Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hypotermibehandling af børn

Formål

At sikre korrekt temperaturbehandling af børn efter hjertestop.

Baggrund

Hypertermi efter hjertestop medfører formentlig øget mortalitet, og dårligere neurologisk outcome. Kontrolleret let hypotermi af voksne patienter efter hjertestop, betragtes som standardbehandling. Der foreligger ingen evidens angående temperaturkontrol efter hjertestop hos børn.

Hypertermi efter hjertestop betragtes som potentielt skadelig. Der er derfor konsensus om, at temperaturen hos børn I forløbet efter hjertestop kontrolleres strikt, og holdes i intervallet 32-36°C.

Logistik

  • • Kritisk syge børn skal altid overflyttes til Intensivt Afsnit 103, Aalborg Sygehus Nord, efter traumemodtagelse og akut stabilisering.

Børneanæstesiologisk bagvagt kontaktes akut, når der meldes/modtages kritisk syge børn i anæstesiologisk regi, som beskrevet i klinisk vejledning Børneanæstesiologisk bagvagt i Region Nordjylland

Indikation for kontrolleret temperatur-behandling

Kredsløbsstop hos pædiatriske patienter er kun i sjældne tilfælde af primær kardiel genese. Derfor kan man ikke nødvendigvis umiddelbart ekstrapolere resultater fra studier af voksne til den pædiatriske population. Kredsløbsstop hos børn er oftest udløst af asfyksi (f.eks. nærdrukning eller svært hypoksisk respiratorisk svigt med apnø). Givet denne patofysiologiske forskel er den cerebrale skademekanisme formentlig også forskellig fra den man ser hos voksne. Ligeledes medfører de udviklingsmæssige forskelle potentielt et andet respons på en cerebral skade.

Kriterierne for påbegyndelse af kontrolleret temperatur-behandling er som følger

  1. 1. Bevidnet hjertestop af formodet kardiel årsag, uanset rytme, såvel udenfor som på sygehuse, hvor alle nedenstående kriterier er opfyldt

    1. a. Glasgow Coma Score (GCS) < 8

    2. b. Opnåelse af spontan cirkulation (ROSC)

  2. 2. Ikke-bevidnet hjertestop af formodet kardiel årsag, med ventrikeltakykardi/ventrikelflimmer, hvor alle nedenstående kriterier er opfyldt

    1. a. GCS < 8

    2. b. Opnåelse af ROSC

  3. 3. Børn til og med 16 år, der efter hypoksisk udløst kredsløbsstop fortsat har GCS < 8

  4. 4. Børn med hjertestop og legemstemperatur under 32°C

    1. a. Resuciteres og genopvarmes indtil kernetemperatur er over 32° C, og såfremt barnet fortsat har GCS < 8 skal barnets temperatur kontrolleres

Kontraindikation

  • • Kernetemperatur mindre end 30oC (skal resusciteres og genopvarmes – temp.> 32°C)

  • • Terminal sygdom med beslutning om ikke at genoplive

  • • Normoterme børn med svær respirationsinsufficiens (SaO2 < 85 ved FiO2 1,0 i mere end 15 minutter efter ROSC)

  • • Primær koagulopati forud for hjertestop (risikovurderes efter konference med stamafdelingen og vagthavende læge ved blodbanken)

Beskrivelse

Hensigten med at styre barnets temperatur er at sænke i særdeleshed cerebralt iltforbrug og hermed metabolisme. Køleperioden er mindst 24 timer fra barnets kernetemperatur er < 36°C (og > 32°C)

NB - Der er ikke evidens for at ”koldere er bedre” - derfor hellere 35,7 end 32,1°C

Behandling/nedkøling

Behandlingen påbegyndes så hurtigt som muligt efter opnåelse af spontan cirkulation.

  • • Barnet overflyttes så snart som muligt til Intensivt Afsnit 103

  • • Barnet skal intuberes og sederes, eventuelt muskelrelakseres med henblik på at forbygge et excessivt stressrespons og uhensigtsmæssig ”shivering”

  • • Barnets tøj fjernes

  • • Der startes infusion af køleskabskoldt isotonisk NaCl (4° C) 30 ml/kg over 15 minutter

  • • Cool-Fix isposer anbringes omkring hoved og på hals, samt i aksillen og lysken – skiftes regelmæssigt

  • • Der anlægges blærekateter med indbygget temperaturføler

  • • På truncus kan lægges et lagen opvredet i iskoldt vand. Der kan desuden benyttes ventilator

  • • En eventuelt forsinket køleproces kan afhjælpes med indgift af perifert vasodilaterende stoffer, eksempelvis Dobutrex® - eller nitroglycerin.

  • • Efterfølgende fortsættes med intravenøs infusion af NaCl 4°C. Væskeindgift svarende til barnets diureser, indtil barnets kernetemperatur er under 36°C

  • • Nedkøling med isposer, fugtige lagner og ventilator afbrydes, når barnets centrale temperatur er under 36°C

  • • Temperatur < 36°C opretholdes i mindst 24 timer

  • • Mekanisk ventilation. Standard temperatur i fugterhus

  • • Barnet sederes med Midazolam/Fentanyl. Ved shivering benyttes relaksation i form af infusion Esmeron® under nedkølingsfasen. Yderligere brug af relaksantia kan sædvanligvis undgås, når passende temperatur er nået

  • • Centralt venekateter (CVK) og arteriekateter/PiCCO anlægges så snart som muligt

  • • Der opstartes invasiv hæmodynamisk monitorering, inkluderende Cardiac Output (CO)

  • • Anmod om cardiologisk tilsyn

  • • Barnet normoventileres

  • • Intensiv terapi efter gældende kliniske vejledning

  • • Mekanisk ventilation. Barnet sederes til 6 -12 point (se Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn og Comfort Score: Dokumentation af sedation for børn) med Midazolam/Fentanyl. Relaksation ved behov i form af bolus eller infusion Esmeron®

  • • Vasoaktive midler anvendes i den udstrækning det er nødvendigt

  • • Barnet holdes i hele fasen normocapnisk og normoxisk

  • • Tromboseprofylakse: Injektion Fragmin® 2500 IE x 1 subkutant til børn > 25 kg

  • • Ulcusprofylakse Pantoloc® 1 mg/kg x 1 i.v.

  • • Profylaktisk antibiotika - Intravenøs Zinacef® 50 mg/kg x 3 i.v.

  • • Enteral ernæring, maksimalt 10 ml/time

  • • Glukose infusion kun ved hypoglykæmi

  • • Ofte behov for infusion af Actrapid®, idet blodsukkeret tilstræbes mellem 8,3 – 10,0 mM – se Insulinbehandling hos børn i intensiv terapi

Prøver

Ved ankomst og dernæst daglig tages

  • • Rutineprøver blod + urin, koagulationstal incl. INR, AKS, CK/myoglobin

  • • Blodtype og BAC-test hvis ikke dette foreligger

  • • EKG tages ved ankomst, såfremt der ikke foreligger et anvendeligt EKG

  • • Røntgen af thorax tages ved ankomst og ellers ved behov

Opvarmning

  • • Efter mindst 24 timer med temperatur < 36°C opvarmes barnet med maksimalt 0,5°C/time, man kan evt. anvende Bair-Hugger

  • • Opvarmningsfasen vil således typisk forløbe over nogle timer

  • • Efter genopvarmning behandles barnet efter de sædvanlige retningslinjer

  • • Barnet vækkes og ekstuberes

  • • Såfremt barnet fortsat er dybt komatøs efter 72 timer og ekstubation ikke er mulig, overvejes diagnostiske alternativer inden stillingtagen til fortsat behandling

BEMÆRK

  • • Ved mistanke om anden genese til bevidstløshed end hypoksæmi, skal CT-skanning af cerebrum naturligvis overvejes, også i og under den primære behandling

Yderligere overvejelser

  • • Hypotermibehandling hindrer sædvanligvis ikke anden relevant diagnostik og behandling

Komplikationer til køling

  • • Polyuri

  • • Shivering/kulderystelser

  • • Bradykardier/arrytmier

  • • Blødning

  • • Infektioner

  • • Elektrolytforstyrrelser

Ansvar og opgavefordeling

Indikation for opstart af kontrolleret temperatur-behandling stilles vanligvis af vagthavende speciallæge/børneanæstesiologisk bagvagt ved ITA 103.

Sygepleje under nedkøling

Sedering

  • • Barnet sederes til 6 -12 point - se instrukserne Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn og Comfort Score: Dokumentation af sedation for børn

Ved shivering i forbindelse med nedkøling/opvarmning, kan det overvejes om barnet skal sederes yderligere til afhjælpning af dette. Ellers benyttes relaksation med infusion Esmeron®

  • • Pupiller kontrolleres minimum hver 2. time – dokumenteres på observationsskemaet

  • • Kontinuerlig observation af kramper og kulderystelser

Respiratorisk

  • • Pulsoxymetri - perifere temperaturføler flyttes hver 1. time på grund af øget risiko for tryksår

  • • Normoventileres

  • • Tilstræbe normale blodgasser. Analyse af arteriepunktur skal ikke være temperatur korrigeret (andre faktorer end temperatur påvirker frigørelse af ilt fra hæmoglobin)

  • • Suges og ventileres i henhold til Endotrakeal sugning hos det intuberede/ trakeostomerede barn

Cirkulatorisk/hjerterytme

Behov for arteriekanyle og 3-løbet centralt venekateter

Dette anlægges, om muligt, inden barnet er kølet ned til < 36°C på grund af den øgede blødningsrisiko.

  • • MAP > 65-70 mmHg, ved hjælp af væske og eventuelt vasoaktive midler. Barnet kan blive bradykard på grund af nedkølingen

  • • ST-segment observeres ud fra barnets EKG og dets ST værdier

Temperatur

Mål-temperaturen er < 36°C målt centralt i blæren (KAD) - Kateter á demeure, transuretralt blærekateter til det intensive barn. Børnerektal termometret kan ikke bruges til måling af central temperatur i forbindelse med nedkøling på grund af varmeproducerende organismer i tarmen, den isolerende effekt af fæces og koldt blod, der løber tilbage fra benene, hvilket alt sammen kan påvirke temperaturen.

  • • Hudtemperaturen registreres hver time på observationsskemaet

  • • Centraltemperaturen skal registreres hver halve time indtil 32°C opnås, derefter hver time på observationsskemaet

  • • Perifer temperaturføler flyttes hver 1 time, på grund af øget risiko for tryksår

  • • Almindelig intensiv terapi

Ernæring

Ventrikelsonde anlægges om muligt inden barnet er kølet til < 36°C på grund af den øgede blødningsrisiko

  • • Kontrol af sonden inden opstart af ernæring som vanligt

  • • Enteral ernæring maks. 10 ml/time første døgn, på grund af nedsat peristaltik, sedering og nedkøling. Ingen parenteral ernæring

  • • Ulcusprofylakse

På grund af nedkølingen og det deraf medfølgende nedsatte stofskifte, skal man være ekstra opmærksom på blodsukker- og elektrolytforstyrrelser.

Udskillelser

  • • Tilstræb timediurese > 1 ml/kg - vigende diureser behandles først og fremmest med volumen. Barnet har ofte store diureser under nedkølingen

  • • Positiv væskebalance forventes første døgn

  • • Tilstræb se-kalium > 4,5-5,5 mM

  • • Barnet får hyppigere diarre under afkøling, derfor anvendes fækalpose

Hud

  • • Barnet lejres og kippes over akse. Hovedgærde let eleveret

Hygiejne

  • • Standard pleje

  • • Mund og øjenpleje, og kateterpleje udføres som vanligt, men forsigtighed ved tandbørstning på grund af øgede blødningstendens

  • • Eventuelt forbindingsskift udføres som vanligt

  • • Sædvanlige tjek af indstikssteder

Aktivitet

  • • Eleveret hoved gærde 15 grader

  • • Undgå at klemme vena jugularis/arteria carotis – næse og navle flugter

  • • Vær opmærksom på barnets nakke ved vending, støt nakken ved vending

  • • Der gives tromboseprofylakse til børn > 25 kg

Sygepleje under opvarmning

Efter 24 timer med nedkøling, hvor barnets temperatur har været 32-36°C opvarmes barnet med ca. 0,5°C/time.

  • • Barnets temperatur både kerne og perifer, skal registreres på observationsskemaet

  • • Når barnet er normotermt, 37°C, fortsættes med denne temperatur i to timer

  • • Såfremt barnet er stabil, seponeres sederingen

  • • Efter nedkøling vil barnet ofte få temperaturforhøjelse

Ernæring

  • • Når normotermi opnås findes der ingen generelle restriktioner for at give TPN eller øge sondemad indgift

  • • Tæt observation af blodsukker. Blodsukker skal være mellem 5,0 -10,0 mM

Referencer

Anæstesien Region Nordjylland:

Børnekonsulentordning

Endotrakeal sugning hos det intuberede/ trakeostomerede barn

Kateter á demeure, transuretralt blærekateter til det intensive barn

Centralt venekateter (CVK) hos børn på intensiv afdeling

Arteriekateter til børn < 25 kg

Udvidet hæmodynamisk monitorering med PiCCO

Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn

Comfort Score: Dokumentation af sedation for børn

Medicin.dk

Maconochie IK et al. Resuscitation 95 (2015) 223–248

Nolan JP et al. Resuscitation 95 (2015) 202–222

Robert Hamilton, MD, Acting Chief, Division of Cardiologi. The Hospital for Sick Children and University of Toronto, Canada

Intensiv sygepleje, Viden og praksis, Sheila K. Adam og Sue Osborne, side 333 – 336.