Journaloptagelse i Karkirurgisk Afd. V
Diktering af AKUTTE journaler i Karkirurgisk Afdeling:
Til lægerne:
Hvis det er af stor vigtighed, at der foreligger en journal i løbet af aftenen eller natten, skal indlæggelsesjournalen skrives direkte i Clinical Suite/EPJ af forvagten/lægen selv. Alternativt kan der dikteres en journaloptagelse i Mirsk som markeres ”Akut” i nederste drop-down menu i Mirsk. Denne vil så blive skrevet næste hverdagsmorgen.
I alle andre tilfælde dikteres også journaler på akutte patienter i kategorien ”Normal”. Lægen skal blot være opmærksom på, at journaloptagelser, som f.eks. dikteres fredag aften, først bliver skrevet mandag morgen.
Der kan laves et kort håndskrevet resumé af sygehistorie og objektive fund, efter at medicinen er lagt i OPUS, eller der skrives direkte i Clinical Suite/EPJ.
Start altid med at diktere:
Til afdelingerne:
Hverdage:
Akutte journaler skrives på hverdage i afdelingens sekretariat i tidsrummet kl. 07.30-15.00. Journalerne indtales i diktatsystemet MIRSK – der er diktafoner i sengeafdelingen eller i Modtagelsen/Oasen.
På hverdagsaftener mellem kl. 15.00-21.30 indtales akutte journaler digitalt i Skadestuen (Oasen) og skrives af afdelingens sekretærer følgende morgen.
Weekends og helligdage:
I weekends og på helligdage er der ingen skrivning af journaler i karkirurgisk sekretariat eller på sengeafdelingen, og afdelingen opfordrer til at lægen/forvagten selv skriver notaterne ind i Clinical Suite/EPJ.
I tidsrummet kl. 22.00-08.00 er der ingen skrivning af journaler. Journalen kan skrives direkte ind i Clinical Suite/EPJ af lægen, alternativt kan lægen lave et lille notat i Clinical Suite/EPJ, hvor der henvises til at der er dikteret et notat i Mirsk. Dette notat vil blive skrevet af sekretærerne næste hverdagsmorgen.
Akutte patienter, som ses i Modtagelsen men som ikke indlægges på Karkirurgisk Afdeling, skal have dikteret et skadekort, dette gøres via Mirsk og lægges under Skademodtagelsen som skadekort.
Ved tekniske problemer:
Ring på IT-hotline telefonnr. 97649000
Skrivning af ELEKTIVE indlæggelsesjournaler:
Indlæggelsesjournaler dikteres primært af forvagten således, at sengeafdelingssekretæren kan have dem færdigskrevet inden kl. 13.00, hvor anæstesilægen foretager præoperativt tilsyn.
Langt størsteparten af patienterne har en grundig forundersøgelsesjournal, som ofte er nogle få uger gammel, eller en næsten ny journal fra f.eks. Neurologisk Afd.
Når dette er tilfældet kan man nøjes med at henvise til denne journal og skrive, om der er nogen ændringer siden sidst og give en kort aktuel status. Der er ingen grund til at diktere en direkte afskrift af ovennævnte notater. Vedrørende patienternes aktuelle medicin gennemgår sygeplejersken dette ved indlæggelsessamtalen og lægger en seddel med medicinen ved patientens papirer til hjælp for lægen, når medicinen skal lægges i det elektroniske medicinsystem.
Der er udarbejdet standardordinationspakker til de forskellige operationstyper, f.eks. ”Central operation”, ”Perifer operation”, ”Carotisoperation” osv. Medicin i disse pakker lægges ind i patienternes medicinsystem i det omfang, de ikke får medicinen i forvejen (f.eks. Hjertemagnyl, som ikke skal dobbeltordineres). Starttidspunkt skal sættes til dagen før planlagt operation kl. 08.00.
Skulle forvagten undtagelsesvis være forhindret i at diktere, således at journalerne ikke kan være færdigskrevet inden kl. 13.00, kontakter sekretæren stuegangslægen/vagthavende karkirurg med henblik på diktering af journalerne.
Vedr. øvrige notater til journalen skal disse primært skrives i Clinical Suite/EPJ fra kl. 15.30 – 07.00 og i weekenden. Operationsnotater dikteres i MIRSK. Der kan alternativt skrives et kort notat omkring proceduren i Clinical Suite/EPJ, hvor der i notatet henvises til notatet i Mirsk eller procedurebeskrivelsen skrives direkte ind i Clinical Suite/EPJ og så sendes der en mail til en af sekretærerne, som vil sørge for at procedureregistrere proceduren i AS400.
