Indikation

Patienter med paroksystisk og persisterende atrieflimren, som trods medicinsk behandling er stærkt symptomatiske og motiverede for et invasivt indgreb kan henvises med henblik på radiofrekvens/Cryo ablation.

Patienter med paroksystisk atrieflimren kan tilbydes ablation behandling, såfremt patienten har moderat-svære symptomer efter forsøg med medicinsk behandling med blot 1 stof, f.eks. betablokker eller Verapamil. Indgrebet tilbydes ikke til asymptomatiske patienter medmindre der er mistanke om arytmi-induceret kardiomyopati.

Patienter med kronisk atrieflimren kan tilbydes ablation behandling, såfremt patienten har moderat-svære symptomer efter forsøg med medicinsk behandling inklusiv Amiodarone eller klasse 1 C behandling.

Forberedelse

1. 1. AK-behandling med Marevan/Marcoumar med INR over 2 gennem 1 måned forud for proceduren. INR tages 1 gang om ugen i mindst 1 måned forud for proceduren. Patienterne fortsætter med medicinen indtil indlæggelsen (se i øvrigt nedenfor).

Uafbrudt behandling i 3 uger med NOAK ( Dabigatran (Pradaxa), Apixaban(Eliquis), Rivaroxaban (Xaralto) og Edoxaban (Lixiana)) kan også accepteres.

Der skal ikke pauseres med AK-behandling i forbindelse med indlæggelsen eller ablation proceduren.

1. 2. Patienterne fortsætter uændret med antiarytmisk behandling indtil proceduren.

2. 3. Ambulant samtale til supplering af anamnesen og information om proceduren og mulige komplikationer.

3. 4. Ved indlæggelsen tages INR såfremt patienten er i Marevan behandling og AK-behandlingen tilpasses, så INR ved procedurens start er mellem 2 og 3 (se særligt afsnit nedenfor). Der foretages TEE gerne inden eller på proceduredagen med henblik på at udelukke tromber i LA.

4. 5. Faste på proceduredagen

AK-behandling med Marevan

Patienten skal have været i niveau med INR mellem 2 og 3 - men i hvert fald over 2 - i 3-4 uger inden proceduren, typisk kontrolleret ved ugentlige målinger op til undersøgelsen. Vi accepterer ofte en mindre kortvarig afvigelse i den lave ende forudsat, at TEE gennemføres og er uden tegn på tromber (medmindre der foreligger særlige omstændigheder, f.eks. tidligere embolier eller lign.). At INR har været over 3 gør ikke noget ud fra et tromboseprofylaktisk synspunkt – tværtimod – men er den meget høj, stiger blødningsrisikoen naturligvis.

Patienten holder ikke pause med Marevan/Marcoumar inden indlæggelsen.

På proceduredagen skal INR være mellem 2 og 3.

På indlæggelsesdagen måles INR ved ankomst.

• • INR er over 3.0

  • • Vagthavende elektrofysiolog kontaktes.

  • • Såfremt INR-svaret er mellem 3.1 og 3.5 pauseres med Marevan aftenen før indgrebet.

  • • Ved INR> 3,5 gives efter ordination Konakion 1 mg i.v.

  • • Kontrol af INR kl. ca. 21-22 og afhængig af dette resultat suppleres med 1 – 2 mg Konakion. i.v. i henhold til ovenstående.

  • • Sidst på natten/først på morgenen kontrolleres atter INR, således at svar foreligger kl. 7.15 Er den under 2 kontaktes Kard.Lab.

• • Hvis INR på indlæggelsesdagen er < 2.0 tages ekg (er der sinusrytme eller AFIB?) og en vagthavende elektrofysiolog kontaktes inden 15.30 med henblik på om proceduren skal udskydes eller om den kan gennemføres, hvis TEE er uden tromber.

• • Hos patienter med artificiel mekanisk hjerteklap gælder i princippet samme regler, dog bør INR ikke komme under 2.5 og Konakion skal helst undgås.

Ablationsproceduren

Ved procedure start indføres en temperatur måler via ene næsebor til spiserøret for at monitorere eventuel temperatiu påvirkning. Under proceduren føres elektrodekatetre perkutant via v. femoralis ind i højre forkammer og derfra til venstre forkammer – sædvanligvis ved atrieseptumpunktur. Der foretages ablation rundt om de højresidige henholdsvis venstresidige lungevener - i reglen ude i antrum indtil der ikke længere kan komme signaler ud eller ind i lungevenerne. Derved eliminerer man virkningen af de triggere for AFIB, der ofte sidder i lungevenernes indmunding i LA. Somme tider supplerer man med lineære ablationer for at undgå at fremprovokere impulskarruseller rundt om de ablaterede områder.

Indgrebet foretages under sedation som påbegynder ved procedure start. I enkelte tilfælde foretages indgrebet under generel anæstesi. I disse tilfælde bliver patienten orienteret af anæstesiafdelingen dagen før indgrebet.

Behandling foregår under heparinisering som påbegyndes efter transseptal punktion. Der gives Heparin (5-10000 i.e. i.v.) suppleret med refrakte intravenøse doser, så ACT holdes over 300 sec. ACT måles hver 30. minut.

BT kontrolleres hver 10. minut.

Komplikationer

Risikoen for alvorlige komplikationer er faldet gennem de seneste år fra ca. 6 % til formentlig 2-3 %. Mulige komplikationer omfatter:

• • • Embolier. Kravene til forudgående AK-behandling og TEE er store, fordi man instrumenterer LA og venstre aurikel, så hvis der i forvejen er tromber er der stor risiko for at rive dem løs. Under proceduren fortyndes med Heparin for at undgå trombedannelse i den lange sheath og på ablationsstederne og ACT måles hver halve time.

  • • Hjertetamponade. Punktur af perikardiet sker oftest i forbindelse med atrieseptumpunktur ved for høj punktur, men kan også forekomme ved instrumenteringen i LA med ablationskateter.

  • • Lungevenestenose. Var relativ hyppig og altid alvorlig da man anvendte segmentel lungeveneisolation. Ses sjældent med den nye behandlingsstrategi. Ved mistanke om lungevenestenose, skal der foretages TEE evt. suppleret med CT.

  • • Esophagoatrial fistel. Opstår i forbindelse med ablation på bagvæggen af LA. Symptomerne kan begynde med et endokardit- eller mediastinit-lignende billede 1-3 uger efter proceduren og forløbet har ofte været letalt. Risiko < 0,001.

  • • A-V blok er yderst sjældent, men er en potentil komplikation, som kan kræve implantatation af permanent pacemaker. Set få gange i forbindelse med ablation af multfraktionerede LA/RA potentialer.

Resultater

Resultaterne er opmuntrende, men vanskelige at gøre op. Der er opgivet meget forskellige succesrater i forskellige centre, men generelt må man antage, at mellem 60 og 80 % ender med at blive væsentlig bedre eller helt raske. Det går bedst for patienter med paroksystisk atrieflimren i forhold til patienter med persisterende atrieflimren og langvarig atrieflimren, stort LA samt nedsat LV-funktion er associeret ned ringere succesrate. I de fleste serier skal mellem 25 og 30 % have foretaget en 2. procedure, hvor væv i ablationsringene rundt om lungevenerne, som er regenereret, skal ablateres igen. I nogle tilfælde opstår atrial macroreentrytakykardi, som viser sig ved at patientens AFIB erstattes af en paroksystisk eller persisterende hurtig regelmæssig takykardi (venstresidig flagren), som kan være meget generende og som kan nødvendiggøre et nyt invasivt indgreb.

Follow-up

Efter proceduren køres patienten i ekg-monitoreret tilstand på afsnittet, hvor der måles puls og BT efter behov. Pt. ligger fladt på ryggen i 2-3 timer hvis kun venen har været anvendt. Hvis arterien har været perforeret, observeres lysken som efter KAG. Patienten kan mobiliseres efter nogle timer. Er der kvalme efter morfin gives Primperan 10 mg iv.

Udskrivelse finder sted samme dag. Patienten skal i det mindste fortsætte med sin medicin. Hvis tendensen til arytmi er stor kan man påbegynde yderligere antiarytmika-behandling samt sikre at en evt. antihypertensiv behandling er adækvat.

Ved recidiv i løbet af de første 3 måneder skal patienten indlægges og konverteres snarest muligt.

Ambulant kontrol efter 3 og 12 måneder.

Denne kontrol sigter mod at gøre status over forløbet og fastlægge den fremtidige behandlingsplan. Har der efter de første 3 måneder været tilfælde af AFIB som i væsentlig grad har været symptomatiske eller er der tilkommet macroreentry takykardi kan fornyet ablation planlægges, hvis patienten ønsker det. Medicin aftrappes eller justeres i øvrigt efter behov.

Opfølgning af patienter med moderate symptomer efter behov.