Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hypertensive lidelser hos gravide

 

Indholdsfortegnelse:

 

Baggrund, side 1

Definition og inddeling, side 1

Visitation, side 2

Magnylrofylakse til risikogrupper, side 2

Hypertension eller præeklampsi i graviditeten, side 4

Graviditetsbetinget hypertension uden proteinuri, side 4

Let præeklampsi, side 4

Svær præeklampsi, side 5

HELLP, side 7

Eklampsi, side 8

Overflytning til Aalborg/intensiv, side 8

Antihypertensiv behandling, side 9

  Ikke akut behandling, side 9

  Akut behandling, side 10

Krampebehandling og krampeprofylakse, side 11

Blødning, side 12

Rådgivning, side 12

Bilag 1: Actioncard: Krampebehandling og krampeprofylakse, side 13

 

 

Baggrund

 

Hypertension i graviditeten ses hos 5 % af gravide og præeklampsi ses hos 1-2%

Ved sværere hypertension er der risiko for kraftigt stigende blodtryk, og tilstanden ledsages ofte af vækstretarderet foster, begge givende stor risiko for præmatur forløsning. Desuden er der øget risiko for overbygning med præeklampsi

Præeklampsi er en generaliseret sygdom, der kan give symptomer fra mange organer, strækkende sig fra lettere påvirkning til cerebral katastrofe (pga. svær hypertension), lungeødem, organsvigt, dissemineret intravasculær koagulation, kramper, fosterdød og moderdød. Sygdomsprocessen er progressiv og standses kun ved at fjerne trofoblastvævet, dvs. forløsning.

 

Definitioner og inddeling

 

Hypertension: Systolisk blodtryk ≥ 140 og / eller diastolisk blodtryk ≥ 90

 

Proteinuri: ≥0,3 g protein / døgn, svarende til 1+ eller mere ved stix. Albumin/creatinin ratio > 300 mg/g.

 

Kronisk essentiel hypertension: Hypertension før svangerskabets start, igangværende behandling eller hypertension diagnosticeret ved 1. svangreundersøgelse i 1. trimester.

 

Graviditetsbetinget hypertension uden proteinuri: Hypertension opstået efter 20.– 24. graviditetsuge hos en i forvejen rask kvinde.

Præeklampsi:Graviditetsbetinget hypertension med proteinuri eller nytilkommen hypertension (uden proteinuri) med en af følgende nytilkomne tilstande: Påvirkede præeklampsiprøver, lungeødem, cerebrale eller visuelle symptomer, eklampsi eller IUGR.

 

Præeklampsi ”overbygget” på kronisk essentiel hypertension: Proteinuri og blodtryks-stigning hos en gravid kvinde med bestående hypertension.

 

HELLP syndrom: H = hæmolysis, EL = elevated liverenzymes, LP = low platelets

 

Eklampsi: Præeklampsi + grand mal anfald, som ikke er forårsaget af anden kendt neurologisk lidelse.

 

Visitation.

 

Følgende gravide visiteres til kontrol i obstetrisk ambulatorium uge 12 eller 19:

Gravide med tidligere svær præeklampsi førende til forløsning før uge 34+0 og/eller forløsning af vækstretarderet foster: kontrol uge 12.

Kronisk essentiel hypertension: Indkaldes umiddelbart efter henvisning til vurdering og evt. ændring af den antihypertensive behandling. ACE-hæmmere og diuretica seponeres.

 

På grund af. fysiologisk blodtryksfald ved gravide i 1. og 2. trimester kan en del gravide med essentiel hypertension reducere eller seponere den antihypertensive behandling i denne periode. Oftest vil blodtrykket stige igen i løbet af 3. trimester.

Kontroller med blodtryk, u-protein samt ultralydsskanning med henblik på fostervækst fra uge 24. Kontrolhyppighed afhængig af tilstanden, max. 6 ugers interval.

 

Proteinuri:

U-protein ≥ 1+: U-stix til kvantitativ proteinbestemmelse, døgnurin til kvantitativ proteinbestemmelse.

Urin til dyrkning og resistensbestemmelse. Evt. kreatinin-clearense.

Ved fortsat monosymptomatisk proteinuri henvises til Nefrologisk Afdeling Aalborg. Ved nyresygdomme henvises til Aalborg.

 

 

Profylakse til risikogrupper:

 

Magnyl

Tablet Magnyl 150 mg daglig til natten. Start fra 12. graviditetsuge, helst inden 16. graviditetsuge. Kan startes senere. Seponeres uge 37 + 0 dage. Magnyl fås i håndkøb. Til personer under 18 år skal det på recept.

 

Magnyl gives til følgende risikogrupper:

1. Svær præeklampsi i tidligere graviditet.

2. Kronisk nyresygdom.

3. Autoimmun sygdom som SLE eller antifosfolipid syndrom.

4. Prægestationel diabetes type 1 eller 2

5. Behandlingskrævende kronisk hypertension.

6.Ægdoneret.

7. Tidligere vækstretardering:

a) Ved påvist abnormt flow i arteria uterina i graviditetsuge 14-16.

b) Ved samtidig præeklampsi i tidligere graviditet.

c) Ved antifosfolipidsyndrom.

d) Overvejes ved tidligt indsættende IUGR eller IUGR med fatal udgang i tidligere graviditet. Der er ikke evidens for effekt af Magnyl.

Calcium kan overvejes ved lav indtagelse af calcium, det vil sige, hvis den gravide ikke drikker mælk eller spiser mælkeprodkter. Anbefalet dosis fra Sundhedsstyrelsen er 500 mg daglig.

 

Hypertension eller præeklampsi opstået i graviditeten.

 

Som hovedregel vurdering på fødegangen samme dag.

Ved blodtryk ≤150/100, u-protein ≤ 1+ og ingen subjektive symptomer kan afventes til næste dag.

Primær vurdering:

Blodtryk, målt i hvile og mindst 2 gange

Urin-stix for protein. Ved positivt udslag: Urin-stix til kvantitativ protein-bestemmelse.

Subjektive symptomer

Lungestetoskopi ved tegn på dyspnø.

Blodprøver, med svar uopsættelig eller fremskyndet.

Blodprøver: Stor eller lille præeklampsipakke.

CTG og eventuelt skanning

 

Normalområder ved graviditet:

Hgb:6,4 – 9,5mmol/l

 Koagulationstal:

  Thrombocytter: 100 – 300 x 109/l

  Fibrinogen 9,0-29,0 µmol/l

  AT 0,6 arb.enh./l

  INR og APTT uændrede.

  D-dimer øget

 Væsketal:Albumin 30 – 40g/l. Øvrige som ved ikke-gravid.

Nyrefunktion: Kreatinin 44 - 100µmol/l. Urat som ved ikke-gravid

Levertal:Basiske fosfataser 200 – 800U/l. Øvrige som ved ikke-gravid

 

 

Graviditetsbetinget hypertension uden proteinuri:

 

Behandlingen kan oftest foregå ambulant. Evt. hjemme-blodtryks-målinger. Indlæggelse ved kraftigt stigende og svært styrbart blodtryk.

Kontrollerhyppighed afhængig af tilstanden for mor og foster, højst 3-4 ugers interval. Herimellem kontrol i primær sektor.

 

Forløsning: Forløsning fra uge 38 + 0 dage til senest uge 40 + 0 dage, afhængig af tilstand for mor og foster.

Hvis blodtryk ikke kan bringes <160/110 medikamentelt vælges sectio.

Ved blodtryk > 160/100 i presseperioden kan der eventuelt gøres vacuumekstraktion, hvis fødslen ikke er umiddelbart forestående.

CTG kontinuerligt under i aktiv fødsel.

Epidural kan evt anvendes hvis der er vanskeligheder med at kontrollere BT under fødslen

Methergin er kontraindiceret.

 

Post partum: Indlæggelse i mindst 2 døgn. Kontrol af blodtryk x 3-4.

 

Let præeklampsi

 

Blodtryk ≥ 140/90 og < 160/110,

U-protein ≤ 2+ ved stix eller 0,3–3,0 g/døgn.

Ingen subjektive symptomer

Ikke/let påvirkede præeklampsiprøver

Fosteret upåvirket og ikke svært vækstretarderet.

Kan følges ambulant 2 – 3 gange ugentlig. Tilrådes roligt regime hjemme. Evt. primært indlæggelse til monitorering af tilstanden.

 

Ved kontroller vurderes:

- Blodtryk

- U-protein. Evt. urin-opsamling hjemme til døgnprotein-måling eller albumin/creatinin ratio

- Præeklampsi-prøver. Ved stabil tilstand er lille pakke tilstrækkelig

- CTG

- Ultralydsskanning med henblik på fostervækst med ca. 14 dages interval.

Ved vedvarende blodtryk ≥150/100 opstartes behandling.

 

Forløsning:

Forløsning uge 38+0, tidligere ved tegn på progression.

Præeklampsi-prøver mindst x 2 dgl. ved igangsætning og aktiv fødsel.

Ved blodtryk ≥160/110 i presseperioden gøres vacuum-extraktion hvis fødslen ikke er umiddelbart forestående.

Epidural kan evt anvendes hvis der er vanskeligheder med at kontrollere BT under fødslen

Methergin er kontraindiceret.

Post partum: Indlæggelse i mindst 2 døgn. Kontrol af blodtryk x 3-4.

 

 

Svær præeklampsi

 

Præeklampsi med forekomst af en eller flere af følgende:

Subjektive symptomer: Hovedpine, svær utilpashed, synsforstyrrelser, trykken for brystet og/eller smerter i epigastriet eller under højre kurvatur

Blodtryk ≥160/110

Dyspnø. Stase ved lungestetoskopi eller røntgen. af thorax. Påvirket A-punktur

Urin-protein ≥ 3g / døgn. Oliguri. Urin-produktion < 400 ml / døgn. S-kreatinin ≥ 110 mmol / lS-urat ≥ 0,45 µmol/l

Thrombocyttal < 100 x 109 / l. Påvirkede koagulationstal, se hæmatologisk vurdering. DIC

Forhøjede leverenzymer: ALAT, LDH, Basisk fosfatase. Forhøjet bilirubin.

Påvirket bevidsthedstilstand. Hyperrefleksi. Eklampsi

Påvirket foster: Svær vækstretardation. Oligohydramnion. Påvirkede flows

 

0bs! En parameter, der isoleret fremstår patologisk og ikke ledsages af andre symptomer eller tegn på svær præeklampsi, skal vurderes med varsomhed og ikke nødvendigvis føre til akut forløsning.

 

Hvis tilstanden er stabil overflyttes pt til Aalborg. Se nedenfor. Hvis patienten ikke er stabil indlæggelse i Thisted indtil tilstanden er stabil.

Indlægges, afhængig af tilstanden på fødegangen eller intensivafdelingen.

Indikation for overflytning til intensivafdeling:

• 

Svigt af konventionel antihypertensiv terapi.

• 

Vedvarende oliguri.

• 

Dyspnø, lungestase eller lungeødem.

• 

Udtalte almensymptomer.

• 

Eklampsi.

• 

DIC.

• 

Ved behov for stabilisering før forløsning

• 

Efter forløsning.

Tilstanden stabiliseres under monitorering, i samarbejde med anæstesiolog, vigtig når beslutning om forløsning er truffet

• 

Antihypertensiv behandling - se afsnittet herom

• 

Krampebehandling / krampeprofylakse - se afsnittet herom

• 

Væsketerapi - se afsnittet herom

• 

Hæmatologisk vurdering - se afsnittet herom

• 

CTG

Ved graviditetsalder 23+0 til 34 gives inj. Betamethason i.m. 12 mg 2 gange med 24 timers interval, Se særskilt instruks ”Betamethason-behandlling

Forløsning
Afhængig af tilstanden for mor og foster samt gestationsalder .
Umiddelbar forløsning efter stabilisering ved:
- subjektive symptomer,
- kraftigt påvirkede parametre,
- HELLP-syndrom,
- eklampsi,
- påvirket foster.
- GA ≥ 34+0.
Evt. afvente 6 timer til effekt af Betamethason.

Forløsning i øvrigt indiceret hvis:
- Blodtryk forbliver ≥ 160/110 trods behandling.
- Præeklampsi-parametre tiltagende påvirkede.
Krampeprofylakse fra beslutning om forløsning er som regel indiceret.

GA < 36+0:
Sectio, med mindre kvinden er i spontan aktiv fødsel med hurtig progression.

GA ≥ 36+0:

Vaginal fødsel kan overvejes. Kræver stabile forhold ved mor og foster. Kræver hurtig respons ved partus provokatus samt hurtig progression ved fødsel. Vil ofte foregå i Aalborg

Der anlægges epidural-blokade. Koagulationstal < 4 timer gamle. Thrombocyttal > 80 x 109/l. INR ≤ 1,6.
Ved vaginal fødsel: Vacuumextraktion ved presseperiode > 30 min.Kontinuerlig CTG.
Methergin kontraindiceret.

Ved afvente forløsning

• 

Daglig monitorering med:

- blodtryk x 3-6
- præeklampsiprøver
- døgnurin til proteinbestemmelse
- CTG x 1-2

• 

Ultralydsskanning med flow-målinger jf. IUGR-instruks.

Post partum:

• 

Observeres som hovedregel 1.døgn på intensivafdelingen. Længere ved behov.

• 

Kontrol og behandling af Kredsløb, lungefunktion, væskebalance, nyrefunktion, leverfunktion, koagulationsforhold og CNS

• 

Krampeprofylakse 24 timer efter forløsning eller efter sidste krampeanfald.

• 

Thromboseprofylakse efter sectio, obs koagulationsforhold.

• 

Ved HELLP syndrom kan der gives inj. Dexametason i.v., 10mg med 12 timers intervaller til stabiliseret tilstand.
Skal konfereres med obstetrisk speciallæge, overvejes kun hvis thrombocyttallet vedvarende er < 50x10
9/l.

• 

Ved stabil tilstand overflyttes til barselsafsnittet efter aftale mellem anæstesilæge og obstetrisk bagvagt.

Thrombofiliudredning 3 mdr. post partum, foretaget via obstetrisk ambulatorium Der tages: Thrombocytter, AT, protein C, aktiveret protein C, protein S, faktor V Leiden, Prothrombin, lupus antikoagulans, anti-cardiolipin antistof, homocystein, hæmatokrit

Lupus antikoagulans og anti-cardiolipin antistof skal gentages efter mindst 6 uger. Kun høje og middelhøje titre har klinisk relevans.

 

 

HELLP syndrom:

 

En særlig manifestation af svær præeklampsi , karakteriseret ved:

Hæmolyse: Haptoglobin <1, LDH > 1000 U/l, lav Hgb., øget frit Hgb.

Elevated Liverenzymes: ALAT > 100 U/l, Low Platelets:

Low patelets: Thrombocyttal < 100 x 109 /l.

 

Kliniske symptomer:

Smerter i epigastriet og/eller under højre kurvatur. Evt. kvalme, opkastning, utilpashed.

Hypertension og/eller proteinuri ikke nødvendigvis tilstede fra starten af tilstanden, men ses oftest senere i sygdomsforløbet og ofte i lettere grad.

Senere anæmi og blødningstendens.

Det er ikke altid at alle delelementer er tilstede. Der kan godt være HELLP uden kliniske symptomer eller uden højt BT/proteinuri

Behandling: Som ved Svær præeklampsi.

Altid krampeprofylakse fra beslutning om forløsning er taget.

Indgift af Betamethason ante partum giver oftest en midlertidig bedring i både kliniske symptomer og laboratorietal, men ændrer ikke på tilstandens progression.

 

 

Eklampsi:

 

Grand mal anfald hos gravide med andre tegn til præeklampsi. Kan være debut-symptom.

Eklampsi-anfaldene forekommer i 60 – 70 % under graviditeten, 10 % under fødslen og 30 % efter fødslen, op til 2 døgn efter.

Eklamptisk anfald forekommer hyppigt uden forvarsel.

 

Truende anfald: Sitren, synsforstyrrelser, uro, stærkt påvirket almentilstand, hyperrefleksi.

 

Anfald: Bevidsthedstab fulgt af generaliserede toniske kramper og herefter generaliserede rytmiske kontraktioner af tværstribet muskulatur, sædvanligvis af 1-1½ minuts varighed. Der er risiko for gentagne krampeanfald. Under krampeanfald er der ikke respiration. Efter anfald er patienten bevidstløs, men med respiration, hvorved der er risiko for aspiration. Efter varieret tid kommer patienten til bevidsthed, men er konfus og urolig.

Ved debut >48 timer post partum akut udredning: Neurologisk tilsyn, CT/MR-scanning.

 

Status epilepticus, fokale kramper, vedvarende bevidsthedspåvirkning, Glasgow coma scale < 8 og atypisk ”eklampsi” kræver akut udredning (Neurologisk tilsyn, CT/MR – skanning).

 

Føtal bradycardi ses ofte under og umiddelbart efter krampeanfald p.g.a. hyperton uterus, men hjertefrekvensen retter sig oftest igen. Der er således ikke grund til hyperakut sectio, medmindre bradycardien persisterer. Der er risiko for abruptio, undersøg for dette: CTG, hyperton uterus, blødning.

 

Behandling: Se afsnittet - Krampebehandling og krampeprofylakse.

Efter eklamptisk anfald: Hvis ante partum forløses ved sectio når tilstanden er stabiliseret.

Hvis igangværende fødsel tæt på afslutning og tilstanden stabil efter behandling, kan vaginal forløsning fortsætte. Ellers forløsning ved sectio.

Hvis post partum overflyttes til intensivafdeling efter primær behandling.

 

Overflytning til Aalborg/intensiv:

 

Patienter med svær præeklampsi/HELLP skal som udgangspunkt føde i Aalborg. Der konfereres med gynækologisk bagvagt i forhold til at få det mest optimale forløb.

Ved overflytning skal blodtrykket være stabilt og der skal foreligge blodprøver der ikke er mere end 2 timer gamle. Der vil ofte være behov for krampeprofylakse under overflytningen.

 

Hvis GA er under 35 uger og overflytning ikke skønnes forsvarlig konfereres med neonatal vagthavende, så transport af barnet kan arrangeres. Se http://prieditor.rn.dk/cases/EDI/EDI-2014-00025/Dokumenter/overflytning%20af%20nyfødte.docx

 

Stillingtagen til betamethason behandling inden overflytning. Inj Betamethason i.m. 12 mg 2 gange med 24 timers interval. Gives mellem uge 23+0 og 34+0

 

Ledsager til transport: Anæstesisygeplejerske/læge. Anæstesien kontaktes mhp at arrangere ledsagelsen. Det vil ofte være nødvendigt at der følger en jordemoder med i ambulancen.

 

Antihypertensiv behandling i graviditet og fødsel.

 

Antihypertensiv behandling opstartes hvis der vedvarende måles hvis BT ≥ 150 systolisk og/eller ≥ 100 diastolisk.

Behandlingsmål: Blodtryk 140-150 / 80-100.

Ved nefropati eller anden organskade behandles ved blodtryk ≥ 140/90. Mål: Blodtryk 120-140 / 80-90. Henvisning til Aalborg

 

Behandling af hypertensionen beskytter primært den gravide mod intrakraniel blødning, men ændrer ikke ved forløbet af evt. præeklampsi eller graden af evt. vækstretardering ved foster.

Reduktionen i blodtryksniveau skal tilstræbes langsomt, d.v.s. over timer, af hensyn til risiko for nedsat cerebral perfusionstryk ved mater (og dermed ischæmi), samt nedsat perfusionstryk i placenta.

 

Ikke-akut behandling:

 

Kronisk essentiel hypertension, graviditetsbetinget hypertension uden proteinuri og let præeklampsi

Metyldopa (Aldomet tabl):

Startdosis 250mg x 2 p.o. Max dosis 500mg x 4 p.o.

Maximal plasma-konsentration efter 3 – 6 timer. Maximal klinisk effekt efter 1 – 2 dage.

Labetalol (Trandate tabl):

Startdosis 100mg x 2-3 p.o. Max dosis 400mg x 4 p.o.

Maximal plasma-koncentration efter 1 – 2 timer. Maximal klinisk effekt efter ca. 4 timer.

Virkningstid 8 – 12 timer.

Nifedipin (Adalat depottablet). Vælges ved manglende effekt af ovennævnte (Skal synkes hele)

Startdosis 20mg x 1 p.o. Max dosis 60mg x 2 p.o.

Maximal plasma-koncentration efter 6 – 12 timer. Herefter konstant koncentration over 24 timer.

 

Præparaterne kan kombineres. Dog obs. synergistisk effekt

Ved utilstrækkelig effekt eller manglende tolerance af behandlingen rådføres med Nefrologisk Afdeling.

Bemærk at Methyldopa- og Labetalolbehandling sidestilles.

 

Akut behandling:

Svær præeklampsi, blodtryk ≥ 160/110 til 180/115 eller hurtigt stigende blodtryk

Obs. Vær opmærksom på blodtrykssænkende effekt ved samtidig indgift af Magnesiumsulfat og epidural

 

Peroral behandling: Vælges hvis der skønnes tid til at afvente effekt. Foretrækkes.

Labetalol (Trandate tabl.) 100 – 200 mg ad gangen med vurdering efter 1 – 2 timer. Max. 600mg indenfor de første 6 timer. Max. 400 mg x 4.

eller

Nifedipen (Adalat tabl. 10 mg) Virker hurtigt. Kan gentages efter 30 minutter. Maksimal dosis 60 mg. Vær opmærksom på den synergistiske effekt af epidural og Magnesiumsulfat. Risiko for lavt BT.

 

Intravenøs behandling: Vælges hvis virkning af peroral behandling ikke kan afventes, (fx ved snarlig forestående fødsel og højt blodtryk, hurtig stabilisering af patienten før forløsning. Altid under CTG-overvågning p.g.a. risiko for kraftigt blodtryksfald.

 

Labetalol (Trandate) 5 – 20 mg i.v. givet over 5 minutter. Startdosis 5-10 mg. Derefter 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg.

Kan gentages med 10 minutters mellemrum vejledt af blodtryk til max. 220 mg.

Effekt opnås indenfor få minutter, maximal effekt efter 20 – 40 minutter

eller

Dihydralazin (Nepresol) 6,25mg i.v./i.m.

Kan gentages hvert 30. minut vejledt af blodtryk.

Hvis ingen effekt efter 3. injektion (ca. 20 mg) skiftes til andet præparat.

Hvis effekt kan behandlingen gentages efter 3 timer.

NB. Aldrig kontinuerlig infusion på grund af meget lang halveringstid.

 

Ved i.v. behandling måles blodtryk hvert 5. minut den første ½ time efter behandlingsstart

 

Hypertensiv krise (BT 180/115 mmHg eller højere. Ved subjektive symptomer, som udtryk for multiorgansvigt, er grænsen for i.v.-behandling 160/110 mmHg).

Indikation for akut reduktion af blodtrykket indenfor 1 time.

Involver anæstesiologisk speciallæge mhp. intensiv monitorering af blodtryk.

Blodtryk måles mindst hvert 5. minut indtil blodtryk under 160/110 mm Hg.

Kontinuerlig invasiv blodtryksmåling kan være indiceret.

Der startes direkte med i.v.

 

Labetalol. Inj. Labetalol (Trandate®) 5-10 mg i.v.

 Derefter 20 mg, 40 mg, 80 mg, 80 mg og 80 mg med 5 minutters intervaller

 ELLER ved manglende effekt heraf eller kontraindikation for Labetalol:

Nepresol i.v., idet dette gives i form af 6,25 mg i.v. Kan gentages x 3 med 30 minutters interval.

 

Ved svigt af behandling overvej:

Natriumnitroprusside i.v.-infusion:

Start med 0,15 µg/kg/min., øges p.n. cave hypotension og bradykardi.

 

 

Krampebehandling og krampeprofylakse

 

Behandling af eklamptisk anfald:

 

Patient i venstre sideleje.

Kald hjælp: Personale på gangen, obstetrisk vagt, anæstesilæge, anæstesygeplejerske.

I.v. adgang

O2

Vurder respiration. Sugekateter parat til sugning fra mund og svælg ved behov.

 

Medicinsk behandling:

-Magnesiumsulfat i.v: Bolus: 5 g = 20 mmol Magnesiumsulfat i 100 ml NaCl, (færdigblandet hætteglas fra apoteket). Gives over 10 minutter.

Alternativt: 1 ampul Magnesiumsulfat = 10 ml = 20 mmol = 5 g, fortyndes med NaCl til i alt 100 ml. Gives over 10 min.

Vedligeholdelsesdosis: 1,0 g / time. 5 ampuller Magnesiumsulfat = 50 ml = 100 mmol = 25 g, fortyndes med NaCl til i alt 500 ml = 0,05 g / ml = 1,0 g / 20 ml. Infusionshastighed: 20 ml / time.

   

Ved gentaget krampe trods vedligeholdelsesdosis: Hvis < 4 timer fra bolus gives ½ ny bolus = 2,5 g = 10 mmol Magnesiumsulfat = 25 ml fra færdigblandet hætteglas. Gives over 10 min.

Hvis ≥ 4 timer fra bolus gives ny fuld bolus.

Kontraindikation: Myastenia gravis, A-V blok.

-

Diazepam 10 mg rektalt kan anvendes hvis i.v. adgang ikke kan etableres. Kan gentages.

 

Krampeprofylakse

 

Gives / overvejes i følgende tilfælde:

Svær præeklampsi incl. HELLP-syndrom, fra beslutning om forløsning til 24 timer post partum.

Ved transport af præeklampsi-pt. til/fra andet sygehus.

 

Monitorering ved behandling med Magnesiumsulfat

P.g.a. potentielt betydende dosisafhængige bivirkninger ved Mg2+-indgift, skal Mg-koncentrationen følges, enten klinisk eller ved måling af S-Mg.

Klinisk følges S-Mg ved: Kontrol af patellarrefleks: Bevaret refleks er ensbetydende med at magnesiumsulfat ikke er overdoseret.

Kontrol af respiration: Respirations-frekvens skal være ≥ 16/minut.

Bruges Mg-koncentrationen måles S-Mg 1 time efter 1. bolus-injektion og herefter hver 6. time. S-Mg måles ved klinisk mistanke om overdosering, eller hvis reflekser ikke kan vurderes pga. spinal/epidural anæstesi.

 

 

S-Mg koncentrationer:

 

0,7 – 1,1 mmol/l:Normal serum-konsentration.

 

1,8 – 3,5 mmol/l:Terapeutisk niveau. Blodtryk-reduktion.

 

3,8 – 6,0 mmol/l:Tab af patellarreflekser, varmefølelse, rødme, dobbeltsyn, somnolens, talebesvær, muskelsvaghed, respirationsdepression.

 

6,0 – 7,0 mmol/l:Neuromuskulær blokade, Resp. stop, Sinuatrial og AV blok.

>12 mmol/l: Hjertestop

 

 

OBS! Ved nedsat nyrefunktion er der øget risiko for overdosering, da Mg2+ udskilles renalt.

Ved tegn til overdosering: Infusionshastigheden af MgSO4 - droppet reduceres, evt. holdes pause.

Antidot ved overdosering: Calciumchlorid 0,5 mmol/ml, 10 ml langsomt i.v.

Obs. – ophæver den krampehæmmende effekt.

 

Magnesiumsulfat og anæstesi:

Magnesium potenserer/forlænger virkningen af neuromuskulære blokkere.

I tilfælde af generel anæstesi kan gives sædvanlig dosis af Suxameton til intubation,

hvorimod en efterfølgende dosis af en non-depolariserende neuromuskulær blokker skal

reduceres eller helt udelades.

Der bør anvendes nervestimulator til monitorer

 

Blødning

 

Blodtab >700ml erstattes med blod (SAG-M).

Der gives højest 1000 ml NaCl.

Ved hæmatokrit <25 % (sv.t. Hgb <5 mmol/l) gives blod (SAG-M) samt Frisk Frosset Plasma (skal optøes! ).

Ved fortsat profus blødning uden umiddelbar udsigt til hæmostase gives blod (SAG-M) samt Frisk Frosset Plasma. 1 FFP for hver 2SAG-M.

Der tages koagulationstal: Thrombocytter, INR, APPT, Fibrinogen, D-dimer, AT. Evt. thromboelastometri (analyseres i Blodbanken og Klinisk Immunologisk Afdeling).

Ved thrombocyttal ≤ 20x109 gives thrombocytkoncentrat.

 

Post partum antihypertensiv behandling

Typisk falder BT inden for 48 timer, men stiger ofte igen 3-6 dage post partum i forbindelse med, at mælken løber til, hvorfor man med fordel kan afvente dette, før udtrapning af antihypertensiv behandling påbegyndes. Denne BT-stigning er sjældent udtryk for forværring i tilstanden.

Seponering/udtrapning

Ved antihypertensiv behandling af kortere varighed (<1 uge) på indikation let/moderat hypertension:

  • • Seponering kan forsøges umiddelbar post partum ved BT <140/90 mmHg.

  • • BT x 3 dagligt.

  • • Trandate 100 mg p.n. ved BT >150/100. 

Ved længerevarende antihypertensiv behandling (>1 uge) ELLER ved svær hypertension:

  • • Pausering af behandling ved BT <110/70 mmHg.

  • • Dosering halveres hvert andet døgn, såfremt BT fortsat <140/90 mmHg.

  • • Princippet for udtrapning er følgende:

    • o Først seponeres Methyldopa grundet bivirkningsprofil (gerne i løbet af de første 2 dage – kan erstattes af Trandate).

    • Herefter seponeres Trandate.

    • Til sidst seponeres Adalat Oros.

  • • Ved essentiel hypertension eller andre med forventning om længerevarende behandling skiftes til ammevenlig Enalapril umiddelbart post partum, sideløbende med udtrapning af øvrig antihypertensiva.

Patienten kan udskrives ved stabilt BT <150/100, såfremt hun er subjektivt velbefindende.

  • • Ved BT >140/90 anbefales kontrol ved egen læge indenfor 1 uge eller ambulant via B11 ved barn på NEO (husk plan i epikrisen).

  • • Ved behov for antihypertensiv behandling efter udskrivelsen måler patienten BT hjemme.

  • • Følgende antihypertensive præparater kan anvendes under amning: Labetalol (Trandate), Nifedipin (Adalat), Enalapril, Captopril (men ikke andre ACE-hæmmere), Atenolol og Metoprolol.

 

 

Rådgivning

 

Gravide med præeklampsi tilrådes kontrol ved egen læge 3 mdr. post partum mhp. persisterende hypertension eller proteinuri. Gravide med tidligere præeklampsi har øget risiko for senere at udvikle hypertension. Kontrol i almen praksis.

 

Gravide med graviditetsudløst hypertension uden proteinuri tilrådes også kontrol ved egen læge, dels mhp. eventuelle aktuelle antihypertensive behandling, dels pga. øget risiko for senere at udvikle hypertension.

 

Intervention i form af vægtkontrol, motion og rygestop er effektivt.

 

Gravide med svær præeklampsi, forløst før uge 34+0, evt. med vækstretarderet foster, tilrådes acetylsalicylsyre 150 mg dgl. fra graviditetsuge 12 + 0 til 37 + 0 i efterfølgende graviditeter. Er kvinden i behandling med Acetylsalicylsyre inden graviditetens start eller under graviditeten på grund af maternel sygdom, fortsættes behandlingen i hele graviditeten og efter fødslen.

 

Thrombofiliudredning 3 mdr. post partum, foretaget via obstetrisk ambulatorium.

Der tages: Thrombocytter, AT, protein C, aktiveret protein C, protein S, faktor V Leiden,

Prothrombin, lupus antikoagulans, anti-cardiolipin antistof, homocystein, hæmatokrit

Lupus antikoagulans og anti-cardiolipin antistof skal gentages efter mindst 6 uger. Kun høje og middelhøje titre har klinisk relevans.

 

Gravid med let til moderat præeklampsi følger normale svangrekontroller i næste graviditet.

Gentagelsesrisikoen ved præeklampsi er omkring 10 – 30 %, kan være højere.

Størst gentagelsesrisiko ved tidligt indsættende og svær præeklampsi samt ved disponerende faktorer.

Efterfølgende tilfælde har oftest et mildere forløb, dog ses også sværere forløb.

 

Gentagelsesrisikoen ved graviditetsbetinget hypertension er høj.

Hæmatologisk vurdering: Se Instruks fra Aalborg: Præeklampsi/hypertension hos gravide kvinder.

 

 

 

 

Bilag 1:

 

ACTION-CARD

KRAMPEBEHANDLING OG KRAMPEPROFYLAKSE

 

Tegn på truende eklampsi: Hyperaktive patellarreflekser, sitren, stærkt påvirket AT, stærke smerter

i epigastriet, synsforstyrrelser.

 

Behandling af eklampsi:

1. Patienten i venstre sideleje

2. Kald hjælp: Springer jordemoder, obstetrisk vagt, anæstesilæge, anæstesisygeplejerske

3. I.v.-adgang

4. O2

5. Vurder respiration, hav sugekateter klar

6. Medicinsk behandling: Magnesiumsulfat

Bolus efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling Se bagsiden.

Bolus: Færdigblandet fra apoteket: MAGNESIUMSULFAT 0,2 mmol/ml i 100 ml Nacl = 20 mmol

Gives over 10 minutter, sv.t. Infusionshastighed 600 ml/t

 

Vedligeholdelsesbehandling:

Færdigblandet fra apoteket: MAGNESIUMSULFAT 0,2 mmol/ml i 100 ml Nacl = 20 mmol

Infusionshastighed 20 ml/t

 

Ved gentaget eklamptisk anfald trods vedligeholdelsesbehandling:

 

• Hvis <4 timer fra bolus gives ny ½ bolus = 10 mmol = 50 ml af færdigblandet

MAGNESIUMSULFAT 0,2 mmol/l i 100 ml NaCl

• Hvis>= 4 timer fra bolus gives ny fuld bolus

Ved mistanke om magnesiumsulfatoverdosering:

 

• Tjek patellarrefleks. Ved bevaret refleks er der ikke risiko for overdosering

• Tæl respiration: Skal være over 16/minut

• Mål se-magnesium

• Antidot: Calciumklorid 0,5 mmol/ml, 10 ml langsomt iv