Hydrocephalus hos nyfødte. Aflastning.

Se også

Meningitis neonatorum. Smertebehandling af nyfødte.

Indikation for aflastning
 

1. 1. Forhøjet intrakranielt tryk med symptomer
   Aflastning kan være nødvendig for at afhjælpe symptomer på forhøjet intrakranielt tryk (ICP). Nyfødte med bløde kranier får dog relativt sjældent egentlige tryksymptomer som større børn, men kan optræde i udtalte tilfælde.

1. 2. For at undgå at hovedet bliver for stort
   Aflastning sker oftest for at undgå at hovedet bliver disproportionalt stort.
   Vurderes nemmest på vækstkurve.

Ofte må man i en periode – f.eks. efter meningitis – aflaste via punktur indtil spinalprotein er tilstrækkeligt lavt til at et permanent dræn kan anlægges uden at tilstoppes (”clotte”).
Spinalvæske (SPV)-protein skal sædvanligvis være <2 g/l og barnet skal helst veje >2,5 kg før en ventil sikkert kan anlægges. Er der behov for aflastning gennem længere tid kan der evt. anlægges et Ommaya^(R)- reservoire.

Strategi aftales med neurokirurgisk afdeling.

Undersøgelser

1. 1. Hovedomfangs (HO)-måling dagligt.
   Der måles hvor kraniets omkreds er størst. Marker på kraniet med tusch af hensyn til senere målinger.
   Normalt øges HO med ca. 1 mm/døgn i uge 26-32 og 0,7 mm/døgn fra uge 32 til termin. En øgning på >2 mm/døgn eller 1,5 cm/uge er patologisk.

2. 2. Ultralydsskanning
   Inden evt. punktur vurderes graden af hydrocephalus ved hjælp af følgende mål:

• • Ventrikel-indeks – Levene-indeks (fra midtlinien og til yderste punkt af lateralventriklerne i coronalplanet i niveau med III ventrikel)

• • 

• • Thalamo-occipital diameter (TDO) (fra thalamus til cortex occipitalt)
  TOD >26 mm er sikkert patologisk.

• • Cortex’ tykkelse occipitalt

• • Bredden af III ventrikel. Mere end 3 mm er sikkert patologisk

• • Forhornenes tykkelse (anterior horn width). Måles i coronalplanet på niveau med foramen Monro. Mere end 3 mm er tegn på udvidet ventrikel og >5 mm er tegn på hydrocephalus.

• • Flow i aa. Cerebri. Ophørt diastolisk flow tyder på meget højt ICP. Evt. vurderes resistansindeks (RI=(syst. Flow- diast. Flow)/syst. Flow. Normalt er RI 0,61 – 0,85)

Metoder

Aflastning kan principielt ske på 3 måder: lumbalpunktur, ventrikelpunktur eller punktur af et allerede anlagt reservoir (f.eks. Ommaya^®). Ved mistanke om meget højt ICP bør man undgå lumbalpunktur pga. inkarcerationsfare.

Ventrikelpunktur

1. 3. Foretrukne punktursted
   Oftest er den cortikale vævsbræmme mindst svt.. baghornene, dvs. occipitalt. Der punkteres altid på mest skadede side og følgende steder:

1. • ▪ Primært via sutura lambdoidea (midt mellem bagerste trekantede fontanelle og øreflippen).

   • ▪ Alternativt lateralt i forreste fontanelle.

1. 3. Remedier

1. 1. a. Mundbind, hue og sterile handsker.

   2. b. Sterilt afdækningsstykke til opdækning.

   3. c. Sterilt hulstykke

   4. d. 3 spidsglas (sendes kun ved behov og ikke ved gentagne punkturer).

   5. e. Måleglas til resterende spinalvæske (f.eks. en 10-20 ml sprøjte med prop på og hvor stemplet er fjernet).

   6. f. Klorhexidin til afvaskning + krøller til samme.

   7. g. Sukkervand til p.o. analgesi

   8. h. Lille rundt plaster.

   9. i. Centimetermål til vurdering af tryk.

   10. j. Butterfly med slange (så tynd som mulig – f.eks. blå 23 G).

1. 4. Procedure

• • Ultralydsundersøgelse (kan evt. undlades, hvis det drejer sig om gentagne punkturer).

• • Hovedomfang måles før og efter.

• • Der afvaskes sterilt med Klorhexidinsprit, afdækkes med hulstykke og der vaskes igen. Evt. kan det være nødvendigt at rasere lidt hår bort af hensyn til steriliteten og påsætning af plaster efterfølgende.

• • Der stikkes (ved punktur via sutura lambdoidea) i retning af den firkantede fontanelle. Der skal komme spv. Max 1,5 cm inde. Oftest meget tidligere.

• • Slangen holdes lodret op og trykket måles fra indstikssted til væskens toppunkt (noteres i journal).

• • Der tappes nu 3 spidsglas, hvis der skal laves undersøgelser. (10 dråber i hvert glas, dvs. ca. 3 ml i alt). Slangen føres under hovedniveau (hævertprincip) for at lette drænagen.

• • Der tappes herefter maksimalt i alt 20 ml. Mål ICP løbende og stop senest ved 0-3 cm H₂O.

• • Fjern nålen og sæt plaster på. Ved sivning af SPV: kompression.

• • Barnet skal ligge fladt minimum én time efter punkturen.

1. 5. Risici
   Hver punktur giver en lille skade subkortikalt og kortikalt. Her ud over er der en lille risiko for dissektion og utæthed for cerebrospinalvæske via stikkanalen efterfølgende. Der er ligeledes en lille risiko for blødning. Specielt hvis man tapper meget store volumina på én gang, er der risiko for at bro-vener rives over – med heraf følgende blødning.

2. 6. Smerter og analgeti
   Tapning kan formentligt give hovedpine med heraf følgende utilpashed. Der kan anvendes Paracetamol efter sædvanlige retningslinier.

Punktur af Ommaya^®- reservoire

1. 4. Generelt
   Omaya^®-reservoiret er en kapsel med en membran, der placeres subkutant. Membranen kan punkteres talrige gange (Silikone), men kan blive utæt. Ca. 10% af alle anlagte reservoir inficeres. Kapslen ligger initialt ofte relativt løst subkutant og efter i en sø af udsivet SPV.

1. 7. Procedure

1. 1. • ▪ Mundbind, hue og sterile handsker.

      • ▪ Afvaskning med Klorhexidinsprit.

      • ▪ Påsætning af sterilt hulstykke.

      • ▪ Afvaskning igen.

      • ▪ Fikser revervoir’et med 2 fingre.

      • ▪ Punkter (i frisk hud) med butterfly (f.eks. 23 G) Ca. 5 mm nede rammes metalbunden.

      • ▪ Der tappes planlagt mængde. Evt. til undersøgelse.

Litteratur

1. 5. Sondhi V, Gupta G, Gupta PK, Patnaik SK, Tshering K, Establishment of normograms and reference ranges for intra-cranial ventricular demensions and ventriculo-hemispheric ratio in newborn by ultrasonography. Act. Paediatr. 2008;97:738-44.

2. 6. Whitelaw A, Evans D, Carter M, Thoresen M, Wroblewska J, Mandera M, Swietlinski J, Simpson J, Hajivassiliou C, Hunt LP, Pople I. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics. 2007 May;119(5): e1071-8.

3. 7. Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, Betheras FR. References ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82 (3): F218-23.

4. 8. Levene M, Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.