Pleuraempyem

Formål

At beskrive retningslinjer for behandling af pleuraempyen.

Definition af begreber

Pleuraempyen: Forekomst af pus i pleura.

Patogenese

Pneumoni, lungeabsces, lungecancer, bronkieektasi, spredning fra abdomen, læsioner i oesophagus, traumer gennem thoraxvæggen, thoraxkirurgiske indgreb.

Patologi

Den ekssudative fase: Pleura væsken er tyndtflydende med relativt få lymfocytter og ingen bakterier. Pleura viscerale og den underliggende lunge er mobil.

Det fibrinopurulente stadie: De inflammatoriske processer fortsætter med fibrindannelse på de pleurale overflader, især på pleura visceralis. Ekssudatets viskositet øges og væsken bliver uklar, samtidig med at indholdet af lymfocytter øges. Ved dannelse af fibrinbelægninger på pleura indskrænkes lungens bevægelighed.

Organisationsfasen: Fibrinbelægningerne organiseres til fortykkede fibrøse lag med indvækst af kar.

Patienter i den ekssudative fase behandles af lungemedicinerne med gentagne pleurocenteser. Som udgangspunkt er der ikke indikation for drænanlæggelse ved simple parapneumoniske effusioner, medmindre terapeutisk pleuracentese eller drænage kan afhjælpe respirationsbesvær ved moderate eller store effusioner, samt ved behov for gentagen diagnostik eller ved manglende bedring trods antibiotiske behandling.

Intrapleural terapi

I større randomiserede studier har man ikke kunnet påvise effekt af intrapleural fibrinolyse, hvorfor denne behandlingsform ikke er indiceret rutinemæssigt.

I et nyligt studie (MIST-2) har man kunnet påvise effekt på indlæggelsesvarighed og behov for kirurgi (men ikke på mortalitet) af en kombination af intrapleural DNase og fibrinolyse.

Intrapleural terapi kan overvejes hos patienter, der ikke responderer på den vanlige behandling efter 3-7 dage og især til patienter, som ikke tåler et thoraxkirurgisk indgreb.

Drænanlæggelse

Drænanlæggelse bør så vidt muligt foretages ultralydsvejledt.

Indikation for drænanlæggelse:

• • pleuraempyem

• • kompliceret parapneumonisk effusion eller mistanke derom med septae dannelse eller respirationsbegrænsende mængder af effusion.

Drænstørrelse: Der er ingen konsensus eller evidens for hvilken drænstørrelse, der bør anvendes. I de fleste tilfælde vil 10-14 F være sufficient. Skylning bør foretages 2-3 gange dagligt med isoton NaCl for at sikre, at drænet ikke stopper til.

Anlæggelse af kirurgisk pleuradræn

I tilfælde af pleuraempyem ved læsioner af oesophagus, traumer igennem thoraxvæggen eller thoraxkirurgiske indgreb bør kirurgisk drænalæggelse overvejes med det samme.

Thoraxkirurgisk bagvagt/bag-bagvagt beslutter om drænet skal lægges konventionelt, skal tilbydes subakut primært VATS, dræneres åbent med ribbensresektion eller dekortikeres ved torakotomi.

Anlagte dræn skal kontrolleres med røntgen af thorax. Der suges på dræn med 20 cm H₂O.

I tilfælde hvor man beslutter at operere patienten skal klargøres til elektiv operation på vanlig vis med lungeblodprøver og BAC-test.

Primær torakoskopi (VATS)

Flere studier indikerer, at subakut VATS (kombineret med antibiotisk behandling) kan være mere effektivt end subakut drænanlæggelse (kombineret med antibiotika behandling).

Der foreligger ingen international konsensus om:

• • hvilke patienter, der bør få lagt et dræn konventionelt

• • hvilke patienter, der bør tilbydes subakut primært VATS

• • hvilke patienter, der skal dræneres åbent med ribbensresektion eller dekortikeres ved torakotomi.

Drænene kobles enten til Thopaz-suget eller til suget fra væggen på 20 cm H₂O.

I forbindelse med indgrebet gives profylaktisk antibiotika efter dyrkning/mikroskopi i 48 timer. Antibiotikabehandling fortsættes kun herefter ved temperaturforhøjelse.

Kan patienten ikke tåle torakotomi bibeholdes dræn. Når empyemet er veldræneret kan suget seponeres under røntgenkontrol, hvorefter der konteres urinpose (Pleuradræn tilkoblet kateterpose (urinpose)). Efter 1-2 uger foretages der fistulografi. Denne gentages med mellemrum afhængig af fundet indtil kaviteten er helet op. Herefter kan drænet trækkes med et par cm. af gangen under røntgenkontrol og ventilen kan seponeres.

Bronkoskopi

Anvendes ikke rutinemæssigt men kan være indiceret ved mistanke om anden underliggende patologi i lungen (tumor, bronkieobstruktion, fremmedlegeme eller lungeabsces).

Manglende behandlingsrespons

Ved manglende behandlingsrespons trods antibiotika og drænbehandling bør der efter senest 7-10 dage foretages fornyet billeddiagnostik (CT-thorax/UL) og patienten bør konfereres med thoraxkirurg med henblik på evt. kirurgisk intervention.

Inden patienten indlægges på Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling skal der foreligge positiv dyrkning eller positiv mikroskopi af væske fra pleura.

Tromboseprofylakse

Patienter med empyem har en højere risiko for at udvikle venøse tromber. Med mindre der er kontraindikationer, bør patienter med empyem påbegynde profylaktisk behandling med lav-molekylært heparin.

Ernæring

Dårlig ernæring og hypoalbuminæmi er associeret med et dårligere outcome. Det bør sikres, at patienten får sufficient ernæring (evt. kostregistrering) om nødvendigt med anlæggelse af ernæringssonde eller i mere ekstreme tilfælde ved parenteral ernæring.

Seponering af dræn

Kan seponeres når effusionen er udtømt bedømt ud fra billeddiagnostik og der samtidigt er klinisk bedring i AT samt feber og i det parakliniske behandlingsrespons. Dræn kan fjernes ved negativ dyrkning og drænproduktion < 100 ml.

Patienten bør forblive indlagt i minimum 1 døgn efter seponering af drænet.

Prognose

Såfremt initial diagnostik og behandling foretages subakut og kompetent, er overlevelsen hos patienter med pleurainfektion acceptabel god.

1 års mortaliteten anslås at være 15-20 % (danske nylige opgørelser: 27% under indlæggelsen). Dødsårsagen tilskrives ofte den underliggende komorbiditet frem for empyemet i sig selv. Efter det første år synes der ikke at være en øget mortalitet, men op mod 15-20 % udvikler sequlae (dansk opgørelse: 37%), hyppigst i form af pleural fortykkelse, pleural forkalkning, respiratorisk begrænsning eller fisteldannelse. Ved rettidig og kompetent diagnostik og behandling bliver den pleurale fortykkelse sjældent så udtalt, at det får en funktionel betydning der kan kræve kirurgisk intervention.

Referencer

1. 1. https://www.lungemedicin.dk/fagligt/44-empyema-pleurae.html

2. 2. Tong BC et al. Outcomes of video-assisted thoracoscopic decortication. Ann Thorac Surg. 2010 Jan;89(1):220-5.

3. 3. Yamaguchi M et al. Video-assisted thoracic surgery for fibropurulent thoracic empyema: a bridge to open thoracic surgery. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Dec;15(6):368-72.