Parenteral ernæring – voksne

Regionshospital Nordjylland, Hjørring, Frederikshavn, Neuroenhed Nord.

Beskrivelse

Indikation

Parenteral ernæring (PN) er indiceret når sygeplejersken har ernæringsscreenet pt. og det ikke kan forventes, at patienten opnår et sufficient ernæringsindtag peroralt og/eller enteralt inden for tre døgn. Dette enten fordi det ikke er muligt eller tilstrækkeligt.

PN ordineres af læge og opstartes som total eller supplerende ernæring i samarbejde med sygeplejersken og klinisk diætist.
Perifer parenteral ernæring bør gives en kortere periode, 1-3 døgn.

Kontraindikationer

Patienter med allergi overfor fisk, æg, soja eller jordnød tåler IKKE Smofkabiven og Smofkabiven perifer.

Forsigtighed ved leverinsufficiens, nyreinsufficiens, koagulationsforstyrrelser og hyperglycæmi. For yderligere information, se afsnit omkring komplikationer.

Præparater

SmofKabiven anvendes kun ved central administration.
SmofKabiven Perifer kan anvendes ved både perifer og central administration.
SmofKabiven og SmofKabiven Perifer findes i forskellige posestørrelser på forskellige energitrin.
Lægen ordinerer præparat, dosering og indgiftsmåde samt tilsætning af vitaminer (Soluvit og Vitalipid) sporstoffer (Tracel) og evt. Dipeptiven (Glutamin) i samarbejde med klinisk diætist.

Tilsætninger

PN indeholder ikke vitaminer og sporstoffer, og kan derfor ikke regnes som fuldgyldig ernæring, før posen tilsættes disse. 

Efter anvisningen på posen skal der altid tilsættes følgende:

1 hætteglas Soluvit (vandopløselige vitaminer)
10 ml Vitalipid (fedtopløselige vitaminer)
10 ml Tracel eler Nuryelt.

Dipeptiven (glutamin)

Ved kritisk sygdom nedsættes intracellulære niveauer af glutamin i muskelvævet. Tilførsel af glutamin i form af Dipeptiven kan medføre færre komplikationer og reducere mortaliteten.

Efter individuel vurdering kan der ordineres Dipeptiven ved f.eks. svær stressmetabolisme, kirurgi, traume, infektion, pancreatitis, brandsår, intensive patienter eller når der gives total PN.
Kan anvendes ved både centrale og perifere produkter.

Efter anvisningen på posen anbefales at tilsætte:

1,5-2,5 ml Dipeptiven / kg legemsvægt / døgn.

Tiamin

Hos svært underernærede patienter i høj risiko for refeeding syndrome, se afsnit vedr. komplikationer, gives dagligt tiamintilskud på 200-300 mg iv de første tre døgn.

Information til patienten

Patienten skal informeres om opstart af infusion af PN, og der informeres bla. om at PN helt eller delvist for en given periode kan afhjælpe ernæringsproblemet og dermed give bedre mulighed for at kroppen kan respondere godt på den øvrige behandling. Patienten skal om muligt, spise pr. os eller have enteral ernæring. Sygeplejersken vil monitorere patienten med vægt, kostregistrering over fødeindtagelsen og bestille kontrolblodprøver.

Klargøring af parenteral ernæring
Den anbefalede posestørrelse af PN klargøres ud fra produktvejledning og opsættes med nyt iv-infusionssæt til PN. Der anvendes infusionspumpe til central infusion. PN til perifer brug administreres via PVK kateter. Ved perifer infusion anbefales kun kortere perioder 1-3 døgn pga. vævsirritation. https://pri.rn.dk/Sider/16238.aspx pri instruks ”intravaskulære katetre (5.1) fra 2018
Perifer PVK kateter skiftes efter gældende retningslinje.

Infusionen klargøres og opsættes ved steril teknik.

Gennemskylning af iv-adgange før og efter infusion af PN med 10 ml isotonisk NaCl for central adgang og 5 ml isotonisk NaCl for perifer adgang.  

Ved behov for yderligere henvises til sygehusapotekets vejledning: TPN-Rekommandation og vejledning

Ernærings- og væskebehov

Ernærings- og væskebehov ved overvægt (BMI ≥ 30)

Læge vurderer og ordinerer, om der er behov for mindre eller ekstra væske efter væskebalance og blodprøver. Volumen af posestørrelse medregnes i væskeindgift.

Ernæringsplan

Der udarbejdes en individuel ernæringsplan med udgangspunkt i beregnet energi- og proteinbehov.

Ernæringsplanen skal indeholde følgende:

• • Beregning af energi-, protein- og væskebehov

• • Ordination af præparat og volumen (med udgangspunkt i energi- og proteinbehov)

• • Ordination af tilsætninger, evt. Dipeptiven

• • Ordination af evt. Tiamin tilskud

• • Opstart for PN (evt. optrapning de første tre dage)

• • Hvis patienten spiser pr. os. Bestemmes og dokumenteres kostform:

  • • Kost til småtspisende samt supplerende ernæringsdrikke

Hvis patienten kan ernæres enteralt:

Supplerende sondeernæring ordineres, og der udarbejdes ernæringsplan i samarbejde med klinisk diætist. Koordineret ernæringsplan vedr. PN, enteral ernæring og spisning pr. os. udarbejdes i samarbejde med klinisk diætist.

Se mere: https://pri.rn.dk/Sider/22029.aspx (Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning).

Opstart

Hos svært underernærede patienter tilrådes måling og korrigering af p-natrium, p-kalium, p-magnesium, p-fosfat inden opstart af PN pga. risiko for refeeding syndrome (se mere under punkt vedr. komplikationer) 

Til patienter, der skal påbegynde total parenteral ernæring (TPN) eller er moderat til svært underernærede anbefales langsom opstart pga. risiko for refeeding syndrom

Der anbefales langsom opstart over 3 dage:

Ved PN som supplement og hos ikke underernærende patienter kan den fulde dosis som oftest administreres fra første dag.

Infusionshastighed

Hurtig infusionshastighed kan give gener i form af kvalme og hedeture. Generne ved for hurtig infusionshastighed forsvinder oftest hurtigt i løbet af 15-30 minutter, hvis infusionshastigheden nedsættes frem for at stoppe infusionen.

Den anbefalede infusionsperiode er 14-24 timer og skal altid være indgivet indenfor 24 timer.

Monitorering og justering

Biokemi og kliniske observationer

Hyppigheden af blodprøver bør tilpasses den enkelte patient. Det er muligt at bestille blodprøverne via blodprøveprofiler i labka. Ved perifert indløb kan samme arm ikke anvendes før efter 30 minutters pause.

Før opstart af parenteral ernæring og de første tre døgn efter opstart

Blodprøveprofil: Hj-ernæring: Opstart/refeeding/første 3 døgn
(P-Natrium, P-Fosfat, P-Kalium, P-Magnesium, P-Triglycerid)

Det anbefales at p-triglycerid tages før opstart, herefter 1 gang ugentligt.

Hos svært underernærede patienter tilrådes måling og korrigering af kalium, magnesium, fosfat inden opstart af PN pga. risiko for refeeding syndrom.

Blodglucose/kapilærglukose tages af personalet på afdelingen og måles fire gange dagligt de første tre døgn.
 

Ugentlig monitorering

1-2 gange ugentligt måles:

Blodprøveprofil: Ernæringsblodprøver 1 gang ugentligt

(B-Hæmoglobin, P-Natrium, P-Creatinin, P-Carbamid, P-Kalium, P-Magnesium, P-Fosfat, P-Triglycerid, P-Glucose, P-Calcium, P-Zink, P-Basisk fosfatase, P-Bilirubiner, P-LD, P-ALAT)

S-Albumin kan ikke anvendes til at monitorere ernæringstilstanden og indgår ikke i standardmonitoreringen.

Sygeplejerske observerer almen tilstand, som temperatur, puls og blodtryk.
Væskeregnskab føres i journalen.

Monitorering og justering af ernæringsplan

Sygeplejersken monitorerer:

Vægt 3 gange ugentligt (obs. ødemer, ascites og dehydratio)

Kostregistrering dagligt, såfremt patienten spiser, i samarbejde med klinisk diætist

Daglig vurdering af energi- og proteintilførsel

For sufficient energi- og proteintilførsel kræves minimum 75% dækning af energi- og proteinbehovet. Alle patienter, der får mindre end 75% af energi- eller proteinbehovet dækket, vil tabe i vægt efter nogen tid.

Justering af ernæringsplanen foretages senest efter 3 dage i træk med insufficient energi- og proteinindtag (< 75 %).

Sygeplejersken må sammen med lægen udrede årsagen til vægttab samt insufficient energi- og proteinindtag og sikre justering af ernæringsplan i samarbejde med klinisk diætist.

Se mere: https://pri.rn.dk/Sider/22029.aspx (Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning).

Ophør af ernæringsterapi

I takt med at patienten begynder at indtage mere ernæring per os kan energi- og proteintilførslen fra PN nedjusteres ud fra kostregistrering og det beregnede energi- og proteinbehov i samarbejde med klinisk diætist.

Når resultatet af monitoreringen viser, at patienten spiser tilstrækkeligt (min. 75 %) og vægten er stabil, vurderes hvorvidt patienten fortsat er ernæringsrisikopatient ved en gentagelse af ernæringsscreening.

Er screeningsscoren mindre end 3, og er patienten selv i stand til at indtage tilstrækkeligt til at dække sit energi- og proteinbehov, er patienten ikke længere i ernæringsrisiko og kostform ordineres. Patienten gennemgår herefter ugentligt re-screening.

Se mere: https://pri.rn.dk/Sider/22029.aspx (Ernæringsscreening, ernæringsplan, monitorering og opfølgning)

Komplikationer

Refeeding syndrom

Underernærede patienter, som tilføres PN kan udvikle mangel på kalium, fosfat og magnesium, idet den øgede metabolisme øger det intracellulære behov for disse ioner.

Symptomer ses hyppigst ved p-kalium < 3,0 mmol/l (muskelsvaghed, bevidsthedssvækkelse, metabolisk alkalose), ved magnesium < 0,5 mmol/l (øget neuromuskulær irritabilitet, paræstesier, kramper) og ved fosfat< 0,3 mmol/l (muskelsvækkelse, respirationsinsufficiens, paræstesier, konfusion, bevidsthedssvækkelse).

Hos svært underernærede tilrådes derfor måling og korrigering af p-kalium, p-magnesium og p-fosfat før opstart af PN og dagligt de første 3 dage og herefter 2 gange ugentligt.
Se mere i instruks: https://pri.rn.dk/Sider/8357.aspx

Fedtoverbelastningssyndrom
Nogle patienter kan ikke cleare lipid tilført i forbindelse med PN. Herved opstår hyperlipidæmi. Ved p-triglycerid værdier over 4 mmol/l uden faste (under infusion) eller ved p-triglycerid værdier over 2,5 mmol/l ved faste bør lipidindgiften umiddelbart reduceres. Dette kan i praksis udføres ved at anvendes to kammerposen Mixamin Glucose alternerende med et enkelte døgns tilførsel af SmofKabiven for at sikre tilførsel af essentielle fedtsyrer.

Leverpåvirkning
Årsagen kan være længere indgift af PN med for høj glucose- og/eller energitilførsel og derfor bør energitilførslen nedjusteres.

Hos nogle patienter er det især tilførslen af lipidemulsionen, der medfører leverpåvirkning. Her kan tilføres PN kun indeholdende glucose og aminosyrer (Mixamin Glucose). Der udarbejdes ny ernæringsplan for PN med reduceret lipidindhold i samarbejde med klinisk diætist.

Ved fortsat leverpåvirkning, bør andre årsager overvejes, f.eks. pancreatitis, galdesten, infektioner, hepatitis.

Mixamin Glucos er kun til brug ved central infusion.

Ødemer og elektrolytforstyrrelser
Underernærede patienter har ofte natriumretention. Når der i opstartsfasen af PN tilføres væskemængder, som formentlig er større end patientens vanlige indtag, er der risiko for udvikling af ødemer og evt. lungestase. Væske ordineres individuelt efter væskebalance og blodprøver.

Der tilrådes hyppige vejninger af patienten, da det er den letteste måde at konstatere ødemer på. Ved vægtstigning/ødemer kan det efter ordination være nødvendigt at behandle med diuretika. Obs underernærede har ofte lav p-kalium.

Forhøjet blodsukker

Sygeplejersken på afsnittet måler blodsukker, og korrigerer med insulin ud fra læge ordination.

Ved forsat forhøjede blodglucoseværdier anbefales det at rekvirere tilsyn fra endokrinologisk læge.

Udskrivelse med PN

Elektronisk ernæringsplan (E-brev/korrespondance)

Inden udskrivelse sendes en elektronisk ernæringsplan til kommunen, som indeholder følgende punkter:

• • Der ønskes assistance til op- og nedtagning af parenteral ernæring samt kateterpleje

• • Katetertype?

• • Dagligt eller antal dage/uge?

• • Årsag til parenteral ernæring, mål for behandling og forventet varighed?

• • Patient data: Vægt, Højde, BMI, evt. forudgående vægttab?

• • Energi-, protein og væskebehov?

• • Evt. kost per os og evt. særlige hensyn?

• • Produkt: SmofKabiven: Angiv energitrin (kcal.) / ml i posen?

• • Indgift: ml/time = dråber/minut? (fx 100 ml/time = 33 dråber/minut)

• • Væskebehov udover parenteral ernæring?

• • Dato for levering fra sygehusapotek?

• • Information om, hvad pt. hjemsendes med

• •  Oplysning om tid for blodprøvekontrol og ambulant opfølgning eller aftale om anden opfølgning

Ordination, bestilling og levering af parenteral ernæring

Udskrivende læge udfylder TPN- og væskeordination med præparatnavn og dosering (ml x dage/uge). Forbrugsliste til det aktuelle kateter påsættes patient label og påføres navn på stamafdeling. Listen skal derudover ikke udfyldes. Se bilag for både TPN- og væskeordination og Forbrugsliste til pågældende adgang.

Hvis Sygehusapoteket skal levere, kontaktes de på telefon (0)40828962, (0)41185011 eller det interne nummer 6 5799 med henblik på, hvornår første levering kan finde sted. Sygehusapoteket har faste leveringsdage i Regionen. Det er vigtigt, at de adviseres i så god tid som muligt. Ved udskrivelse skal afdelingen medsende ernæring og alle sygeplejeartikler, indtil 1. levering kan finde sted fra Sygehusapoteket.
TPN- og væskeordination og Forbrugsliste faxes til Sygehusapoteket fax.nr.: 6 5861.

Dropstativ bestilles ved hospitalernes lokale hjælpemiddeldepoter:

• • Hjørring tlf.: 976 41682

• • Frederikshavn tlf.: 976 42194

Vi anbefaler ikke udskrivelse med infusionspumpe, da det kan give unødige gener for patienten, som ikke selv kan betjene pumpen. Ønsker hjemmesygeplejen administration på infusionspumpe kan pumpe udlånes via firma – se flowchart. Sygehusapoteket skal informeres om behovet for infusionssæt til pumpe med barriere for tilbageløb og luft.

Ved behandling med parenteral ernæring under 1 måned: Udskrivende afdeling medsender ernæring og sygeplejeartikler til den aftalte/ordinerede periode.
Ved behandling med parenteral ernæring over 1 måned: Sygehusapoteket leverer ernæring og sygeplejeartikler direkte til patientens hjemadresse. Der leveres til 1 måneds forbrug. Hjemmesygeplejersken bestiller herefter fremadrettet ved sygehusapoteket.

Opfølgning og økonomi efter udskrivelse

Inden udskrivelse aftales blodprøvekontrol og hvem, der har ansvar for opfølgningen.

Blodprøveprofilen; ”Ernæringsblodprøver 1 gang ugentligt” bestilles til 14 dage efter udskrivelsen. Blodprøveprofil indeholder: B-Hæmoglobin, P-Natrium, P-Creatinin, P-Carbamid, P-Kalium, P-Magnesium, P-Fosfat, P-Triglycerid, P-Glucose, P-Calcium, P-Zink, P-Basisk fosfatase, P-Bilirubiner, P-LD, P-ALAT.

Opfølgning på patientens ernæringstilstand vurderes individuelt. Et mål for evt. behandlingstid, ønsket vægt- og funktionsøgning sættes sammen med patienten. Mål med behandlingen noteres i journalen til opfølgning i ambulatoriet og i epikrisen til egen læge. Se endvidere bilag: “Flowchart ved udskrivelse med parenteral ernæring.”

Der er ingen egenbetaling for patienten til parenteral ernæring. Regionen afholder alle udgifter.

Definition af begreber

PN er intravenøs tilførsel af makroernæringsbestanddele; proteiner (aminosyrer), fedt (lipider) og kulhydrat (glucose) samt mikroernæringsbestanddele, herunder elektrolytter, vitaminer og sporstoffer, som kan tilføres præparatet separat.

Svært underernærede patienter i høj risiko for udvikling af refeeding syndrom defineres som patienter, der opfylder en eller flere af følgende:

• • BMI < 16,5

• • Utilsigtet vægttab > 15 pct. inden for de sidste 3-6 mdr.

• • Meget lille næringsindtag i mere end 10 dage

• • Lavt fosfat, kalium eller magnesium inden opstart af ernæring

Ses typisk ved cancer, ældre småtspisende, kronisk malnutrition fx malabsorption, alkoholikere, langvarig faste og anoreksi

Formål

Formålet er at give læger, plejepersonale og kliniske diætister anvisninger for en ensartet og patientsikker praksis omkring ordination, opstart og monitorering af PN via central eller perifer adgang. Herved optimeres ernæringen hos patienter, som ikke kan ernæres delvist eller fuldt ved enteral ernæring.   

Bilag

• • TPN- og væskeordination

• • Forbrugslister (sygeplejeartikler) til PICC-line, Port-a-cath og Hickmann kateter

• • Flowchart ved udskrivelse med parenteral ernæring

Referencer

Aagaard, N.K., Borre, M., Vilstrup, H., Hamberg O., 2011. Ernæring ved leversygdomme og leverinsufficiens. I: I. Hessov og P.B. Jeppesen, red., Klinisk Ernæring, 5. udg. København: Munksgaard, s. 319-331.

Baxter, 2018. Medicinsk information – Nutryelt och trekammarp.

Beck A.M., Rasmussen H.H., Kondrup, J., Ladefoged, K., Lindorff-Larsen, K., Staun, M. og Wengler, A., 2008. Praktisk ernæringsterapi til udvalgte sygdomsgrupper i ernæringsrisiko, 2. udg.

Fresenius Kabi, 2015. Produktresume for Dipeptiven, koncentrat til infusionsvæske, opløsning.

Fresenius Kabi, 2016. Produktresume for Mixamin Glucos 200 mg/ml, infusionsvæske, opløsning.

Fresenius Kabi, 2017. Anvendelse af parenteral ernæring til voksne patienter.

Hessov, I. & Jeppesen, P.B., 2011. Administration af intravenøs ernæring. I: I. Hessov og P.B. Jeppesen, red., Klinisk Ernæring, 5. udg. København: Munksgaard, s. 111-118.

Hessov, I. & Jeppesen, P.B., 2011. Intravenøs ernæring. I: I. Hessov og P.B. Jeppesen, red., Klinisk Ernæring, 5. udg. København: Munksgaard, s. 99-109.

Lægemiddelstyrelsen, 2017. Produktresumé for Smofkabiven, infusionsvæske, emulsion.

National Institute for Health and Care Excellence, 2006, opdateret 2017. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Tilgængelig fra: https://www.nice.org.uk/guidance/cg32 (Lokaliseret 18. Okt. 2017).

Singer P., Berger M.M., Berghe G.V., Biolo, G., Calder P., Forbes, A., Griffiths, R., Kreyman, G., Leverve, X. og Pichard, C. 2009. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensiv care. Clinical Nutrition, 28, s. 387-400

Statens Serum Institut, 2016 (udgave 2.1). Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for brug af intravaskulære katetre. Lokaliseret 16. jan. 2019 på: https://hygiejne.ssi.dk/-/media/arkiv/subsites/infektionshygiejne/retningslinjer/nir/nir-iv-katetre.pdf?la=da

Worthington P., Balint J., Bechtold M., Bingham A., Chan L. N., Durfee S., Jevenn A. K., Malone A., Mascarenhas M., Robinson D. T., and Holcombe B. 2017. When is parenteral Nutrition Appropriate?

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 41, s. 324-377