Nekrotiserende bløddelsinfektioner

Quick-guide til hurtig behandling af Nekrotiserende bløddelsinfektioner (NSTI)

NSTI (Nekrotiserende bløddelsinfektion) er en nekrotiserende infektion, der kan involvere alle bløddelslag.

NSTI er karakteriseret ved feber eller tegn til sepsis, uforholdsmæssigt stærke smerter og uregelmæssig, uensartet hudmanifestation.

Ved mistanke om NSTI kræves hurtig livreddende behandling:

1. 1. Diagnosen kan kun stilles peroperativt af opererende speciallæge.

2. 2. Billeddiagnostik er ikke en del af diagnostikken og medfører en unødig forsinkelse af forløbet.

3. 3. Resucitation af patienten med shock efter ABC-princip (der kan anvendes krystalloider som Ringeracetat, isoton NaCl og kolloid som Human albumin).

4. 4. Blodprøver tages sammen med bloddyrkning.

5. 5. Ved mistanke om NSTI iværksættes straks og uden forsinkelse antibiotikabehandling, hvis muligt forudgået af 2 sæt bloddyrkninger, men dette må ikke forsinke antibiotikaopstart:
   - Meropenem 2g x 3 i.v. + Clindamycin 600 mg x 3 i.v. pr. døgn.
   For børn: Meropenem 40 mg/kg x 3 i.v. (max 2 g x 3 i.v.) + Clindamycin 13 mg/kg x 3 i.v. (max 600 mg x 3 i.v.).

6. 6. Livreddende kirurgi (der skal klargøres en OP stue umiddelbart) med hurtig og aggressiv fjernelse af nekrotisk væv + sikring af væv til direkte mikroskopi og D+R.

7. 7. Peroperativt kan Traumeleder på Rigshospitalet kontaktes om overflytning, RH har landsfunktion for NSTI.

Punkterne 3, 4, 5, og 6 startes med det samme og foregår samtidig.

Visitation/Logistik

1. 1. Ved ABCD påvirket patient udløses akut kald før patientens ankomst. Hvis der ved modtagelsen af en patient rejses mistanke om NSTI udløses et akut kald. Hvis mistanken om NSTI opretholdes/verificeres overgår patientansvaret til ortopædkirurgisk bagvagt, som er ansvarlig for, at der uden forsinkelse udarbejdes en plan for udredning og akut behandling af NSTI.

2. 2. Patienter med NSTI, der overflyttes til Aalborg Universitetshospital fra Regionshospital Nordjylland eller fra hospitalsmatriklen i Thisted, meldes fra bagvagt til bagvagt i Ortopædkirurgisk speciale. Modtagende bagvagt har ansvar for at arrangere modtagelse af patienten som akut kald i akutmodtagelsen. Bagvagten aktiverer efter behov relevant hjælp fra andet kirurgisk speciale. I Aalborg er fagområdet for sår, infektioner og amputationer patientansvarlig, fagområdet aktiveres sammen med supplerende specialer.

3. 3. Ved mistanke om NSTI hos allerede indlagte patienter i sengeafsnit på Aalborg Universitetshospital tilkaldes bagvagt i Ortopædkirurgisk speciale hurtigst muligt. Konference foregår, og videre plan aftales bagvagt til bagvagt. Så vidt muligt inddrages fagområdet sår, infektioner og amputationer fra start.

4. 4. NSTI-patienter behandles bedst i et multidisciplinært team bestående af ansvarshavende ortopædkirurg, anæstesiolog, infektionsmediciner, klinisk mikrobiolog og eventuelt et assisterende kirurgisk speciale.

5. 5. Traumeleder på Rigshospitalet (via RH-omstilling) kan kontaktes mhp. overflytning, RH har landsfunktion for NSTI og råder over hyperbar oxygenbehandling (HBO).

Ved modtagelse på Regionshospitalet og på Thisted Matriklen.

Så vidt muligt foretages primær kirurgi på ortopædkirurgisk bagvagt/speciallægeniveau lokalt. Man skal orientere ortopædkirurgisk bagvagt på Aalborg Universitetshospital, som aktiverer fagområdet for sår, infektioner og amputationer. Relevante specialer på Aalborg Universitetshospital kan kontaktes før/under kirurgien. Traumevagten på RH kan kontaktes om indikation for overflytning/hyperbar oxygenbehandling, men det er ansvarlige kirurg og anæstesilæge, der afgør om overflytning til RH sættes i værk i forhold til om patienten tåler overflytning. Aalborg UH deltager gerne i denne beslutning (se endvidere afsnittet: Adjuverende behandling).

Vigtige kliniske tegn

Forekomst af voldsomme og dysproportionale (iskæmisk udløste) smerter i forhold til det kliniske billede,

bør altid henlede opmærksomheden på NSTI.

Andre vigtige kliniske tegn:

• • Feber, tachycardi, hypotension, shock

Hudforandringer kan være:

• • Iskæmiske forandringer med "gåsehud" og rødme

• • Hæmoragiske eller blåfarvede bullae i huden

• • Hudnekroser og/eller ekkymoser

• • Emfysem (krepitation) i bløddele

• • Ødem strækkende sig ud over det erytematøse område

• • Fravær af væsentlige ydre husmanifestationer trods svære smerter uden anden forklaring og påvirket almentilstand.

• • Hastig udbredelse

Bemærk: Ved myositis er det kliniske billede anderledes, der er oftest krepitation og færre hudmanifestationer.

Blodprøver

Ved akut kald i akutmodtagelsen rekvireres blodprøveprofilerne:
ATC-akut kald og
ATC-nekrotiserende fasciitis

Ved blodprøvebestilling uden for akutmodtagelsen rekvireres blodprøveprofilen:
Nekrotiserende fasciitis, akutte prøver

Bloddyrkning nr. 2 rekvireres samtidig, men på anden rekvisition

Der rekvireres kun blodtype (Eryt AB gruppe) særskilt, hvis den ikke findes i forvejen

Samtidig tages A-punktur inkl. laktat.

Hvis klinisk indiceret tages andre relevante mikrobiologiske prøver og sendes til D+R eks. urin og trakealsekret osv.

Herefter tages daglig blodprøveprofilen Nekrotiserende fasciitis, daglige prøver

Antibiotika

Ved mistanke om NSTI skal der straks og uden forsinkelse iværksættes bred antibiotikabehandling, hvis muligt forudgået af 2 sæt bloddyrkninger.

Der sættes følgende antibiotikabehandling i værk:

Straks Meropenem 2g x 3 i.v. i kombination med Clindamycin 600 mg I.V. x 3 daglig

Antibiotisk behandling revideres afhængig af mikrobiologisk agens og resistensprofil.

Clindamycin kan seponeres, hvis dyrkninger ikke påviser streptokokinfektion. Den antibiotiske behandling målrettes tidligt i behandlingsforløbet i samråd med klinisk mikrobiolog.

Efter senest 7-10 dage tages stilling til behov for fortsat antibiotikabehandling.

Ved verificeret S. pyogenes (hæmolytiske streptokokker gr. A), kan behandlingen målrettes til:
Benzylpenicillin 3 g i.v. x 4 i kombination med Clindamycin 600 mg i.v. x 3.

Kirurgi

Kirurgi med hurtig og aggressiv fjernelse af nekrotiseret væv, debridement og sufficient drænage er

livreddende. Initial kirurgisk behandling skal være på speciallægeniveau og efter sårfagområdets sædvanlige procedurer

Kirurgi hasteklassificeres, der klargøres umiddelbart en OP stue.

Alle patienter, der opereres på mistanke om NSTI gives diagnosekoden i EPJ: DM 72.6

Nekrotiserende fasciitis. Se i øvrigt afsnittet "Dokumentation".

Vævsbiopsier, pus og podninger sendes akut til direkte mikroskopi samt dyrkning og resistens. Før forsendelse af prøver skal der foreligge aftale med vagthavende mikrobiolog. Prøverne mærkes AKUT og transporteres efter aftale direkte til KMA eller informationen Sygehus Syd.

Tilstedeværelse af nekroser, venetromboser, pus, opvaskesvandslignende væske og fibrin beskrives.

Eksideret væv karakteriseres (hud, subcutis, fedtvæv, facie, muskel) og total vægt angives.

Foto billeddokumentation før, under og efter kirurgi lægges i EasyViz.

Største mål for længde, bredde og dybde angives.

På baggrund af ovenstående be- eller afkræftes diagnosen NSTI.

Second look planlægges og udføres indenfor 6-12 timer.

Kirurgen afgør hasteklassifikation af efterfølgende operation(er).

Behov for assistance fra andre afdelinger vurderes. (ØNH, Urologi, kirurgi eller Plastikkirurgi)

Da diagnosen NSTI stilles peroperativt, indgår billeddiagnostik ikke som standardundersøgelse ved

udredning for NSTI, billeddiagnostik er unødigt forsinkende i behandlingen af NSTI.

Antikoagulation

Thromboseprofylakse: Thromboser kan forværre nekroserne. Patienten skal gennemgå mange større kirurgiske indgreb og ligge fast i sengen. Derfor opstartes lavmolekylært heparin efter den primære operation, medmindre der er kontraindikation.

Behandling af koagulopati

• • Ved forhøjet INR + APTT OG aktiv blødning eller forestående invasiv procedure kan der gives frisk frosset plasma (FFP).

• • Fibrinogenkoncentrat (Riastap) gives ved væsentlig nedsat fibrinogen og utilstrækkelig effekt af

Frisk frosset plasma (FFP).

• • Thrombocyttransfusion gives kun ved thrombocyttal under 50 x 10⁹/L OG større aktiv blødning eller forestående invasiv procedure.

Kan herudover overvejes ved thrombocyttal under 20 x 10⁹/L, især ved mindre aktiv blødning.

Adjuverende behandling

1. Intravenøs Immunglobulin (IVIG) Til patienter med verificeret/mistænkt gruppe A streptokok (GAS) infektion og septisk shock kan man overveje at tillægge IVIG. Fund af kokker i kæde kan støtte diagnosen. GAS hyppigst på truncus og OE.
Det første døgn gives IVIG 1 g/kg. Det 2. og 3. døgn gives IVIG 0,5g/kg, max 100 g dagligt.

2. Der kan konfereres med RHs traumevagt om overflytning til HBO. Ved operationens afslutning kan man sjældent afgøre om operationen er radikal eller ikke, og der foreligger ikke endnu en sikker bakteriel diagnose. Rigshospitalet er vores sædvanlige samarbejdspartner og RH har landsfunktion for NSTI. Forventet gevinst af HBO skal altid holdes op mod risikoen ved transport af ustabil patient.

Dokumentation

Alle patienter, der opereres på mistanke om NSTI gives diagnosekoden i operationsbeskrivelsen: DM 72.6 - Nekrotiserende fasciitis.

Ved verificeret diagnose: DM 72.6 bibeholdes. Ved afkræftet diagnose: DM 72.6 erstattes af anden relevant diagnose.

Telefonnumre til Rigshospitalet 35453545

3141, Rigshospitalet, intensiv bagvagt35 45 10 41

3141, Rigshospitalet, Traumevagt35 45 35 45 Bed om traumevagt

Facts om sygdom, udvikling og patofysiologi

Nekrotiserende bløddelsinfektion er en fællesbetegnelse for nekrotiserende infektioner i bløddelene og

inkluderer nekrotiserende fasciit og gasgangræn og kan have navn efter specifik anatomisk lokalisation, f.eks. Fourniers gangræn. Det er Clostridiumarter, som giver gasgangræn. Nekrotiserende infektioner kan involvere alle bløddelslag.

Infektionen breder sig typisk vandret i det musculofasciale plan, hvor bakterielle enzymer medfører

Inflammation og henfald af muskelfascier. Bakterier og leukocytter ophobes i karrene, som tromboserer og medfører iskæmi eller nekrose af hud og subcutis. Iskæmien/nekrosen medfører stærke smerter, og giver oftest forandringer i huden, men alle lag kan inddrages. Hudforandringerne kan i begyndelse være lette iskæmiske forandringer med ”gåsehud” og rødme, men kan progrediere til blålig misfarvning, Hæmoragiske bullae og til sidst hudnekroser. Typisk er hudforandringerne uregelmæssigt afgrænset, uensartet med de forskellige elementer af iskæmiske forandringer. Toxiner, frigivet fra bakterierne, kan medføre feber og sepsis.

Diagnosen er klinisk og bekræftes eller afkræftes peroperativt ved påvisning af nekrotiserende infektion,

som kan involvere (men ikke nødvendigvis) alle bløddelslag: hud, subcutis, fascie og muskler. Typisk ses

nekrose i huden, grå avital subcutis med trombosererede vener, henflydende fascie, ingen pus, men

tyndtflydende grumset væske (opvaskevand). Dele af muskulaturen kan også være henflydende.

Billeddiagnostik er således ikke en del af de diagnostiske tiltag og medfører kun unødig forsinkelse i forløbet.

NSTI klassifikation

Type I: Polymikrobiel blandingsflora. Er den hyppigste form for NSTI. Der er ofte tale om

immunkompromitterede patienter eller patienter med anden komorbiditet. Mortaliteten er variabel afhængig af den præmorbide status.

Type II: Monomikrobiel ætiologi, primært S. pyogenes (hæmolytiske streptokokker gruppe A).

Sjældnere S. aureus. Er ikke nødvendigvis associeret til disponerende komorbiditet og har ofte et rapidt

forløb med septisk shock og deraf følgende multiorgansvigt.

Specielt vedrørende NSTI i anogenitalregionen

Det drejer sig oftest om Fourniers gangræn. De fleste af disse patienter klares ret ubesværet uden

intensiv overvågning, idet grundig kirurgisk sanering af inficeret væv 1, 2 eller evt. 3 gange vil være

tilstrækkelig behandling sammen med antibiotika. RH kontaktes altid som ovenfor og behandling er som ovenfor.

Definition af begreber

Nekrotiserende fasciitis/Necrotizing Soft Tissue Infections angives som NSTI.

NSTI er en nekrotiserende infektion, der kan involvere alle bløddelslag og strukturer, herunder dermis,

subkutant væv, samt superficielle og profunde fascier og muskler.

NSTI angriber ofte de dybe fascier med sekundær nekrose af det subkutane væv og hud forårsaget af

tromboser i de subkutane kar og perforanskar.

Monitorering og behandling af patienter med NSTI indlagt på Intensiv

• • Straks tiltag: A) Væske resuscitation B) Antibiotika C) Diagnose/kirurgi ved speciallæge D) Vasopressorer E) Stabilisering før/efter kirurgi.
  Behandling: Krystalloider – Ringeracetat eller isoton NaCl, initialt 1 liter til hurtigt indløb, herefter ½-1 liter/time, ved store resektioner væskebehov som ved brandsår. Human albumin 5 %. Blod/blodprodukter.
  Mekanisme: Reetablere cirkulation/perfusion
  Monitorering: S-laktat, Hgb, central venøs saturation fra CVK – ønskes over 60 %. Timediurese 1-2 ml/kg/time. Fate/ekko ved tvivl

• • Blodprøver: Ved ankomst til Akutmodtagelsen tages A-punktur, og Blodprøveprofilerne ATC-akut kald og ATC-nekrotiserende fasciitis rekvireres. Ved forekomst uden for akutmodtagelsen rekvireres blodprøveprofilen nekrotiserende fasciitis, akutte prøver.
  Monitorering: Dagligt: Blodprøveprofilen Nekrotiserende fasciitis, daglige prøver, desuden på intensiv efter ordination: Hæmolyseprøver og DIC tal.

• • Antibiotika: Der gives Piperacillin/Tazobactam 4 g I.V. x 4 i kombination med Clindamycin 600 mg I.V. x 3 dagligt
  Mekanisme: Gram positive/negative og anaerobe bakterier, Clindamycin inhiberer toxinproduktion fra stafylokokker og streptokokker.
  Monitorering: Antibiotisk behandling revideres afhængig af mikrobiologisk agens og resistensprofil.

• • Mikrobiologi: Bloddyrkning x 2 (2 sæt). Pus og vævsbiopsier minimum 3 stk ved første revision efterfølgende efter behov ved de følgende revisioner. Hvis klinisk indiceret urin, trakealsekret, pus.
  Monitorering: Gennemdyrkes ved større sårskift.

• • Koagulation: Følg x 2 daglig i den akutte fase: INR, APPT, trombocyttal, fibrinogen, fibrin, d-dimer, antitrombin.
  Behandling: Behandling af koagulopati er symptomatisk: Ved forhøjet INR+APPT og aktiv blødning eller forestående invasiv procedure kan der gives frisk frosset plasma (FFP). Fibrinogenkoncentrat kan gives ved væsentligt nedsat fibrinogen og utilstrækkelig effekt af FFP. Immunologisk afdeling bør involveres. Trombocyttransfusion gives kun ved trombocyttal < 50 x 10⁹/L og større aktiv blødning eller forestående invasiv procedure. Kan herudover overvejes ved trombocyttal < 20 x 10⁹/L især ved mindre aktiv blødning.
  Monitorering: Thromboseprofylakse med lav-molekylært Heparin (LMH) anbefales, med mindre der er svær blødning, hvor tromboseprofylakse pauseres. Blødninger, tegn på embolier.

• • Inotropi: OBS S. Calcium, hvis under 1,1 mmol/l kan gives 5mmol i.v. langsomt
  Behandling: Noradrenalin, Metaoxidrin, Vasopressin – ved svigt af Noradrenalin, Adrenalin, Methylenblåt (Methylthionin) 1-2 mg/kg gives rent eller opblandes med isotonisk glucose til total 50 ml. Indløb over 15 minutter.
  Monitorering: Middelblodtrykket ønskes > 65 mm Hg.

• • Smertebehandling: Morfin, Fentanyl, Oxynorm evt. Metadon
  Monitorering: Effekt. Tillæg Paracetamol 1 g x 4

• • Sedation: Midazolam, Propofol

• • Kirurgi: Resektion/amputation. Væv til direkte mikroskopi og D+R. Fotodokumentation – løbende fra præoperativt til det aftales mellem specialerne at afslutte. Gemmes i EasyViz.
  Mekanisme: Radikal kirurgi
  Monitorering: Second look planlægges og udføres indenfor 6-12 timer. Kirurgen afgør hasteklassifikation ved efterfølgende operation(er). Sårtilsyn dagligt. Anlæggelse af VAC

• • Transport til Rigshospitalet (RH): Ved transport til RH konfererer stamafdelingens læge med modtagende kirurg samt traumevagt på RH. Intensiv/anæstesilæge konfererer med AMK og RHs traumevagt samt bagvagt på intensiv, hvis patienten skal på Intensiv afdeling.

• • Respiration: Eventuel intubation. ØNH-patienter kan have behov for trakeostomi.
  Monitorering: Po2, PCo2, SAT, pH

• • Renalt: Ringeracetat, evt. isoton NaCl. Behovet kan være 6-10 l/døgn. Ved behov for dialyse – start uden citrat eller heparin.
  Monitorering: Timediurese 1 – 2 ml/kg/T evt. mere afhængig af Myoglobin. S-Magnesium, S-fosfat, S-Zink. Daglig vægt.

• • Gastrointestinalt: Evt. sonde
  Monitorering: Aspirater. Evt. blæretryk, flatus, afføring.

• • Ernæring: Enteral eller parenteral ernæring (TPN)
  Behandling: Hurtig start med ernæring af hensyn til sårheling. Faste mindst muligt. Ved insufficient ernæring startes TPN straks.
  Monitorering: Beregn % af proteindækning og % af kaloriedækning mhp. Sufficient ernæring, brug ernæringsskema. S-fosfat, S-triglycerid ved TPN. S-Albumin. Daglig vægt.

• • Fortsat intensiv terapi: SAPS 3 scores ved indlæggelse på intensiv

• • Mobilisering: Kontrakturprofylakse startes så hurtigt som muligt, Fysio/ergoterapi.

• • Tryksårsprofylakse: Allerede fra indlæggelsen og specielt på Intensiv afdeling rettes opmærksomheden på tryksårsprofylakse.

Følgende plan skal foreligge for stabile patienter, som overflyttes fra Intensiv til sengeafdeling

• • Kirurgiske revisioner

• • Sårbehandling

• • Antibiotikabehandling

• • Ernæringsterapi

• • Væskebehandling

• • Smertebehandling

• • Fysioterapi og ergoterapi - mobilisering

• • Evt. dialyse

Supplerende til vurdering

• • Patientens komorbiditet

• • Patientens funktionsniveau i hverdagen 

Målgruppe – modtagelse

Personale, der skal modtage patienter på Aalborg Universitetshospital, på Regionshospital Nordjylland eller Thisted Sygehus med mistænkt eller diagnosticeret NSTI.

Formål

At sikre hurtig diagnostik og behandling uden forsinkelse af patienter med nekrotiserende bløddelsinfektioner (NSTI).

Referencer

2018 WSES/SIS-E consencus conference: Recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. Massimo Sartelli et Al. World Journal of Emergency Surgery

David Fenger og Peter Vadim Polzik: Statusartikel; Ugeskr Læger 2021; 183: V05299360 Nekrotiserende Bløddelsinfektioner.

Das et al; BMC Infect Dis. 2012 Dec 12; 12:348.

Duranteau et al: Eur J Anaesthesiol 2018; 35: 142-146.

Faunø J and Ovesen T: Scare evidenve of efficacy ofhyperbaric oxygen therapy in necrotizing soft tissue

infection: a systematic review, Infectious Diseases, 51:7,485-492

Roje Z et al:Necrotizing fasciitis; literature review of contemporary strategies for diagnosing and

management with three case reports: torso, abdominal wall, upper and lower limbs. World Journal of

Emergency Surgery 2011;6:46

Sakuragawa et al; Thromb Res. 1993; 72 (6): 475-500.

Stevens DL et al: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management og Skin and Soft Tissue

Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases

Society og America.

Stevens D, Bryant AE:Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med 2017; 377:2253-65.

Parks T et al: Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal

Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2018; 67(9):1434-1436.

Tværregional klinisk retningslinje til hurtig behandling af nekrotiserende bløddelsinfektioner (Nekrotising Soft Tissue Infections – NSTI). https://www.sundhed.dk/content/cms/32/119732_tvrregional-klinisk-retningslinje-vedr-nstiendelig-11122.pdf