Fysioterapi til patienter med konservativt behandlet bækkenfraktur

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter med konservativt behandlet bækkenfraktur med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysio- eller ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Ortopædkirurgisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med konservativt behandlet bækkenfraktur

2. Definition af begreber

Bækkenfraktur: Brud på bækkenringen, oftest på både ramus superior og inferior, enkelt- eller dobbeltsidigt.

3. Beskrivelse

1. 1.3. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med konservativt behandlet bækkenbrud indlagt på Aalborg Universitetshospital.

Patientgruppen er varierende, vekslende fra kognitivt velfungerende og selvhjulpne patienter til sårbare og svækkede, demente patienter med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov. Lidelsen er stigende med alderen og patienterne er oftest over 65 år. Der ses en overvægt af kvinder og patienter med osteoporose (1). Der vil ofte være smerter svarende til frakturstedet og hævelse ned i afficerede ben. Smerterne forværres ved asymmetriske bevægelser og belastning af hoften. Ofte har denne patientgruppe mange smerter fra området over flere uger/måneder og heraf svært ved at blive mobiliseret.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på funktionsevne herunder evne til forflytning, ledbevægelighed, muskelstyrke, smerte og hævelse. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder funktionstræning, specifik træning af det afficerede ben, instruktion i brug af ganghjælpemidler samt instruktion i selvtræning og lejring. Fysioterapeuten udlever pjecen ”Sådan træner du når du har haft et knoglebrud på bækkenringen, som ikke er opereret” og instruerer patienten i selvtræning ud fra den.
Hvis patienterne er overflyttet fra Aalborg UH til en af de andre matrikler efter kl. 12.00, ses patienten den næstkommende hverdag af fysioterapeuten. Hvis overflytning sker en fredag, vil patienten ses af vagthavende fysioterapeut om lørdagen.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

• Diagnose(r) og eventuelle comorbiditeter, eksempelvis osteoporose med sammenfald, hjertelidelser, tidligere apopleksi.
• Skadesårsag
• Røntgenbeskrivelse og/eller ct scanningsbeskrivelse.
• Patientens almene tilstand, eksempelvis anæmi, blodtryk, konfusion, kvalme og smerter
• Patientens funktionsevne før skade, herunder behov for hjælp og hjælpemidler

3.3.2 Specielle forholdsregler

Patienten må som udgangspunkt træne med fuld vægtbæring af bækkenet inden for smertegrænsen. Fysioterapeuten skal dog orientere sig om eventuelle afvigelser, idet ustabile frakturer kan medføre et belastningsregime.

I forbindelse med træning er det vigtigt, at patienten smertedækkes tilstrækkeligt. Der samarbejdes med læge og sygeplejerske om smertebehandlingen.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med fokus på funktionsevne, muskelstyrke og ledbevægelighed, smerte og hævelse samt hjælpemiddel- og genoptræningsbehov.

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som udgangspunkt som følger:

Anamnese

• patientens aktuelle befindende herunder smerteniveau ved hvile og aktivitet – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (2).
• patientens tidligere og nuværende funktionsevne herunder patientens kognitive tilstand
• patientens sociale forhold herunder boligforhold og –indretning specielt med henblik på trapper, dørtrin, og adgangsforhold til toilet/bad
• patientens forventninger til og mål med behandlingen

Inspektion

• vågenhedstilstand
• hvilestilling af afficerede led
• vurdering af lungefunktion herunder respirationsmønster, sekret, hoste og dyspnø i hvile og aktivitet. Der måles eventuelt saturation

Stillings- og funktionsundersøgelse

• patientens evne til at forflytte sig i sengen herunder at sætte sig på sengekanten
• patientens sidde-, stand- og gangfunktion samt evne til at rejse og sætte sig fra og til sengekant og/eller stol, herunder patientens behov for personstøtte og hjælpemidler
• patientens evne til trappegang hvis muligt og relevant
• patientens evne til at holde og genfinde balancen i siddende, stående og i bevægelse

Muskelfunktionsundersøgelse

• vurdering af muskelstyrke over de store led i UE og hvis relevant i OE

Ledbevægelighedsundersøgelse

• aktiv og passiv bevægelighed i hofte-, knæ- og fodled, herunder bevægeudslagets størrelse, bevægelsens kvalitet og endfeel

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation, samarbejdsevne og ressourcer.

3.4.2 Konklusion

Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse, og på baggrund heraf udarbejder fysioterapeuten i samarbejde med patienten mål for behandlingen og tilrettelægger den fysioterapeutiske behandling.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Overordnet formål med den fysioterapeutiske behandling

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er

• at forebygge postoperative komplikationer eksempelvis hævelse, nedsat bevægelighed eller respiratorisk dysfunktion
• at patienten opnår god bevægelighed og muskelfunktion. Dette således at patienten hurtigst muligt opnår selvstændig forflytning og sikker gangfunktion med passende hjælpemiddel med mindst mulig smerteprovokation. Dette med henblik på, at udskrivelse til eget hjem eller anden relevant bolig kan foregå på forsvarlig vis
• at patienten lærer teknikker til at kontrollere hævelse i bækkenet og til at forebygge dyb venetrombose
• at patienten så vidt muligt inden udskrivelse er velinstrueret i selvtræning
• at sikre, at patienten får udarbejdet genoptræningsplan, hvis dette vurderes relevant
• at patienten uddannes omkring forventet smerteproblematik og håndtering af denne

3.5.2 Indhold

Tidlig mobilisering

Formålet med den tidlige mobilisering er at forebygge følger efter immobilisering og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne og opnår størst mulig selvstændighed (3,4). Der tilstræbes at træne forflytning med mindst mulig smerteprovokation.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at foretage forflytninger i sengen, til siddende på sengekant, tilbage til liggende samt i at rejse sig fra og sætte sig i stol eller på sengekant.

Fysioterapeuten tilstræber at se patienten mindst en gang dagligt i hverdagene.
Et referenceprogram for patienter med hoftebrud beskriver effekten af tidlig mobilisering i form af højere funktionsniveau og nedsat indlæggelsestid (3) (Level 1).

Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (Level 5).

Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke hævelse og forebygge udvikling af dyb vene trombose (DVT).
Ved første kontakt instruerer fysioterapeuten patienten i venepumpeøvelser, som er aktivering af diaphragma, selvspænding af gluteal- og quadricepsmuskulaturen samt fodvip. Patienten udfører venepumpeøvelserne 5 minutter hver vågne time. Fysioterapeuten instruerer endvidere patienten i lejring med elevation af det opererede ben over hjertehøjde.
Tre mindre studier, dog omhandlede total hofteartroplastik (Level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hofte arthroplastik (5,6) og hos raske (7). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Respirationsfysioterapi

Respirationsfysioterapi har til hensigt at forebygge og behandle lungekomplikationer ved at optimere ventilations- og respirationsmuskelforhold og at lette sekretopbringningen (8).

Ved stor postoperative lungekomplikationer eller ved risiko herfor iværksættes respirationsfysioterapeutisk indsats. Fysioterapeuten kan behandle med mobilisering, dybe respirationsøvelser, Positive Expiratory Pressure (PEP) eller Continuous Positive Airways Pressure (CPAP). For de enkelte interventioner se instruksen ”Fysioterapi til patienter der har fået foretaget central karkirurgi. (https://pri.rn.dk/Sider/24048.aspx#a_Toc465417159).

Brugen af respirationsfysioterapi til ortopædkirurgiske patienter bygger på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (Level 5).

Træning af balance

Træning af balancen skal medvirke til, at patienten kan færdes sikkert og fremme fysisk aktivitet. Desuden skal træning af balancen forebygge yderligere faldepisoder (9).

Balancetræningen foregår hovedsageligt i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres. Afhængig af patientens tilstand træner patienten i den siddende og stående stilling. Efterhånden som patienten bliver mere mobil udfordres balancen under gang og trappegang. Fysioterapeuten progredierer/regredierer øvelserne ved at ændre udgangsstilling, understøttelsesflade, kontekst samt multiple task.

Et Cochrane review fra 2009 viser at øvelser inklusiv balancetræning reducerer forekomst af og risiko for faldepisoder (Level 3) (9).

Træning af muskelstyrke

Formålet med træningen er at vedligeholde muskelstyrken, mhp. at bibeholde habituel styrke hos patienten, da der kan forventes svækkelse af muskulaturen pga. immobilisering.

Fysioterapeuten instruerer patienten i styrkeøvelser for gluteal- og lårmuskulatur fra den udleverede pjece. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne sammen med patienten. Med denne patientgruppe trænes muskelstyrken udelukkende funktionelt og under hensyn til smerten. Dette kun i den akutte fase.

Studier, udført på patienter med hoftebrud, viser at træning af muskelstyrke reducerer svækkelse af muskulaturen og medvirker til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne (Level 2 og 3) (10,11).

Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed har til hensigt at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning i hofte-, knæ- og fodled samt den omkringliggende muskulatur.

Fysioterapeuten instruerer patienten i ledet aktive bevægeøvelser for hofte-, knæ- og fodled. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten.

Træningen progredieres fra ledet aktive til aktive bevægeøvelser afhængigt af patientens funktionsevne.

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at træne bevægeøvelser flere gange dagligt og venepumpeøvelser hver vågne time de første dage under indlæggelsen.

Der er udført enkelte studier på neurologiske og muskuloskeletale problematikker omhandlende udspænding af kontraktur, hvor studierne viser mindre effekt af interventionen (Level 3 og 4) (12). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

Instruktion i selvtræning efter udskrivelse

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning. Patienten udfører øvelserne for at vedligeholde ledbevægelighed, forebygge muskelatrofi og afkalkning af knogler samt genvinde tidligere funktionsevne. Desuden skal træning efter udskrivelsen medvirke til at forebygge yderligere faldepisoder.

Inden udskrivelsen udvælger fysioterapeuten sammen med patienten de mest relevante øvelser fra den udleverede pjece, således at patienten kan fortsætte træningen i hjemmet. Selvtræning suppleres evt. med almen genoptræning I kommunalt regi efter udskrivelsen.

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Omhyggelig og tidlig planlægning af udskrivelse er nødvendig for at forebygge postoperative komplikationer og tab af færdigheder. Planlægning af udskrivelse er en tværfaglig proces mellem alle faggrupper, hvor man i fællesskab skaber overblik over patientens og de pårørendes ressourcer og behov. Det tilstræbes derfor, at der afholdes en tværfaglig konference mellem fysioterapeut, ergoterapeut samt plejepersonalet med henblik på udskrivelse (13).

Den tværfaglige konference afvikles indenfor de første dage med de relevante samarbejdspartnere. Her skabes et overblik over patientens tilstand, videre plan og udskrivelse.

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet og ergoterapeuten om at motivere patienten til at bruge de udleverede ganghjælpemidler og udnytte den opnåede funktionsevne i forbindelse med eksempelvis bad og toiletbesøg. Fysioterapeuten samarbejder med ergoterapeuten om vurdering af behov for, samt udlån af relevante hjælpemidler. Der udlånes som udgangspunkt ikke hjælpemidler fra sygehuset, og der skal i stedet for søges om relevante hjælpemidler. Det kan fremgå i genoptræningsplanen hvilke hjælpemidler, der kan være behov for fremadrettet ifm. træningen.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved udskrivelsen vurderer fysioterapeuten, om patienten skal modtage en almen genoptræningsplan.

4. Referencer

1. Breuil V1, Roux CH, Carle GF. Pelvic fractures: epidemiology, consequences, and medical management. 2016 JulyVol,28;442. Curr Opin Rheumatol. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27077891
2. Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract [Internet]. 2015;16(8):980–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26310997
3. Dansk Sygeplejeråd, Danske fysioterapeuter, Dansk Ortopædisk Selskab. Referenceprogram for patienter med hoftebrud [Internet]. 2008. Available from: http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/Guidelines/Referenceprogrammer/Referenceprogram_for_patienter_med_hoftebrud2008.pdf
4. NICE National Clinical Guideline Centre. The management of hip fracture in adults. 2011;(May). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg124/evidence/full-guideline-183081997
5. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Jul [cited 2018 Jan 8];(436):138–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15995432
6. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. The Journal of bone and joint surgery. American volume; 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080
7. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother [Internet]. Australian Physiotherapy Association; 2003;49(4):253–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60141-0
8. Brocki B, Poulsgaard I. Lungefysioterapi - en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2011.
9. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. In: Gillespie LD, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2009 [cited 2018 Jan 11]. p. CD007146. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19370674
10. Diong J, Allen N, Sherrington C. Structured exercise improves mobility after hip fracture: A meta-analysis with meta-regression. Br J Sports Med. 2016;50(6):346–55.
11. Kronborg L, Bandholm T, Palm H, Kehlet H, Kristensen MT. Effectiveness of acute in-hospital physiotherapy with knee-extension strength training in reducing strength deficits in patients with a hip fracture: A randomised controlled trial. PLoS One. 2017;12(6):1–18.
12. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. In: Katalinic OM, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010 [cited 2018 Jan 11]. p. CD007455. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824861
13. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram. Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud - RKKP [Internet]. [cited 2018 Jan 8]. Available from: http://www.rkkp.dk/om-rkkp/de-kliniske-kvalitetsdatabaser/hoftenaere-laerbensbrud/

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>