 IE Actrapid ekstra.
Ved blodsukker >10 mmol/ml gives 4 IE Actrapid ekstra. |
| 2. | Urin for ketonstoffer 3 gange/døgn. |
| 3. | Væsketal og bikarbonat 3 gange/døgn. |
| 4. | Ved tegn på ketoacidose afbrydes Atocibanbehandlingen |
Diagnosekoder:
D047.2 truende for tidlig fødsel
Referencer
DSOG guideline: Tokolyse, justeret septe,ner 2018
Jean-Marie Moutquin et all: Double blind, randomized, controlled trial of Atosiban and Ritodrin in the treatment of preterm labour: A multicenter effectiveness and safety studies.
American Journal of Obstetrica et Gynocologica, vol. 182, nr. 5, s. 1191-1199.
Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist Atosiban versus beta-adrenegic agonist in the treatment of preterm labour.
British Journal of Obstetrics and Gynecology, february 2001, vol. 108, pp 133-142.
The worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour. Br.J Obstet.Gynaecol 2001; 108: 133-42.
King JF, Grant A, Keirse MJNC, Chalmers I. Beta-mimetics in preterm labour:an overview of the randomized trials. Br J Obstet Gynecol1988;95:211-22.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane review). In The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update software.
Kokai E, Dor J, Blankenstein J, Seidman D, Lipitz S, Serr DM, Mashiach S. A Simple Scoring Sy-stem for the Treatment of Cervical Incompetence Diagnosed during the second Trimester. Gynecol Obstet Invest 1991; 31: 12-16.
