Hydrocephalus hos nyfødte. Aflastning.
Indikation for aflastning
Forhøjet intrakranielt tryk med symptomer
Aflastning kan være nødvendig for at afhjælpe symptomer på forhøjet intrakranielt tryk (ICP). Nyfødte med bløde kranier får dog relativt sjældent egentlige tryksymptomer som større børn, men kan optræde i udtalte tilfælde
Hurtig progredierende hydrocephalus: se nedenfor.
Undersøgelser
Hovedomfangs (HO)- målinger dagligt
Der måles hvor kraniets omkreds er størst.
Normalt øges HO med ca. 1 mm/døgn i uge 26-32 og 0,7 mm/døgn fra uge 32 til termin. En øgning på >2 mm/døgn eller 1,5 cm/uge er patologisk.
Brug venligst et papirbånd.
Ultralydsskanning
Inden evt. punktur vurderes graden af hydrocephalus ved hjælp af følgende mål:
Levene-indeks (venrticular index) -fra midtlinien og til yderste punkt af lateralventriklerne i koronalplanet i niveau med III ventrikel eller på niveau med Monro's foramen. Alle værdier over 97% percentil viser oftest et behov for en intervention. Alle værdier over 97% percentil + 4 mm viser et behov for en intervention.
AHW- forhornenes tykkelse (anterior horn width). Måles i coronalplanet på niveau med foramen Monro. Mere end 3 mm er tegn på udvidet ventrikel og >5 mm er tegn på hydrocephalus.
Thalamo-occipital diameter (TDO) (fra thalamus til cortex occipitalt)
TOD >26 mm er sikkert patologisk.
Bredden af III ventrikel. Mere end 3 mm er sikkert patologisk.
Delta Resistivindeks RI: delta RI = 100 x (compression RI - baseline RI) / baseline RI
Hvis delta RI er højere end 45%, må et ekstern dræn lægges/overvejes.
Resistivindeks RI = (Peak syst- end diast )/Peak syst). Normalt er RI 0,61 – 0,85). Flow i ACA (arteria cerebri arterior). Ophørt diastolisk flow tyder på meget højt ICP. Evt. Ved hydrocephalus bliver RI forhøjet. Husk at vurdere om der er hæmodynamisk betydende DAP.
Metoder
Aflastning kan principielt ske på 3 måder:
lumbalpunktur, ventrikelpunktur eller punktur af et allerede anlagt reservoir (f.eks. Ommaya®).
Ved mistanke om meget højt ICP bør man undgå lumbalpunktur pga. inkarcerationsfare.
Ventrikelpunktur
Foretrukne punktursted:
Oftest er den kortikale vævsbræmme mindst svt.. baghornene, dvs. occipitalt. Der punkteres altid på mest skadede side og følgende steder:
Primært via sutura lambdoidea (midt mellem bagerste trekantede fontanelle og øreflippen).
Alternativt lateralt i forreste fontanelle
Remedier
Mundbind, hue og sterile handsker.
Sterilt afdækningsstykke til opdækning.
Sterilt hulstykke
1 glas med falskbund til celletælling og 2 spidsglas (sendes kun ved behov og ikke ved gentagne punkturer).
Måleglas til resterende spinalvæske (f.eks. en 10-20 ml sprøjte med prop på og hvor stemplet er fjernet).
Klorhexidin-Cetrimid 0,2%-0,1% til afvaskning + krøller til samme.
Sukkervand til p.o. analgesi
h. Lille rundt plaster.
i. Centimetermål til vurdering af tryk.
Butterfly med slange (så tynd som mulig – f.eks. blå 23 G).
Procedure
Ultralydsundersøgelse (kan evt. undlades, hvis det drejer sig om gentagne punkturer).
Hovedomfang måles før og efter.
Der afvaskes sterilt med Klorhexidin-Cetrimid 0,2%-0,1% , afdækkes med hulstykke og der vaskes igen( i alt 3 gange). Evt. kan det være nødvendigt at rasere lidt hår bort af hensyn til steriliteten og påsætning af plaster efterfølgende.
Der stikkes (ved punktur via sutura lambdoidea) i retning af den firkantede fontanelle. Der skal komme spv. Max 1,5 cm inde. Oftest meget tidligere.
Slangen holdes lodret op og trykket måles fra indstikssted til væskens toppunkt (noteres i journal).
Der tappes nu 3 glas, hvis der skal laves undersøgelser. (15-20 dråber i hvert glas, dvs. ca. 3 ml i alt). Slangen føres under hovedniveau (hævertprincip) for at lette drænagen.
Fjern nålen og sæt plaster på. Ved sivning af SPV: kompression.
Barnet skal ligge fladt minimum én time efter punkturen.
Risici
Hver punktur giver en lille skade subkortikalt og kortikalt. Her ud over er der en lille risiko for dissektion og utæthed for cerebrospinalvæske via stikkanalen efterfølgende. Der er ligeledes en lille risiko for blødning. Specielt hvis man tapper meget store volumina på én gang, er der risiko for at bro-vener rives over – med heraf følgende blødning.
Smerter og analgesi
Tapning kan formentligt give hovedpine med heraf følgende utilpashed. Der kan anvendes Paracetamol efter sædvanlige retningslinjer.
Punktur af Ommaya®-reservoir
Generelt
Omaya®-reservoiret er en kapsel med en membran, der placeres subkutant. Membranen kan punkteres talrige gange (Silikone), men kan blive utæt. Ca. 10% af alle anlagte reservoir inficeres. Kapslen ligger initialt ofte relativt løst subkutant og efter i en sø af udsivet SPV.
Procedure
Mundbind, hue og sterile handsker.
Afvaskning med Klorhexidin-Cetrimid 0,2%-0,1%.
Påsætning af sterilt hulstykke.
Afvaskning igen.
Fikser revervoir’et med 2 fingre.
Punkter (i frisk hud) med butterfly (f.eks. 23 G) Ca. 5 mm nede rammes metalbunden. Man tager 10 ml/kg med cirka 2 ml/kg/min hvis patient er stabil.
Der tappes planlagt mængde. Evt. til undersøgelse.
Algoritme til VAD (ventricular access devicess fx Ommaya) og VPS (ventriculoperitoneal shunt) anlæggelse
Præmature < GA 32
IVH gr 3-4
Ældre end 72 timer
Levene index over 97٪ percentilen, især + 4mm
og to mindst af flg.:
bradykardi: episoder der kræver intervention eller > 30 sekunder per 24 timer, der ikke kan forklares af andre årsager
suturdiastase: > 2 mm mplt 1 cm fra fontanelle
frembulende fontanelle: over knogleniveau mens barnet holdes op og i ro
vægt
Under 1500 gram Over 1500 gram
VAD (Ommaya) VPS
Ved VAD -der vurderes løbende om der er et behov for kontinuerlig aspiration på VAD:
Daglig aflastning på 10ml/kg; titreres til ventriklerne bliver mindre og/eller til klinisk bedring.
UL-cerebrum mhp Levene index x 2-3ugenligt
Aspirer på VAD hvis 1 af følgende: | Observer, hvis kriterier til venstre ikke er opfyldt. |
Levene index stiger på UL Har forsat frembulende fontanelle( vurder barnet i ro og med eleveret hoved) Midt-sagittal suturdiastase >2 mm Kliniske tegn på forhøjet ICP | |
Algoritme til konversion fra VAD over til VPS
VAD anlæggelse:
Ikke behov for aspiration ved termin Faldende Levene index eller ikke er opfyldt ↓ Observer | vægt <1500 gr Opfyldt og/eller progredierende Levene index Vedvarende behov for aspiration ved termin IVH gr 3-4 Abdominale problemer ↓ Forsat aspiration på VAD | Opfyldt og/eller progredierende Levene index vedvarende behov for aspiration ved termin IVH gr 3-4 Ingen abdominale problemer 1500-2000 gr: >2000 gr: Kirurgisk vurdering VPS |
Litteratur
1. Sondhi V, Gupta G, Gupta PK, Patnaik SK, Tshering K, Establishment of normograms and reference ranges for intra-cranial ventricular demensions and ventriculo-hemispheric ratio in newborn by ultrasonography. Act. Paediatr. 2008;97:738-44.
2. Whitelaw A, Evans D, Carter M, Thoresen M, Wroblewska J, Mandera M, Swietlinski J, Simpson J, Hajivassiliou C, Hunt LP, Pople I. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics. 2007 May;119(5): e1071-8.
3. Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, Betheras FR. References ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82 (3): F218-23.
4. Levene M, Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.
5. Standardizing treatment of preterm infants with post-hemorrhagic hydrocephalus at a single institution with a multidisciplinary team Tracy M. Flanders1 & Alexandra C. Kimmel1 & Shih-Shan Lang1 & Richard Bellah2 & John Chuo3 & John C. Wellons III4 & John J. Flibotte3 & Gregory G. Heuer 1
6. Tracy M. Flanders1 & Alexandra C. Kimmel1 & Shih-Shan Lang1 & Richard Bellah2 & John Chuo3 & John C. Wellons III4 & John J. Flibotte3 & Gregory G. Heuer,Standardizing treatment of preterm infants with post-hemorrhagic hydrocephalus at a single institution with a multidisciplinary team; Received: 27 September 2019 /Accepted: 10 January 2020 Published online: 17 January 2020 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2020
7. Linda S de Vries,1 Floris Groenendaal,1 Kian D Liem,2 Axel Heep,3Annemieke J Brouwer,1,4 Ellen van ’t Verlaat,4,5 Isabel Benavente-Fernandez,6Henrica LM van Straaten,7 Gerda van Wezel-Meijler,7,8 Bert J Smit,9 Paul Govaert,5Peter A Woerdeman,10 Andrew Whitelaw,3 the ELVIS study group. Treatment thresholds for intervention in posthaemorrhagic ventricular dilation: a randomized controlled trial
8. En klinisk vejledning ,udarbejdet af Lars Peter Madsen.
