Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tropesygdomme

Diagnostik, behandling og kontrol af en række relativt almindelige parasitære sygdomme, der kan erhverves i troperne.

 

1.AMOEBIASIS2

Amøbe lever absces.3

A. Asymptomatiske (cyste-) udskillere.4

B. Amøbedysenteri5

C. Andre lokalisationer6

2.GIARDIASIS6

3.ANDRE PROTOZOER I AFFØRINGEN8

Balantidium coli8

Isospora belli, Ciclospora cayetanensis, Cryptosporidium parvum8

Microsporidium bieneusi8

Dientamoeba fragilis9

Blastocystis hominis9

4.TARM NEMATODER9

A. Enterobius (pinworm)9

B. Trichuris trichiura (whipworm)10

C. Ascaris lumbricoides (roundworm)10

D. Hageorm (Necator americanus, Ancylostoma duodenale)11

E. Strongyloides stercoralis12

5.ZOONOTISKE NEMATODER13

Kutan larva migrans:13

Trichinosis (Trichinelle spiralis)13

Toxocara14

Andre:14

6.FILARIASIS15

A. Lymfatisk filariasis15

B. Onchocerciasis16

C. Loa Loa17

7.SCHISTOSOMIASIS (BILHARZIOSE)17

8.FOOD-BORNE TREMATODES20

A. LEVER FLUKES20

1.Fasciola spp20

2.Opisthorchis og Clonorchis21

B. LUNGE FLUKES –paragonimiasis21

INTESTINAL FLUKES22

1. Fasciolopsis buski22

2.Echinostome spp og Heterophyids spp.22

9.CESTODER - BÆNDELORME22

A. Tarmbændelorme - Taenia, Hymenolepsis, Diphyllobothrium, Diphidium22

B. CYSTICERCOSIS (T. solium)23

C. HYDATIDE-SYGDOM (EKINOCOCCOSIS)24

1. Cystisk hydatid sygdom (Echinococcus granulosus)24

2. Alveolar hydatid-sygdom (E. Multilocularis)26

Definition af begreber

Instruksen gennemgår følgende parasitter (for malaria, se særskilt instruks)

 

 

Beskrivelse

1.AMOEBIASIS

Baggrund

Forårsaget af Entamoeba histolytica som er en tarmparasit, protozoa (tyktarm).

Forekommer overalt i verden, specielt i situationer med dårlig hygiejniske og sanitære forhold. Infektionen findes således primær i udviklingslande og blandt immigranter/rejsende fra sådanne områder.

Smitten forekommer ved at indtage cyster via føde- og drikkevarer forurenede med human fæces. Cysterne fordøjes i tarmen hvorved de amøbe trofozoitter frigives. Trofozoitterne bor og formerer sig is tarmen og efterhånden som de bevæger sig ned mod colon omdannes de til cyster, der til slut udskilles med fæces.

Cysterne kan overleve lang tid uden for kroppen under normale forhold. De dræbes af temperaturer over 50ºC, under minus 5ºC og af standard behandling af forsyningsvand.

Trofozoitter anses habituelt som non-infektiøse. Person-person overførsel kan dog ske ved inokulation af trofozoitter via hud/slimhindedefekter (kutan amøbiasis). Der er beskrevet et tilfælde af epidemisk amøbe dysenteri forårsaget af smitte med trofoziotter via lavement udstyr i USA.

 

Symptomer

Inkubationstid: få dage - adskillige år.

Størstedelen af cysteudskillere er asymptomatiske (de fleste clear infektionen spontant, <1år).

Blandt de ca. 20%, der udvikler symptomer, er det oftest i form af amøbe dysenteri med abdominalia og løs afføring/diarre, evt med slim/blodtilblanding. Der kan være flere grader af affektion men patienter er typisk afebrile og upåvirkede trods 5-15 afføringer/dag.

Svækkede og immunsupprimerende patienter har ofte sværere og mere akut indsættende symptomer. De er oftere febrile, dehydrerede, toksiske og anæmiske og præsenterer komplikationer.

Komplikationer til intestinal amøbiasis: peritonitis, blødning, colon/rektumstrikturer, amoeboma, amøbe absces (oftest lokaliseret til leveren), sjældent ulcerativ/nekrotiserende colitis og toksisk megacolon (især immunsupprimerede) -endoskopi er kontraindiceret!!

Diagnose

  • • Fæces til mikroskopi for amøbecyster x 3 (KMA) (med en dags mellemrum)

 

    • Ved lysmikroskopi kan cyster fra den patogene E. histolytica imidlertid ikke skelnes fra cyster fra den apatogene E. dispar. På parasitologisk lab SSI kan der foretages PCR, der kan differentiere E. histolytica fra E. dispar (se Epinyt uge 6, 2006).

  • • Varm fæces eller varmt (friskt) afskrab/biopsi fra rectumslimhingen mhp påvisning af bevægelige trofozoitter ved direkte mikroskopi.

    • Materialet opbevares i reagensglas med isotonisk saltvand i termobeholder ved 37-38°C som udlånes af KMA indtil undersøgelse, da trofozoitterne ellers mister deres bevægelighed og har tendens til at samle sig, hvorved de bliver vanskeligere at identificere. Trofozoitter fra E. histolytica indeholder fagocyterede erytocytter, hvilket ikke observeres ved de apatogene amøber. Prøven bringes straks til KMA

I tilfælde, hvor det ikke er mulig at prøven er laboratioriet i hænde indenfor 2 timer, fikseres fæces straks efter prøvetagning med PVA (polyvinylalkohol)

  • • Antigen påvisning ved PCR i afføring (evt. i pus fra absces materialet) (Blanket nr 11 ”Svampe og parasitter” fra SSI). Mere sensitiv end mikroskopi og 100% specifik for E. histolytica (CID 2002)

  • • Serologi (entamoeba histolytica antistoffer, blanket nr. 11 ”svampe og parasitter” til SSI) (OBS: antistoffer kan persistere i mange år efter en infektion og 10-35% af folk som bor i udviklingslande har positiv serologi. Derfor kan ikke bruges til kontrol af behandling)

  • • Evt. Koloskopi (avoid enemas or cathartics): makroskopisk ligner det inflammatorisk tarmsygdom – OBS fejl diagnose der kan have katastrofale følger!!!

 

 

Amøbe lever absces.

Den hyppigteste form for ekstraintestinal amøbiasis. Leverinfektionen forekommer via galdevejen.

Patienter debuterer typisk med 1-2 ugers anamnese med feber og smerter under hø kurvaturer (evt. udstrålende smerter ”referred pain” til skulderen). Ledsagende diarré ses i < 1/3 del af patienter, men nogle kan have en anamnese med dysenteri inden for de sidste par måneder (<50%). Icterus er sjældent. For rejsende der har været i en endemiske område er der en median inkubationstid på 12 uger, symptom debut vil forekomme inden for 5 måneder i 95% af tilfælde, selv om længere perioder (flere år) er beskrevet, da ofte udløst af påvirkning af celle-medieret immunrespons (alder, graviditet, steroid, malignitet, malnutrition…). Om HIV infektion øger risiko for amøbe leverabsces er uklart.

Nogle gange har patienterne en mere kronisk debut med måneders anamnese med feber (kan været afebrile), mavesmerter, hepatomegali, vægttab, anæmi, wasting.

Objektiv: sjældent icterus. Øm hepatomegali. Hypoventilation af højre lunge underlap (atelektase, effussion, smerter svarende til intercostal rum (Durban´s sign)).

Rtg thorax kan viser høj hemidiafragme eller pleura effusion.

De fleste har neutrofil leukocytose og forhøjet BF. Icterus og forhøjede transaminaser ses sjældent.

Komplikationer: ruptur via huden eller ind i peritoneum, lunge, pleura eller pericardium, hæmatogen spredning med absces dannelse i hvilken som helst organ.

Diagnose:

  • • Serologi (92-97% sensitivitet, kan dog være negativ den første uge)

  • • Ved aspiration ses typisk farve: ”anchovy sauce” eller ”chololate syrup”. Trofozoiter kan ses i pus materialet men mere pålideligt ved skrab fra abscesvæggen. Cyster findes aldrig i abscessen. Leukocytter er sparsomme.

  • • Sjældent findes trofozoiter i afføringen og mindre end 50% har cyster.

  • • Antigen påvisning ved PCR fra abscesmaterialet (SSI)

 

Differential diagnose: pyogen absces, hepatocellular carcinom, hydatidose, tuberkulose.

Behandling

A. Asymptomatiske (cyste-) udskillere.

  • • Luminale amøbicider: diloxanid furoat (Furamide) eller paromomycin (kræver specialtilladelse)

 

  • • Vævs amoøbicider: Metronidazol og Tinidazol. Metronidazol absorberes hurtigt (max. plasmakoncentration efter 1-2 timer) og effektivt (ca. 80%). Den luminale virkning er derfor kortvarig og bedst effekt opnås ved gentagne doseringer (modsat ved invasiv amøbiosis). Meget effektiv mod trofozoiter men mindre effektivt mod cysterne (typisk efterfulgt af luminal middel)

 

  1. a. Diloxanid furoat (Furamide) 500 mg x 3 dagl. i 10 dage.

Børnedosis:  20 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser dagl. i 10 døgn.

Kontraindikationer: Bør ikke gives til gravide.

Bivirkninger:   Sjældne, men kvalme, flatulens, pruritus og urticaria

   er beskrevet.

  1. b. Paromomycin kapsler (Humatin® ) 250 mg. 500mg x 3-4 (ca. 35 mg /kg/døgn) i 10 dage

Børnedosis:  35mg/kg/døgn fordelt på 3 doser

Kontraindikationer: Optages ikke fra tarmen

Bivirkninger:  Kvalme, diarré, mavekramper

 

  1. c. Metronidazol el. Tinidazol (Fasigyn®, specialtilladelse) tabl.

750-800 mg x 3 dagl. i 7-10 dage el. 2 g nocte x 1 i 3-5 dage.

Børnedosis:  4-8 år halv dosis.

     2-4 år kvart dosis.

     under 2 år 1/8 dosis.

  Kontraindikationer:Bør kun gives til gravide på overbevisende indikation.

 

  Bivirkninger:  Dyspepsi, ubehag, metalsmag i munden, kvalme,

     depression, let antabuseffekt.

  

 

  Behandlingskontrol:  To afføringsprøver for parasitter (med mindst 1 dags mellemrum)14 dage efter endt behandling

 

Ved behandlingssvigt:Hvis behandling med Furamide, gentages denne. Hvis behanding med Metronidazol er givet, forsøges behandling med Furamide.

 

Alternativer: Metronidazol 800 mg x 3 dagl. i 10 dage kombineret med tetracyclin 500 mg x 4 i samme periode.

 

 Børnedosering:  Som ovenfor.

 

  Kontraindikationer: Som nævnt ovenfor, desuden må Metronidazol ikke

     gives til gravide eller børn < syv år på grund af

     tetracyclinindholdet.

 

B. Amøbedysenteri

Lette til moderate tilfælde:Metronidazol p.o. 2 g x 1 i 5-10 døgn efterfulgt af en luminal middel til at sikre intraluminal erradikation af cysterne.

 

Bivirkninger Se ovenfor under b.

Kontraindikationer: Se ovenfor under b.

Behandlingskontrol: Se ovenfor under b

Fulminant amøbedysenteri

Metronidazol 500 mg i.v. x 3 i 5 dage (evt cefuroxim samt gentamycin (eller ciprofloxacin) for at dække sekundær sepsis med tarm bakterier)

 

Amoebiasis hepatica (amøbelevernekrose)

Ved store abscesser/nekroser (over ca. 6 cm i diameter) og specielt ved truende perforation til omgivelser, anvendes ultralydsvejledt tømning ved aspiration. I venstre leverlap evt. tømning under laparotomi. Det vil ofte tage uger til måneder før abscesserne er svundet ved ultralyds kontrol.

Behandling:

 Metronidazol 750mg i.v x 3 fulgt af

 Metronidazol 2,5 g (5 tabl. á 500 mg) x 1, i alt i 7-10 døgn.

 

Invasiv amøbiasis bør altid suppleres med en luminal middel selv om afføringer er negative for parasitten.

Ved manglende effekt:Aspiration og/eller folænget kur med metronidazol (14-20 dage). Alternativ tinidazol 2g x 1 dag i 5 dage eller Nitazoxanide 500 mg x 2 dag i 10 dage (Rossignol JF. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007)

 

Behandlingskontrol: Temperatur, leukocyttal, CRP, SR og

 Ultralydsscanning hver 3. måned til fuld regression.

 Antistoffer kan forblive positive længe efter klinisk

 helbredelse og har derfor ingen plads i kontrollen.

 

C. Andre lokalisationer

Metronidazol som under alvorlig amøbedysenteri, men evt. forlænget behandlingstid.

 

OBS: Eliminere E. histolytica fra tarmen inden evt. immunosuppresiv behandling: 10 dages metronidazol eller 5 dage med metronidazol efterfulgt af 10 dage med furamide.

 

2.GIARDIASIS

Baggrund

Forårsaget af Giardia lamblia (også kaldt G. intestinales eller G. duodenalis) Forekommer overalt, især i områder med dårlige hygiejniske og sanitære forhold.

Smittevejene er oftest via forurenede mad og drikkevarer med giardia cyster eller direkte fæko-oralt.

Giardia cysterne er relativt resistente overfor klor og andre desinficerende midler og store udbrud er sket ved at drikke kloreret men ufiltreret vand (Bergen udbrud i 2004/5).

Symptomer

De fleste infektioner er asymptomatiske

Trofozoitter hæfter sig til tarm mucose i øverste del af tyndtarmen, men er ikke invasive. Trofozoitter omdannes typisk til cyster på vej igennem tarmen og er infektiøse så snart de udskilles.

Inkubationstid: 7-10 dage, men alt fra 3 dage til adskillige måneder kan ses.

Kliniske manifestationer kan udvikle sig efter indtagelse af ganske få cyster (10stk!!).

Immunsupprimerede individer er mere tilbøjelige til at udvikle symptomer og symptomer er typisk mere alvorlige. (HIV synes ikke at udgøre en særlig risiko).

Symptomer er ofte pludseligt indsættende med diarré/grødet afføring (uden blod), mavekramper, oppustethed og øget flatulens. Ofte ledsages af almen utilpashed, kvalme og bøvsen akkompagneret af en smag af rådne æg. Selv-limiterende i de fleste tilfælde, patienter kommer sig typisk indenfor 2-4 uger, men symptomer kan fortsætte i over 7 uger.

Hyppig årsag til langvarig diarré (evt. sekundær laktose intolerance).

Giardia kan lejlighedsvis kolonisere galde vejene og (hos patienter med achlorhydria) ventriklen, sædvanligvis i samspil med H. pylori.

Diagnose

- Fæces for cyster og trofozoiter x 3 (KMA) (opsamlet med mindst 1 døgns interval da passage af cyster kan være intermitterende).

- Gastroskopisk ophentet duodenalsekret (evt. biopsi) til mikroskopi for trophozoitter

- Anden: PCR (blanket nr. 11 ”svampe og parasitter”, SSI)

 

 

Behandling

Metronidazol 2 g x 1 dagl. i 3 døgn (gives bedst nocte).

Børn: 8-11 år: 1,5 g x 1 i 3 døng

Børn: 4-8 år: 1 g dagl. i 3 døgn.

Børn: 2-4 år: 500 mg dagl. i 3 døgn.

Børn under 2 år: 250 mg dagl. i 3 døgn.

 

Bivirkninger: kvalme, hovedpine, metalsmag i munden, depression. OBS antabus-lignende effekt.

Bivirkninger kan oftest mindskes ved at give metronidazolen umiddelbart før sengetid.

Alternativ beh: Tinidazole 2g EGO (børn 50mg/kg (max 2g)) eller Nitazoxanide 100-500mg x 2 dagl i 3 dage.

 

Behandlingskontrol: Ved efterfølgende symptomfrihed er der ikke indikation for kontrolmikroskopi af fæces. Ved fortsatte symptomer gentages mikroskopi, og behandling gentages ved positivt udfald (post infektiøs laktose intolerance ses ofte)

 

Graviditet: Behandling af gravide kan være svær. Hvis symptomerne er minimale afventes til efter fødslen. Metronidazol bør undgås hvis muligt da der foreligger ældre reporter fra rotter med teratogene effekter, selv om humane studier ikke har kunne dokumentere dette. Paromomycin (25-35 mg/kg/døgn) 500mg x 3-4 daglig i 7 dage kan bruges (60-70% effektivitet). Ved svære symptomer kan metronidazol være nødvendig.

 

Behandlingssvigt: Diarréen kan være sekundær til laktose intolerance. Derfor skal nye afføringsprøver sendes til mikroskopi for cyster og trofozoitter. Ved ”ægte” recidiv overvejes dårlig compliance, reinfektion, evt. antibiotisk resistens eller underliggende immunsuppression.

 

  • • Metronidazol 750 mg x 3 i 10 dage (voksne). Samtlige familiemedlemmer/seksualpartnere undersøges og behandles samtidigt, hvis inficerede.

Svigter også anden behandling, kan nedenstående overvejes:

- Diloxanid furoat (Furamide) 500 mg x 3 dagl. plus tinidazol i 10 dage (1. valg på afdelingen)

- Nitazoxanide 500 mg x 2 dagl. i 3 dage

- Paromomycin kapsler (Humatin® ) 250 mg. 500mg x 3-4 i 10 dage (Børnedosis: 35mg/kg/døgn fordelt på 3 doser)

Alternativt kombinationerne

      • ▪ Paromomycin plus albendazol (zentel®) 400 mg x 2 i 5 dage (10 mg/kg) (Tropical Medicine)

      • ▪ Metronidazol (tinidazole) plus quinacrine (Nash, CID 2001)

      • ▪ Metronidazol plus Albendazol (Gardner. CMR. 2001)

 

3.ANDRE PROTOZOER I AFFØRINGEN

 

En del protozoa er helt apatogene og skal ikke behandles (e.g. Entamoeba coli, Iodamoeba bütschlii, Endolimax nana etc)

Balantidium coli

Forekommer i tropiske og subtropiske egne. Svin fungerer som reservoir.

De fleste er asymptomatiske (80%). Symptomerne som ved amøba kolit.

Dx: påvisning af store bevægelige trofozoiter i afføringen

Behanding: tetracycline 500 mg x4 i 10 dage. Altertativt Metronidazol 750mg x3 dagl i 5 dage.

Isospora belli, Ciclospora cayetanensis, Cryptosporidium parvum

Forekommer overalt.

Vandtynd diarre (tyndtarm), mavekramper, oppustehed, vægttab, feber, almen utilpashed.

Ofte selvlimiterende men kan blive kronisk eller fulminant specielt hos immunsupprimerede patienter (HIV).

Dx. påvisning af syre-faste cyster i afføringen ved mikroskopi af frisk fæces (Isospora og Ciclospora) og modificeret Z-N farvning (Isospora, Ciclospora og Cryptosporidium). Antigen detektion. Isospora og ciclospora fluorescerer med fenol auramine farvning under ultraviolet lys.

Behandling:

  • • Isospora: trimetropim-sulfamethoxazole. Alternativt pyrimetamine, nitazoxamine eller ciprofloxacin.

  • • Ciclospora: trimetropim-sulfamethoxazole. Alternativt nitazoxamine eller ciprofloxacin.

  • • Cryptosporidium: Immunkompetente bliver normalt spontant raske efter få uger. Kan evt gives nitazoxanide eller paramomycin.

HIV patienter responderer dårlig på tilgængelig præparater. HAART skal hurtig opstartes mhp immun restitution. Nitazoxanide kan forsøges (CDC) (1000 mg x 2 dagl i 2-8 uger). Alternativt paramomycin. Kombinationer med paromomycin plus azithromycin har også været brugt med beskeden effekt (JID 1998).

 

Microsporidium bieneusi

Obligat intracellulær spore dannende organisme.

Specielt ved immunsuppression (HIV)

Dx: påvisning af sporer (1μm) i afføring ved modificeret trichome farvning, calcofluor eller chomoflueorescent farvning. Elektron mikroskopi (SSI)

Beh: Albendazole (især ved E. intestinalis, ringe effekt ved E. bieneusi), nitazoxanide.

Ringe effekt af disse præparater ved HIV. HAART skal hurtig opstartes mhp immun restitution, evt. forsøges fumagillin kur.

Dientamoeba fragilis

Der synes at være nogen evidens for at denne parasit – i hvert fald hos nogle –kan give diarré. Link til kolon irritable?

Danner ikke resistente cyster. Uvist hvordan denne fragile organisme kan overføres.

Kan ikke diagnosticeres ved vanlig lysmikroskopi (efter formol-ether koncentrations teknik). Kan nemmest påvises ved at sende fæces prøve til SSI til PCR undersøgelse.

Behandling er metronidazol 500 mg x 3 (el. 2000mg x 1) i 10 dage subsidiært 10 dages Paromomycin kur (for dosis se ovenfor).

 

Blastocystis hominis

Om muligt endnu mere omdiskuteret som patogen parasit. Muligt link til kolon irritable. Mange raske og helt asymptomatiske personer har Blastocystis i afføringen og skal ikke behandles.

Ved +++ Blastocystis i aff. og diarré kan forsøges med enten metronidazol (2 g dgl i 7 dage eller sulfometoxazol+trimetroprim 800/160 x 2 i 7 dage). Alternativt paromomycin eller nitazoxamine.

 

 

4.TARM NEMATODER

 

A. Enterobius (pinworm, børneorm)

Findes overalt. Hyppigere hos børn. Forekommer i familier eller institutioner (skoler, plejehjem…)

Hunormen migrerer ned til anus når ovariet er fyldt med æg og ligger æg på den perianale hud og på perineum. Formerer sig ikke i kroppen. Æg indtages via fæces materiale under negle, via beskidt sengetøj eller andre kontaminerede genstande. Evt. retro-infektion. Klækkes i ventriklen og larven kommer frem. Bor i caecum og appendix. Hele cyklus tager 2-4 uger.

Få eller ingen symptomer. Pruritus ani, mest om natten. Vulvitis. Evt. insomnia, nedsat appetit, vægttab, irritabilitet, enuresis. Ingen eosinofili eller anæmi.

 

Diagnose

  • • Analtryk før bad/vask om morgenen med scotch tape som efterfølgende mikroskoperes på KMA for æg.

    • Enden af en træspatel på langs beklædt med klar selvklæbende tape (klæbesiden udad) trykkes ind mod analåbningen. Tapestykket med analaftrykket anbringes på langs på et objektglas (analaftrykket placeres midt på objektglasset). Tryk forsigtigt fast ved anvendelse af gaze- eller vattampon. Riv tapestykket af, så det ikke er længere end objektglasset. Mærk med følgesedlens nr. Send analaftrykket i plasthylster eller plastæske beregnet til objektglas til KMA.

 

Behandling:

  • • Mebendazol (Vermox®) 100 mg som EGO gentaget efter 2 uger eller Albendazol (Zentel®) 400 mg som EGO. Behandling gentages efter 2 uger.

  • • Gentagne kur kan være nødvendig (f. eks. Mebendazol 100 mg hver 14 dage i 3 mdr (3 tabletter).

  • • Hele familien bør behandles for at undgå re-infektion (evt. skole). Skift af lagener og negle skal klippes kort og renses med neglebørste.

 

B. Trichuris trichiura (whipworm)

Ormen lever i caecum og kolon ascendens. Ved svær infektion: rektum, terminal ileum. Fæco-oral transmission. Direkte cyklus.

De fleste tilfælde er asymptomatiske. Mavesmerter, kvalme, oppustehed, flatulens, vægttab. Ingen eosinofili. Ved svære infektionerer der beskrevet svær dysenteri og rektum prolaps.

Diagnose:

  • • Fæces til mikroskopi for æg (direkte eller efter formol-ether koncentrationsmetode).

  • • Koloskopi

Behandling:

  • • Mebendazol (Vermox®) 100 mg x 2 dagl i 3 dage. Altern. Albendazol (Zentel®) 400 mg som EGO. Oxantel er mere effektiv, evt Quantrel® (pyrantel+oxantel)

 

C. Ascaris lumbricoides (roundworm)

Indirekte cyklus via lungerne. Fæco-oral smitte. (Æg klækkes i duodenum, larven penetrerer tarmvæggen og føres med lymfe/venesystemet til lungerne (4-16 dage) hvor de penetrerer alveoli, ascenderer trachea, bliver slugt og udvikler sig til voksne orme i tarmen. Orme lever ca. ét år i gennemsnit!

Symptomer:

  • • Ca. 80 % af tilfælde er asymptomatiske

  • • Lunge (larve migration): Loeffler’s syndrome. Tør hoste, dyspnø, astma. Feber, hæmoptisis +/- ascaris larvae. Eosinofilia (ca 40% efter 3 uger). Symptomer forsvinder vanligvis spontant inden for 10-20 dage

  • • Tarm infektion: vagt abdominalt ubehag, akutte kolik smerter, urolig søvn, diarre, malabsortion, sjældent årsag til tarm obstruktion, ved svær infektion.

  • • Ektopisk infektion: appendix, galdeveje, lever absces (Ascaris hun ormen migrerer op via galdeveje til leveren, hvor de dør, hvorved æg frigives og forårsager granulomatøs reaktion), ductus pancreaticus, anus, peritoneal hulen (efter tarm kirugi!), larynx, tuba eustachii, tårekanaler, lunger, næse, mund. Også fundet i urethra, vagina, hjerte og hjerne. Vandring kan provokeres af feber, anæstesi (uforventet besøg ifm intubation), konkurrerende infektion, antihelmintisk behandling.

 

Eosinofili hos 10%

 

Diagnose:

  • • Æg i afføring (ved direkte udstrygning eller formol-ether koncentrationsmetode). Evt. larver i ekspektorat. Ved ascaris pneumonitis ses diffuse interstitielle forandringer ved rtg thorax.

Behandling:

  • • Mebendazol (Vermox®) 500mg som EGO eller Albendazol (Zentel®) 400 mg som EGO. Alternativ: Pyrantel pamoate (11 mg/kg, max dosis 1g) som EGO

 

D. Hageorm (Necator americanus, Ancylostoma duodenale, hookworm)

Infektionen forekommer overalt i fugtige, tropiske og subtropiske egne. Æg passerer med fæces og larver udklækkes i varm, fugtig jord. Smitte sker ved penetration af intakt hud (evt. ved indtagelse af kontaminerede grønsager). Indirekte cyklus via lungerne. Voksne orme bor i øvre halvdelen af tyndtarmen og lever af blod. Kan leve 5-7 år!!

Symptomer:

De fleste infektioner er asymptomatiske.

  • • Hud (larve penetration ved human hageorm): larva migrans

 

OBS Kutan larva migrans: L3 larver fra hunde eller katte hageorm (A. braziliense og A. caninum). Ivermectin. Alternativ albendazol 400 mg som EGO.

 

  • • Lunger: pneumonitis

  • • Tarm: Abdominalt ubehag. Orme bevæger sig hyppigt og efterlader ofte vedvarende blødning da de udskiller antikoagulerende substans. Evt. anæmi og hypoalbuminæmi.

 

Eosinophili typisk i den akutte fase

Diagnose:

  • • Påvisning af æg i fæces ved mikroskopi (direkte udstrygning eller efter formol-ether koncentrationsmetode ved lille parasit mægde). Evt. Påvisning af L1 rhabditiform larve, hvis fæces har stået længe. (OBS modsat Strongyloides stercoralis L1 hvor de rhabditiforme larver findes habituelt i frisk fæces)

Behandling:

Mebendazol (Vermox®) 100 mg x 2 dagl i 3 dage. Altern. Albendazol (Zentel®) 400 mg som EGO.

Kontrol:

Fæces kontrol 4 uger efter behandling. Der undersøges 2 prøver taget med mindst 1 dags mellemrum.

E. Strongyloides stercoralis

Udbredt i tropiske og subtropiske egne. Smitten forekommer når den filariforme larver, som findes jord kontamineret med menneske fæces, trænger ind via huden. De migrerer til lungerne, penetrere alveolerne, hvorefter de stiger op via brochier og trachea og sluges. Voksne orme bor i tyndtarmen. Æg klækkes hurtigt i værtorganismen og L1 larven (rhabditiform, ikke infektiøs) begynder at bevæge sig igennem tarmen.

Auto infektion kan også forekommer (hvis L1 rhabditiforme larver udvikler sig til L3 filariforme larver i ”værten” og efterfølgende penetrerer tarm mucosa eller perianal regionen). Det kan forekomme i subklinisk form hos den raske patient hvilket giver persisterende infektioner varende >50 år. Men hos patienter med svær cellulær immunsuppression kan store antal af larver inficere hvilket som helst organ. (Hyperinfektion syndrom/dissemineret strongyloidiasis).

Predisponerende faktorer for dissemineret strongyloidiasis: corticoider, immunsupprimerende behandling, leukemi/lymphom. Forekommer sjældent hos HIV patienter.

Fodtøj er den bedste profylakse.

Symptomer:

De fleste infektioner er kroniske og asymptomatiske eller med få milde abdominale symptomer

Akut:

  • • Hud: kløende dermatitis.

  • • Lunge: pneumonitis

  • • Tarm: Akut: diarré (ofte med blod og slim), epigastrielle smerter, svær eosinofili.

 

Kronisk:

  • • Hud: Ved autoinfektion kan ses non specifik urticariel udslæt eller ”larva currens”

  • • Tarm: ofte asymptomatisk. Uspecifikke tilfælde af løs afføring. Blødning, malabsortion kan forekomme. Høj serum IgE. Lavere eosinofili

 

Hyperinfektion syndrom/Dissemineret strongyloidiasis: hoste, dyspnø, hæmoptyse, respiratorisk insufficiens. Svær abdominale smerter, steatorrhea ofte med blod, protein tab, paralytisk ileus. Evt peritonitis (perforation), sepsis/sekundær bakterielt infektion med G-negative bakterier. Encefalitis og bakterielt meningitis er beskrevet. Ofte eosinofili.

Diagnose:

  • • Fæces x 3 til undersøgelse for larver ved mikroskopi. Undersøgelse har meget lav sensitivitet da passage af laverne er intermitterende og i lav niveau. Kan først forventes efter 3-4 uger fra hudpenetration. Evt. koncentrationsmetoder (formol ether eller baermann).

  • • Evt. mikroskopi af duodenal væske/biopsi

  • • Serologi (ELISA): rekvireres via blanket nr 11 ”Svampe og parasitter” i SSI. Analysen udføres i udlandet, og svar kan forventes ca. 2 uger efter indsendelse af prøven. Kan være falsk negativ ved svær immunsuppression. Kan være falsk positiv ved andre orme infektioner.

  • • Dyrkning fra helt frisk fæces (kun få timer gammel)(10-15g i fæcesrør. Blanket nr 11 ”Svampe og parasitter” fra SSI). Faeces til denne undersøgelse må ikke afkøles under 20 grader og kan evt. forsendes i termobeholder. Især hos patienter med nedsat immunforsvar med mistanke om infektion, hvor der ikke kan påvises antistoffer mod Strongyloides spp eller findes larver i fæces ved mikroskopi.

  • • Ved dissemineret sygdom kan larver tit findes i ekspektorat og andre krops sekreter.

 

Behandling:

Ivermectin 200µg/kg/dag i 1-3 dage, gentaget 2 uger efter. Alternativ: Albendazol 400 mg x 2 dagl i 3-7 dage.

Ved dissemineret sygdom/hyperinfektions syndrom: Data om den mest optimal behandling er sparsom. Nedtrapning af immunsuppressiv behandling hvis muligt. Som antihelmintisk behandling gives ivermectin, evt kombineret med albendazol i længere tid.

Ved mistanke om strongyloidiasis kan der gives antihelmintisk behandling trods negativ fæces prøver da påvisning af larver i fæces er svær. På tale især hos patienter med immunsuppression eller hvor immunsuppressiv behandling overvejes.

Kontraindikationer:

Behandling af gravide og børn under 2 år bør kun gives i alvorlige tilfælde.

Kontrol:

Patienterne følges med blodprøver, inklusiv eosinofiltal, serologi og fæces undersøgelse for larver op til 6 måneder efter endt behandling. Fæces undersøges først 2-4 uger efter endt behandling. Dyrkning af frisk fæces er langt den bedste undersøgelse hvis den kan udføres lokalt.

 

5.ZOONOTISKE NEMATODER

 

A. Kutan larva migrans:

L3 larver af hunde- eller katte hageorm (A. Braziliense og A. Caninum). Forekommer i troperne og subtropiske områder. Et intenst, kløende og lineært udslæt oftest lokaliseret på fødder, ankler, balder eller lår. Smitten sker, når larver fra hundens afføring penetrerer huden.

Ivermectin 12 mg som EGO (kan evt. gentages hvis ingen effekt efter 2-3 uger). Alternativ albendazol 400 mg som EGO.

Uden behandling svinder hudmanifestationer spontant inden for ½ år.

B. Trichinosis (Trichinelle spiralis)

Forekommer overalt fra Artica til troperne (ikke i Antartica). Smitte sker ved at spise undertilberedt kød, typisk fra svin, vildsvin, hest eller isbjørn.

De inficerende larver findes indkapslet i muskelvævet på de inficerede kødædende dyr.

I duedenum frigives små voksne orme, der efterfølgende lever i tarm mucosa. L1 larven penetrerer tarmvægen og føres via lymfe og blod til den stribede muskulatur, hvor de indkapsles (coiled L1 larva).

Symptoms:

Milde infektioner er oftest asymptomatiske. Feber, myalgi, ødemer typisk i diafragma, tunge og periorbitalt (klassisk triade). Kvalme, opkastning, mavesmerter. Evt. makulopapuløst udslæt. Ved svære infektioner: diarré, myocarditis, allergisk pneumonitis, CNS infektion, død.

Såfremt patienten overlever den akutte inflammatorisk fase (5-6 uger) kommer patienten sig næsten altid helt.

Diagnose:

  • • Klinikken, eosinofili

  • • Kompatibel anamnese (spisevaner)

  • • Muskel biopsi (lår)

  • • Serologi (ELISA)

Behandling:

Albendazol, mebendazol eller pyrantel. Evt. Ledsaget af steroid ved udtalt allergiske og inflammatoriske symptomer.

C. Toxocara

Nematoder fra hunde og katte. Kan ikke gennemføre normal cyclus i mennesket, men stoppes på larvestadiet. Vandring rundt i kroppen kan forårsage granulomatøse reaktioner.

  • • Visceral larva migrans: selv-limiterede og normalt ikke behandlingskrævende. Anti-helmintisk behandling af usikker effekt. Ved svær CNS, respiratoriske eller myocardie symptomer anbefales steroid behandling. Ved svære symptomer Albendazol (400 mg x 2 dal i 5 dage) eller Mebendazole (100-200 mg x 2 dagl i 5 dage).

  • • Ocular larva migrans: Ingen evidens for brug af antihelmint behandling. Steroider kan være nyttige.

Diagnose:

  • • Serologi (ELISA).

  • • Eosinofili.

  • • Biopsi.

 

Andre:

Capillaria philippinensis (fisk, Filippinerne og Thailand, intern autoinfektion, æg i afføring, mebendazol/albendazol),

Oesophagostomum bifurcum (jord, nordlige Togo og nordlige Ghana, æg i afføring – kan ikke skelnes fra hageorm, eller L3, Albendazol)

Angiostrongylus cantonensis (”rotte lunge orm”)( snegle…, eller inficerede paratenisk vært som rejer, frøer, krabber…, Sydlige Asien, Stillehavet. Også Afrika, Caribien og Australien, eosinofil meningitis, symptomatisk behandling)

Anisakis simplex og Pseudoterranova decipiens (fisk og skaldyr, overalt, gastroskopi, albendazol)

Gnathostoma spinigerum (fisk, frøer, kyllinger, Thailand og Japan, også i central og syd Amerika, Visceral larva migrans, migrerende subkutan ødem, sjældent eosinophil meningitis eller myeloencephalitis. Serologi, Albendazol eller ivermectin for > 3 uger)

 

6.FILARIASIS

 

A. Lymfatisk filariasis

Wuchereria bancrofti (Afrika, Asien, Sydamerika og Stillehavsøerne), Brugia malayi (Asien) og Brugia timori (Indonesien) forsårsager lymfatisk filariasis.

De voksne orm lever i de afferente lymfebaner samt i kortikale sinus i lymfeknuderne. Mikrofilariae findes i perifert blod på bestemte tider af døgnet of ”hviler” i det øvrige tidsrum i lungerne.

Det tidsrum, de er i blodbanen, er tilpasset deres vektor, myggens, ”spise/bide-tidspunkter”. Smitten sker således via myg.

Inkubationstid: 3-16 mdr.

Symptomer & objektive fund:

  • • Recidiverende feber tilfælde med lymfangitis, lymfadenitis, lymfangiektasier, lymfoedem.

  • • Oftest asymmetrisk hævelse af UE eller OE

  • • Hydrocele

  • • I de sene stadier elefantiasis

  • • Tropical pulmonary eosinophilia (TPE) ses ved hyperaktivt immunologisk respons

  • • Hos personer, som bliver inficeret tilfældigt med filariasis under kortere ophold i troperne ses udtalt eosinofili og hyper IgE, samt filariasis antistoffer og antigen, men microfilarier kan sjældent påvises.

Diagnose

  • • Udtalt eosinofili i de tidlige stadier

  • • Hyper IgE

  • • Undersøgelse af det perifere blod x 3 for mikrofilaria. Undersøgelsen foretages ved direkte mikroskopi af vådt præparat samt ved mikroskopi af farvet ”tyk dråbe”-præparat. Prøvetagning til undersøgelse af Wuchereria bancrofti og Brugia malayi gøres bedst mellem Kl 22.00 og 04.00. Dog påvises W. Bancrofti hos patienter, der kommer fra Stillehavsøerne, bedst kl. 10.00-14.00.

Som regel negativ ved nylig infektion af person, fra ikke endemisk område

Negativ blodundersøgelse for mikrofilarier ses som regel også ved TPE

  • • Eosinofili

  • • Filaria antistoffer (SSI). Høj sensitivitet, men ringe specificitet pga krydsreaktion med andre ormeinfektioner.

  • • Filaria antigen test kan eventuelt rekvireres fra Dansk Bilharziasis Laboratorium i Charlottelund.

 

Behandling

Tablet Diethylcarbamazin (DEC) 50 mg (Banocide) (dræber både makro- og microfilaria)

Wucheria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori og Loa loa

DEC

2mg/kg x 1 dagligt i 3 døgn, efterfulgt af

2mg/kg x 2 dagligt i 2 døgn, efterfulgt af

2mg/kg x 3 dagligt i 21 døgn.

Den maksimale enkeltdosis er dog 200 mg

Kan kombineres med Albendazol 400 mg x 1 i 5 dage

De første fem dage, evt. Længere, suppleres behandlingen med antihistamin.

 

Bivirkninger

Feber, hovedpine, muskelsmerter, kvalme og senere lymfadenopati/lymfangitis.

Kontraindikationer

Onchocerciasis, idet dette medfører svær hypersensitivitets reaktion (Mazotti’s reaktion)

B. Onchocerciasis

Baggrund

Hyppig årsag til blindhed i tropisk (Vest-) Afrika

Stærk kløende hudlidelse i Afrika, Yemen, Central- og Sydamerika.

Smitten overføres med ”blackflies” (Simulium). Den voksne orm lever i subkutant væv, hvor de producerer mikrofilariae.

Ofte udtalte hudforandringer

Inkubationstid: 15-18 mdr

 

Symptomer & objektive fund

Symptomer skyldes primært immunologisk reaktion på døende mikrofilariae.

Hud: kløe, papuløs udslæt, plettet depigmentering (leopard hud), fortykkelse ødem, lichenisering og tab af elasticitet.

Subkutane, faste noduli indeholdende voksne (levende eller døde) orm.

Øjne: kløe, rødme og øget tåreflåd. Senere alle grader af synstab.

 

Diagnose

  • • Hudbiopsier (”skinsnips”) til undersøgelse for Onchocerca volvulus tages fra huden over/nær noduli eller fra lateralsiden af knæ, fra lår, hofteregion eller crista iliaca hos patienter fra Africa.

Ved mistanke om onchocerciasis erhvervet i Amerika, tages ”snipsene” fra huden over skulderbladene”

Oftest er der behov for 6 biopsier.

Hvis patienten har symptomer fra øjnene, tages også ”snips” fra conjunctiva i den laterale øjenkrog (øjenafdlingen).

    • Skin snips til us. for onchocerciasis tages ved at løfte epidermis med en i.v kanyle og med en skalpel holdt tangentielt til huden afskære et få mm2 stykke hud, som kommes i alm. 0.9% saltvand og undersøges ved direkte mikroskopi.

  • • Evt. Undersøgelse for mikrofilariae i forreste øjenkammer med øjenspejl efter patienten har siddet med foroverbøjet hoved i ca. 5 min.

  • • Noduli ekstirpation

  • • Filaria antistoffer (ikke specifik)

  • • ”Mazotti-test”: indgift af 50 mg DEC (svært ubehagelig og udføres kun ved negativ skin-snips og fortsat begrundet mistanke om onchocerciasis)

 

Behandling

Tablet ivermectin 3 mg

Tablet ivermectin 150 µg/kg som EGO

Kan gentages hver 6. Måned til 1 år i op til 10-15 år. Viker kun på mikrofilariae.

 

Bivirkninger

Forbigående øget kløe, evt. ekstremitets ødem, hovedpine og feber. Giv evt. Paracetamol.

Kontraindikationer

Graviditet og amning

Patienter med svær filariasis, da det kan medføre encephalopati.

 

C. Loa Loa

 

Baggrund

Loa loa forekommer i Central- og Vestafrika (Cameroun, Congo). Smitten overføres med hestefluen Chrysops).

Den voksne orm bevæger sig i det subkutane væv (bl a. Under conjunktiva)

Mikrofilariae forekommer i blodet i dagtiden (hvor hestefluen bider) og i lungerne den resterende tid.

Inkubationstid: 6-12 mdr.

Symptomer & objektive fund

”Øjenorm”, dvs. Subconjunktival migration af voksne orm.

Calabar swelling, kløe, urticaria, artralgier, træthed.

 

Diagnose

  • • Udtalt eosinofili samt hyper IgE ved Calabar swelling

  • • Undersøgelse af det perifere blod x 3 for mikrofilaria. Loa loa påvises bedst i blodprøver taget kl. 10.00-14.00.

  • • Klinisk påvisning af øjenorm

  • • Filaria antistoffer (ikke specifik)

 

Behandling

Se ovenfor

 

7.SCHISTOSOMIASIS (BILHARZIOSE)

Schistosomiasis (”sneglefeber”) er blodikter, der forårsages primært af flg. 5 schistosomtyper:

  1. 1. Schistosoma mansoni: æg i afføring og granulomer i leveren (Afrika, Mellemøsten, Brazilien og Caribien). Ses ved badning i Lake Victoria.

  2. 2. Schistosoma hæmatobium: æg i urinen, granulomer i lungerne (Afrika, visse steder i Mellemøsten). Ses ved badning i Lake Malawi.

  3. 3. Schistosoma intercalatum: æg i urinen, granulomer i lungerne (Zaire, Gabon og Cameroun samt lande i det sydlige Afrika)

  4. 4. Schistosoma japonicum: æg i afføringen, granulomer i lever og undertiden i cerebrum (det fjerne Østen)

  5. 5. Schistosoma mekongii: æg i afføringen, granulomer i lever og undertiden i cerebrum (det fjerne Østen)

 

Schistosoma hæmatobium og S. mansoni er langt de to hyppigste former.

Schistosomiasis kan erhverves ved kontakt med stillestående (eller langsomt flydende) ferskvand.

De voksne ikter (1-2 cm lang) bor i venesystemet, hvor de lægger æg i de terminale venoler. Hovedparten af æggene penetrerer karvæggen og går ind i vævet i blære/tarm, afhængig af schistosomtype. Via bevægelser i det pågældende organ udskilles en del af æggene i fæces/urin.

Æggene indeholder hver et ciliebærende miracidium som kan svømme i ferskvand, hvor det finder sin intermediære vært, sneglen. I løbet af uger udvikles massevis af cercarier i sneglen. Cercarierne frigives til vandet, hvor de kan penetrere hud og på denne måde inficere det pågældende individ. De kommer ind i blodomløbet som schistosomule, via lungerne når de til leveren hvor de lever og gror, og i løbet af 1-3 måneder udvikler de sig til voksne flukes i en intrahepatisk portalvene. Voksne han og hun flukes koples og migrerer mod strømmen til deres endelige habitat (ret romantisk ☺). S. mansoni og S. japonicum: nedre mesenteriske vener; S. hæmatobium: vesicale og pelviske plexus (også rektal venules). Den voksne hun ligger æg i disse områder.

Typisk lever de 3-5 år (op til 30 år!!)

Symptomer & Objetive fund:

Prepatent tid (tiden fra ekspositionen for cercarier og til æg kan påvises i urin eller afføring respektivt) er 1 mdr for S. mansoni og 3 eller mere for S. hæmatobium (S. japonicum: et sted midt imellem)

Inkubationstid for feberreaktion (”Katayama feber” som er sjælden) samt for eventuel positiv serologi er 4-8 uger (til øvrige symptomer).

  • • Cercarial penetration: Swimmers or fishermans itch. Kløende, papuløs udslæt, som kommer hurtig efter ekspositionen.

  • • ”Maturing” orm. Akut schistosomiasis (Katayama feber). Skyldes allergisk reaktion mod schistosomule-stadiet af vandrende blodikte-larver. Feber, myalgi, hovedpine, urticaria, eosinofili, diarré, abdominal ubehag, kvalme, hepato-/splenomegali, hoste. Hyppigere ved S. japonicum.

  • • Senere schistosomiasis stadier: oftest asymptomatisk. Symptomer kan opstår ved ”escaping” æg. Kronisk schistosomiasis skyldes reaktion mod æg fanget/emboliseret i væv (granulom, fibrosis)

  • • S. hæmatobium kan terminal hæmaturi, evt dysuri forekomme. Evt. indragelse af seminal vesicular apparatus (klumpet, misfarvet, blodtingeret eller ændret konsistens af semen).

Kan mange år efter infektionen medføre pseudopapillom, fibrosis og forkalket blærevæg, afløbshindring, disponere til blærecancer (pladecelle carcinom).

Sjælden schistosomal cor pulmonale.

OBS recidiverende Salmenella bakteriemi

 

  • • S. mansoni: kan give kronisk/intermitterende diarré, evt blodige. Evt. tyktarms polypper.

I svære tilfælde leverfibrose (”Symmers pipestem fibrosis”, periportal presinusoidal fibrosis) og portal hypertension. Lever funktionen ikke påvirket indtil meget sene stadier. Hepato/splenomegali og blødning fra eosophagus varicer.

Ved portocaval shunts: cor pulmonale og granulomatøs arteritis.

 

Ectopiske infektioner:

  • • Lunge: cor pulmonale. Æg emboli til pulmonale arterioler.

  • • Neuroschistosomiasis (meget sjældent): paravertebral venous plexus (myelitis transversa) (S mansoni eller S hæmatobium) eller cerebrale cortical vener (S japonicum)

  • • Genital schistosomiasis

  • • Hud: Inderlår.

  • • Andre

 

Diagnose:

  1. a. Den tidlige allergiske reaktion (Katayama feber), som indtræder 1-2 måneder efter massiv infektion, og som skyldes allergisk reaktion mod schistosomule-stadiet af vandrende blodikte-larver. Eosinofili, ofte forhøjet IgE. Positiv schisto-antistoffer.

  2. b. Stadiet med ægproducerende orme

 

  • • Eosinofili kun i ca 50% af tilfæde

  • • Urinstix for blod (sensitiv, men ikke specifik)

  • • Fæces x 3 til mikroskopi for æg (evt formol-ether koncentrationsmetoder) (ringe sensitivitet).

Mørke æg med døde larver, dvs. æg, der ikke kan klækkes, kan udskilles i årevis efter at ormene er døde efter behandling

  • • Døgnurin eller mindst ca 1 liter undersøges for æg af S. hæmatobium (sediment eller filtration). Æg kan først påvises 8-12 uger efter infektionen. Undtagelsesvis kan anvendes ca 10 ml af en terminal (middags) urin.

  • • Vævsbiopsier:

 

    • ”Rektalsnips”: S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum, S. mekongi samt evt. også S. hæmatobium kan påvises ved biopsier fra rektum. Der tages små overfladiske biopsier fra suspekte områder af rektalslimhinden under omslagsfolden (distale ca 12 cm) samt sv til kl. 6, 10 og 14. Biopsierne sendes i lidt isotonisk saltvand i et Nunc fæcesrør med tilhørende forsendelseshylster. Undgå tilblanding af vand, desinfektionsmidler eller andet! Ved mikroskopien bemærkes, om æggene er mørke (døde) eller lyse (levende).

    • Blærebiopsi ved cytoskopi (S. hæmatobium).

  • • Schistosoma antistoffer (SSI) (ELISA). Udmærket til S. mansoni, ikke særligt sensitiv for S. hæmatobium. Serologi kan forblive positiv i år efter velbehandlet infektion. Undersøgelse derfor ikke brugbar til kontrol af behandlingseffekt!

 

Det skal bemærkes, at schistosomiasis æg tidligst kan forventes fundet i urin eller fæces ca. 6-12 uger efter eksposition. S. mansoni æg er som regel svære at påvise i fæces.

 

Behandling: 

Praziquantel á 600 mg (Biltricide)

Katayama feber: Kan evt. behandles med glukokortikoider, fx prednison 50mg x 1 dgl i 5 dage til mindske symptomerne. Praziquantel behandling bør gentages 3 måneder efter for at erradikere evt overlevende schistosoma. Evt. kombineret med artemether (effekt på schistosomula og voksne orm – praziquantel kun voksne orm)

S. haematobium schistosomiasis: Praziquantel (Biltricide) 40mg/kg indtaget per os som engangsdosis. Kan evt fordeles på 2 doser givet med 4-6 timers interval

S. mansoni, japonicum og mekongi schistosomiasis: Praziquantel 30 mg/kg, som gentages efter 4 timer (i alt 60mg/kg).

Samme behandling til voksne og børn.

Neurologisk sygdom: praziquantel 40mg/kg dagl i 3-5 dage med steroid, da den inflammatorisk respons induceret af praziquantel kan forværre de neurologiske symptomer. Evt antiepileptisk medicin ved kramper.

 

Praziquantel dræber kun adult worm, hvorfor ofte retreatment efter 3 måneder. Evt. afventes først undersøgelse for æg.

Kontraindikationer: Graviditet. Ammende mødre bør ernære barnet på anden vis, indtil 72 timer efter sidste tablet er indtaget.

Bivirkninger: Utilpashed, mavepine, urticaria, temperaturforhøjelse.

Behandlingskontrol: Us. af urin (S. haematobium) eller faeces/rektalsnip (S mansoni el. japonicum) 3 og 6 mdr efter behandling.

Specifikke antistoffer forventes at falde efter effektiv behandling, men undertiden først efter længere tid.

8.FOOD-BORNE TREMATODES

Hermafrodites

Alle Praziquantel, bortset fra Fasciola spp.

 

A. Lever flukes

1.Fasciola spp

Fasciola hepatica er den hyppigste og forekommer overalt, især i Syd Amerika, specielt Bolivia og Peru, og i Nilens delta.

Får og kvæg er slutværter. Menneske smittes ved at spise metacercaria cyster fra rå vand planter eller ved at sluge kontamineret vand.

Cysterne klækkes i duedenum, hvorved der frigives larver, der penetrerer tarmvæggen og migrerer via peritoneal hulen til leveren, hvor de ved at kravle direkte igennem leverens parenkym når galdevejen, hvor de voksne flukes kan overleve i op til 10 år.

Symptoms:

  • • Ved akut facioliasis: feber, eosinofili, hepatomegali, øvre mavesmerter eller under hø kurvatur. Typisk 6-12 uger efter indtagelse af metacercariae. Evt. Kvalme, opkastning, nedsat appetit, myalgi, hoste, urticaria. Icterus. Symptomerne forsvinder efter få uger/måneder (typisk ca 6 uger). Høj eosinofili.

  • • Kronisk/galdevej fase: typisk asymptomatisk. Obstruktion, cholangitis and calculous eller acalculøs cholecystitis. Langvarige infektioner kan forårsage scleroserende cholangit og biliær cirrose. Lavere eosinofili.

  • • Ectopiske infektioner (subkutan væv i abdomen, lunge, hjerte, hjerne).

 

Diagnose:

  • • Eosinofili

  • • Æg i afføring eller duodenal indhold

  • • Serologi. Undersøgelsen udføres ved Bernhard-Nocht-Institut i Hamburg. Titrene falder hurtig efter behandlingen.

 

Behandling:

Triclabendazole 10 mg/kg i 1-2 dage. Alternativ bithionol (nitazoxanide).

 

2.Opisthorchis og Clonorchis

Orientalsk lever fluke (Clonorchis sinensis, Opisthrochis viverrini): Kina og Sydøst asien. Katte lever fluke (Opisthrochis felineus): øst europa og Rusland. Metorchsi conjunctus (North America)

Menneske smittes ved at indtage metacercariae i rå eller under-kogt ferskvand fisk. Klækkes i tyndtarmen, migrerer langs ductus biliare og koloniserer galdevejene, hvor de udvikles til voksne flukes i løbet af ca 4 uger. Kan leve 30 år!!!

De fleste infektioner er er asymptomatiske. Diskret ømhed under hø kurvatur, diarré, nedsat appetit, vægttab, feber. Hepatomegali. Cholangitis, choledocolitiasis, icterus, ascenderende bakterielle infektioner. Biliær cirrosis og, sjældent, cholangiocarcinom (O. viverrini) kan forekommer ved kroniske infektioner.

Diagnose:

  • • Æg i fæces eller galdeapsirat (Koncentrations metoder)

  • • Serologi

  • • UL, ERCP

Behandling:

Praziquantel 40 mg/kg som EGO

 

B. Lunge flukes –paragonimiasis

Zoonosis forårsaget af Paragonimus westermani.

Forekommer i Japan, Kina, Korea, Thailand, Filippinerne, Nigeria, Congo, Cameroun, Ecuador, Venezuela, Peru.

Mennesker smittes ved at spise ferskvands krabber og skaldyr. Metacercarierne klækkes i duodenum, penetrerer tarmvæggen, rejser via peritoneum, igennem diafragma til lungerne hvor de modnes (2 mdr). Voksne orm kan lever op til 20 år!!!

Symptomer:

  • • Ved akut infektion: almen utilpashed, urticaria, mavesmerte, feber, svedtendens.

  • • Kronisk: hoste med hæmoptisis som kan mistolkes som TB.

  • • Ectopisk sygdom: cerebral pargonimus (eosinofil meningitis, spastisk paraplegia, cerebral tumor-lignende præsentationer, kramper); kutan paragonimiasis.

 

Diagnose:

  • • Eosinofili

  • • Rgt thorax

  • • Æg i sputum eller fæces, evt BAL

  • • Serologi

Behandling

Praziquantel 75 mg/kg i 2-3 dage. Alternativt triclabendazole (10 mg/kg i 2 dage)

 

Intestinal flukes

1. Fasciolopsis buski

Indien, Sydøst Asien, Kina.

Menneske smittes ved at indtage metacercarie der sidder fast på rå vand planter, som fx water caltrop. De ex-cystes, hæfter sig til tarm mucosa i duodenum og jejunum og udvikler sig til voksne flukes, der forårsager inflammation og ulceration.

Diagnose: æg i afføring

Behandling: praziquantel

 

2.Echinostome spp og Heterophyids spp.

Indtagelse af metacercarie ved at spise underkogt fisk, rejer.

 

9.CESTODER - BÆNDELORME

A. Tarmbændelorme - Taenia, Hymenolepsis, Diphyllobothrium, Diphidium

 

Baggrund

Bændelormene er flade, segmentdelte og måler fra 10mm til 8-10m!!

Alle bændelorme, med udtagelse af Hymenolepis nana kræver en sekundær mellemvært, hvor laverne udvikler sig til cyster (blæreorme=tinter).

Mennesker smittes ved indtagelse af cyster i ikke-gennemkogt kød eller fisk. Mennesker kan dog også smittes ved indtagelse af æggene fra ormene – hyppigst ved cysticercosis.

  • • Taenia saginata: oksebændelorm. Mennesket huser den voksne – 5-10m lange orm, medens kalve huser larvestadierne. Infektionen er for mennesket uden gener fraset det rent æstetiske/sociale!

  • • Taenia solium: svinebændelorm. Er mere sjældent forekommende end oksebændelormen, men langt vigtigere pga dens evne til at forårsage human cysticercosis.

  • • Hymenolepis nana: dværgbændelorm. Forekommer verden over, hovedsageligt hos børn. Oftest asymptomatisk. Kan give abdominal ubehag, analkløe og diarré. Autoinfektion er hyppig.

  • • Diphyllobothrium latum: fiske bændelorm. Ofte asymptomatisk. Vage abdominale gener kan ses. Megaloblastær anæmi i svære tilfælde.

  • • Dipylidium caninum: sjældent. Ses oftest hos børn efter indtagelse af mellemværten, en loppe. Oftest asymptomatisk, men mavesmerter, diarré, urticaria og analkløe kan ses.

 

Diagnose:

Afføring for ormeæg er oftest negative. Æg af T. saginata kan ikke kendes fra T. solium ved rutine mikroskopi.

Mere pålideligt er det, hvis patienten selv har observeret større eller mindre segmenter (progrotid) af ormen, som kan kvitteres med afføringen. Evt scolex.

Det er vigtigt ved inspektion at få mulighed for at skelne mellem T. sagginata og T. solium (send kvitterede led til KMA til undersøgelse)

Behandling:

Da Taenia solium bærere samtidigt kan have cerebral cysticercosis skal der altid forsøges gjort diagnostik på bændelorm før ”blind behandling” idet praziquantel givet ved cerebral cysticercosis kan udløse uønskede og farlige hjerneødem symptomer.

Ved MR påvist cerebral cysticercosis behandles med

  • • Albendazol eller praziquantel under steroid dække (50 mg daglig) i 2-3 uger. Se nedenfor.

Behandling af bændelormen

  • • Niclosamid 2 g (tygges og indtages med stort glas vand efterfulgt af salin afføringsmiddel. Kan bruges til alle typer bændelorm.

  • • Ved anden bændelorm end T. solium: Praziquantel (Biltrizide) som EGO

    • D. latum, T. saginata, D. caninum: 10 mg/kg i 1 dosis

    • H. nana: 25 mg/kg i 1 dosis, som gentages efter 1 uge.

 

Kontrol

Opfordre patienten til at inspicere afføringen det næste års tid for segmenter

Hvis nye segmenter dukker op gentages kuren.

Afføringsundersøgelse for orme æg er af ringe værdi.

 

B. Cysticercosis (T. solium)

Fæco-oral infektion opnået ved indtagelse af æg udskilt med afføringen fra bærere af human spoleorm. De indtagede taenia æg udvikles til larver. De migrerer over tarmvæggen og bæres sandsynligvis med blodet til forskellige steder hvor de modnes i vævet til cysticerci. Disse vævscyster (blæreorm=tinter) er sædvanligvis 1-2 cm store og findes især i det subkutane væv, muskel og hjerne. Også i hjerte og øje.

Der kan initialt være let hævelse og smerte samt målelig eosinofili

Forkalkede cyster i muskler kan undertiden ses på alm. ”bløddels-røntgenoptagelser” af OE og UE.

Cyster i hjernen er oftest helt asymptomatiske i årevis indtil cysterne degenererer og kan give et akut billede med epileptiske fænomener, rumopfyldende proces og/eller et encefalitits lignende billede med kramper.

Det er en specialist vurdering at starte behandling af cerebrale cysticercosis elementer, som er asymptomatiske.

Hvis der kun er en enkelt cyste med periødem på MR er denne cyste allerede ”døende” og behandling er i givet fald symptomatisk med prednison.

Det formodes at ca en fjerdedel af patienter med cysticercosis selv husker at have haft bændelormen og altså har ”inficeret” sig selv (se behandling af taenia nedenfor)

Diagnose:

  • • Ekstirpation af subkutan node

  • • MR cerebrum

  • • Cysticercosis antistoffer (SSI) (ikke særlig sensitiv)

 

Behandling:

  • • Albendazol 15 mg/kg/døgn i 8-14 dage, fordelt på 3 doser

eller

  • • Praziquantel 50 mg/kg/døgn i 14 dage, fordelt på 3 doser

Samtidig gives prednisolon 50 mg dagligt fra 3 dage før behandlingsstart til 3 dage efter behandlingens ophør.

 

C. Hydatide-sygdom(Ekinococcosis)

 

1. Cystisk hydatid sygdom (Echinococcus granulosus)

E. granulosus smitter typisk hjemme, mellem hunde og dyrehold, især får.

Hundebændelormens æg, som ved uheld kan indtages af mennesker ved kontakt med hunde, kan efter klækning i menneskets mave-tarmkanal medføre cystedannelse i leveren (65%), sjældnere i lunger (10%), hjerne og andre indre organer samt muskler og knogler (larve stadium).

Diagnosen hydatidose mistænkes ved fund og symptomer på rumopfyldende proces især i lever og meget sjældnere i lunger hos personer fra endemiske områder (i DK ofte indvandrere fra Tyrkiet el. Mellemøsten) typisk ved UL af lever eller rtg. af thorax. Bestyrkes ved eosinofili og hyper-IgE. Bekræftes ved antistofpåvisning (IHA) (SSI). Undersøgelsen er ikke artsspecifik. Sensitiviteten er god, men resultatet kan være negativt ved gammel infektion.

Behandling:

  • • Forkalkede cyster er normalt inaktive og skal ikke behandles.

  • • Ultralydsvejledt, perkutan punktur/tømning og skylning med stærk hyperton saltvand (NaCl 20%) eller, hvis dette af tekniske grunde ikke kan gennemføres, om muligt elektivt kirurgisk. Pga. faren for spredning af larveholdigt materiale under/efter punktur eller kirurgisk behandling (især hvis der går hul på hydatide-cysten) bør der gives medicinsk antiparasitær behandling med Albendazol-tabl. (Zentel®) før og efter punktur/tømning eller kirurgi.

  • • Subsidiært kan langvarig, medikamentel behandling med albendazol (Zentel®) være alternativet, hvis indgreb af tekniske grunde ikke kan komme på tale.

 

Albendazol-behandling institueres kun efter aftale med afdelingens tropespecialister.

Ultralydsvejledt punktur, tømning og skylning med 20% NaCl (PAIR, puncture, aspiration, injektion and reaspiration)

 

Dagen før indgrebet indlægges patienten, og der tages rutineblodprøver, inklusive blødningsparametre, lever-galdetal og BAC-test. Patienten faster fra midnat. Patienten skal ved transporten tilbage til 7Ø ledsages læge/sygeplejerske pga. (ganske vist lille) risiko for anafylaktisk shock eller blødning efter punkturen.

Ultralydslægen skal instrueres om vigtigheden af kun at skylle med hyperton saltvand, hvis aspiratet ikke er galdefarvet (galdefarvet aspirat er udtryk for kommunikation til galdegangene og er en absolut kontraindikation mod irrigation – scleroserende cholangitis). Der skylles med 20% NaCl 2-3 gange efter cystetømning, ved første skylning lades skyllevæsken blive i cysten i fem minutter.

Patienten udskrives, hvis velbefindende dagen efter, til én måneds fortsat albendazol-behandling. Inden udskrivelsen tages atter lever-galde blodprøver.

Albendazol

Dosering, voksne 

  • • Albendazol 1 tbl. á 400 mg 2 gange dagl. (10 mg per kg legemsvægt på to doser) gives mindst 1 mdr før og 1 (-3) mdr efter PAIR eller kirurgi.

  • • Ved inoperable/talrige cyster behandles med albendazol 400 mg x 2 dagligt i ½ år eller mere. Behandlingen kan gives i serier á én måned med 14 dages pause-intervaller.

  • • Ved lungeaffektion: kan normalt ikke behandles med PAIR men skal normalt opereres.

  • • I komplicerede tilfælde (f.eks perforation af cyste til peritoneum) kan Praziquantel (Biltrizide®) tillægges, 1500-1800 mg fordelt på tre doser dagligt i 2-4 uger.

NB!

Ved den diagnostiske udredning af hydatidose bør punktur af cyster undgås pga. faren for livstruende anafylaksi samt spredning ved udsivning af cystemateriale. Diagnosen beror på det karakteristiske, ofte flerkamrede, UL udseende og positiv hydatide-serologi.

Spontan ruptur af cyster kan i sjældne tilfælde forekomme med anafylaksi og evt. anafylaktisk shock.

Kontraindikationer for albendazol-behandling

Absolutte:Graviditet og amning (Albendazol er teratogent i dyreforsøg).

Relative:Alder under 10 år.

Bivirkninger

Hyppigst ses moderate stigninger i alkaliske fosfataser og/eller transaminaser. Behandling, evt. i reduceret dosis, kan fortsætte. Sjældent ses granulocytopeni, i hvilket tilfælde behandling seponeres. Allergi med feber og generel svaghedsfølelse er beskrevet, medfører ligeledes seponering.

Blodprøver (hæmatologi samt leverprøver) efter 1 uge og derefter ca. hver fjerde uge.

Ultralyd af cyste: UL efter et ½ år efter afsluttet behandling, og herefter årligt i 3 år.

2. Alveolar hydatid-sygdom (E. Multilocularis)

Overføres fra ræve og gnavere (mosegrise).

Modsat E. granulosus invaderer E. multilocularis de omgivende væv langt mere aggressivt og mere som en malign tumor.

Primære lokalisation er leveren (99%), men metastatiske processer kan forekomme overalt.

Symptomdebut kan optræde op til 30 år efter infektion.

Behandling:

Kan ofte ikke radikalt behandles men kun ”palliativt”. Kirurgisk fjernelse af primære læsionen samt præ- og postoperativ behandling med Albendazol 10 mg/kg i 28 dage efterfulgt af 14 dages pause. Denne behandlings cyklus gentages indtil tilfredsstillende behandlingsrespons oftest >1år.