Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Nekrotiserende bløddelsinfektioner

Definition

Nekrotiserende bløddelsinfektioner er alvorlige og hurtigt progredierende infektioner (over timer) forårsaget af eksotoksinproducerende bakterier medførende nekrose af det afficerede væv.

Under betegnelsen ’’Nekrotiserende bløddelsinfektioner’’ hører: nekrotiserende fasciitis/streptokokgangræn, synergistisk nekrotiserende cellulitis og gasgangræn.

Klinik

Mistanken om nekrotiserende bløddelsinfektion opstår pga. de lokale kliniske fund, graden af smertepåvirkning (voldsomme, iskæmi udløste smerter) og systemisk påvirkning af patienten. Trecifret CRP-forhøjelse med leukocytose er et tidligt markant fund.

Symptomer kan inkludere stærke smerter (42-79%), ødem (75-93%), erytem (71-90%), bullae (24-27%) og krepitationer (14-20%). Desuden systemiske manifestationer: sepsis (98%), respiratorkrævende (94%), septisk shock (40%), feber (32-60%) og nyresvigt (18%).

Diagnose

Nekrotiserende bløddelsinfektion er en klinisk diagnose, som stilles af en kirurg på grund af fund ved eksploration af det afficerede væv. Ved mistanke bør der være lav tærskel for kirurgisk eksploration af vævsområdet. Det karakteristiske fund er henflydende nekroser. Der er ikke afgørende for diagnosen, om der er involvering af muskelfascien.

Under debridement tages relevant klinisk materiale - pus, vævsbiopsier. Se nedenstående afsnit.

Afvent ikke mikroskopisvaret under operation! Akut mikroskopi af vævet har ikke betydning for at stille diagnosen.

Billeddiagnostik må ikke forsinke kirurgisk eksploration. CT- og MR-scanning kan være nyttige, men normale fund sv.t. subkutant væv, fascie og muskulatur udelukker ikke diagnosen.

Mikrobiologisk diagnostik

Under debridement tages akutte prøver - pus og vævsbiopsier (mindst 3 stk). Se: Biopsimateriale/ væv: dyrkning og resistens, Pus og podning: dyrkning og resistens .

Bemærk: Før akutte prøver sendes skal der laves aftale med vagthavende mikrobiolog. Akutte prøver mærkes ’’AKUT’’ og transporteres direkte til KMA eller til Information Sygehus syd (afhængig af tidspunkt).

Akut mikroskopi af vævsbiopsier viser nekrose, typisk uden leukocytinfiltration. Bakteriemorfologi kan være indikativ for ætiologien, men skal fortolkes med varsomhed.

Bemærk: mikroskopi har en lav negativ prædiktiv værdi (dvs. en lav sandsynlighed for at en person med negativ mikroskopi faktisk er ’’rask’’). Med andre ord: en negativ mikroskopi udelukker IKKE en nekrotiserende bløddelsinfektion.

 

Desuden skal der altid tages Bloddyrkning inden der gives 1. dosis antibiotika.

Behandling

Tidlig kirurgisk intervention med radikal resektion af nekrotisk væv og ofte gentagne opfølgende revisioner er afgørende for prognosen.

Antibiotisk behandling skal iværksættes og opretholdes, uanset hvilke(t) mikrobiologisk agens der findes ved en eventuel akut mikroskopi.

  • • Inden 1. dosis antibiotika foretages Bloddyrkning

  • • Empirisk antibiotisk behandling ved nekrotiserende bløddelsinfektioner:

 

Piperacillin/tazobactam 4 g x 4 iv i kombination med clindamycin 600 mg x 3 iv

 

  • • Behandling revideres afhængig af mikrobiologisk dyrkning og resistens.

Bakteriologi

Antibiotikaregime

β - hæmolytiske streptokokker

Penicillin G 3 g (5 MIE) x 4 iv i kombination med

clindamycin 600 mg x 3 iv

 

Polymikrobiel infektion inkl. anaerobe bakterier

Behandles i overensstemmelse med identifikation og resistensbestemmelse

 

Clostridium spp. (hyppigst

C. perfringens, C. septicum)

Penicillin G 3 g (5 MIE) x 4 iv i kombination med

metronidazol 500 mg x 2 iv

 

Behandlingsvarighed

Behandlingsvarighed afhænger af kirurgisk status. Antibiotika er indiceret, indtil patienten er kirurgisk saneret, dog minimum 10 døgn.

Adjuverende behandling

Hyperbar iltbehandling (HBO) foretages på Rigshospitalet (RH). Den bakteriologiske diagnose har ikke betydning for indikation for HBO. Evt. overflytning til RH mhp. HBO-behandling, afgøres af en kirurg sammen med en anæstesilæge.

Afgivelse af prøvesvar på patienter overflyttet til Rigshospitalet

Første prøvesvar gives telefonisk (tlf. 35 45 14 13) til vagthavende læge på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, RH. Det aftales at efterfølgende svar kan ses i MIBA.

Baggrund

Sygdommen er sjælden med en anslået incidens på 0,77/100.000 pr. år i Danmark.

Tilstanden kan forårsages af monomikrobiel (overvejende β-hæmolytiske streptokokker) eller polymikrobiel infektion med lokal eller uden lokal indgangsport.

De nekrotiserende bløddelsinfektioner lokaliseret på under-/ overekstremiteter er hyppigst monomikrobielle (domineret af hæmolytiske streptokokker gr. A), mens de nekrotiserende bløddelsinfektioner lokaliseret på abdominal- eller anogenitalregionen er polymikrobielle.

Nekrotiserende bløddelsinfektioner kan forekomme efter trauma (penetrerende eller ikke penetrerende), kirurgiske operationer eller efter rutinemæssige obstetriske og gynækologiske procedurer, hos immunokompetente og immunkompromitterede patienter. Men ikke sjældent kan man ikke påvise nogen ydre årsag til sygdommen.

 

Referencer

Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44:705-10.

Brook I. Microbiology and management of soft tissue and muscle infections. Int J Surg 2008; 6:328-38.

Bellapianta JM, Ljungquist K, Tobin E, Uhl R. Necrotizing fasciitis. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17:174-82.

Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing fasciitis: current concepts and review of the literature. J Am Coll Surg 2009; 208:279-88.

Skovsen AP, Bonde J, Andersen JS, Jansen EC, Tvede M. Nekrotiserende fasciitis. Ugeskr Læger 2010; 172:440-4.

David Fenger Schefte & Peter Vadim Polzik Nekrotiserende bløddelsinfektioner. Ugeskr Læger 2021;183: V05200360.

Sartelli et al. WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World Journal of Emergency Surgery (2018) 13:58.8.

Madsen MB, Skrede S, Perner A et al. Patient's characteristics and outcomes in necrotising soft-tissue infections: results from a Scandinavian, multicentre, prospective cohort study. Intensive Care Med 2019;45: 1241-51.

Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 2017; 377:2253-65.