Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

TUR-B med og uden brug af Mitomycin og Hexvix

 

Formål 

At sikre optimale operationer og patientforløb på korrekt indikation, herunder brug af Hexvix og Mitomycin.

 

Definition af begreber

Destructio tumoris vesicae urinariae kode KKCD32B
TUR-B
     kode KKCD32

Selected site-biopsi   kode KUKC05

Anvendelse af fluorescens  kode (+) KZXF42

Anvendelse af Mitomycin  kode (+) BJHE12A

 

Beskrivelse

Omhandler korrekt udførelse af TUR-B med delprocedurer samt korrekt kodning af disse. Endvidere standardbeskrivelse og ordination af Mitomycin-instillation og udførelse af korrekt fluorescensundersøgelse med Hexvix.

Indikation for operation: Cystoskopisk eller radiologisk fund af blæretumor.

Undersøgelse før eller inden for 1 uge efter TUR-B:

Obligatorisk:

  • • Fremstilling af øvre urinveje med CT-urografi

  • • Evt. urincytologi

Forholdsregler før behandling:

Ved indikation:

  • • Ingen kontraindikation mod anæstesi

  • • Stillingtagen til Hexvix og/eller Mitomycin (se instruks fluorescens-cystoskopi)

  • • Operationsoplæg ved speciallæge, herunder hvilken varighed, der forventes ved operation samt behov for evt. BAC-test

  • • Mundtlig information om formål og forventning til resultat og tidspunkt for endeligt svar

  • • Mundtlig information om bivirkninger (risiko for blødning, perforation osv.)

  • • Mundtlig og skriftlig information, hvis brug af Hexvix eller Mitomycin

På indlæggelsesdagen:

  • • Operationstilmelding ved sygeplejerske, som også sikrer, at der er aktuelle blodprøver:

  • • hæmoglobin, P-elektrolytter, PP, INR, urinstix, evt. D+R

  • • Evt. BAC-test

Profylaktiske forholdsregler:

  • • Ved positiv nitrittest eller leukostix 3+: Antibiotika i henhold til Antibiotika instruks.

Procedure:

Patienten identificeres med navn og CPR-nummer før anæstesi. Udføres som beskrevet nedenfor.

___ KCD32 TUR-B___ KCD32B Elektrokoagulation af tumor i urinblære

___ KZXF45 Anvendelse af fluorescens

___ UKC02 Cystoskopi___ UKC05 Cystoskopi med biopsi

___ BJAZ0 Anlæggelse af blærekateter

 

Patienten identificeres med navn og CPR-nummer og har givet informeret samtykke i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning.

Hvis kvinde:

Der indledes med GU. Vulva, vagina, portio naturlige. Ved eksploration føles uterus normalt stor, anteflekteret, mobil. Parametrierne frie. Ingen udfyldninger svarende til blærens plads.

Hvis mand:

Der indledes med rektaleksploration. Prostata normalt stor uden suspicio. Ingen udfyldninger svarende til blærens plads.

 

I ________________ anæstesi foretages ovenstående. Skopet indføres under synets vejledning og glider let gennem en upåfaldende urethra.

Prostata forefalder at være normal / forstørret / bilobær / trilobær.

Begge ureterostier / højre / venstre ureterostium identificeres. Blæren efterses i hvidt lys.

I blærens ___________ væg findes en stor / lille / bredbaset / smalstilket / papillomatøs / solid, ca. _________ cm stor tumor. Slimhinden i øvrigt normal. Tumoren reseceres og præparatet sendes til mikroskopi. Hæmostase sikres med kuglebrænder.

Der tages selected site-biopsier og biopsistederne elkoaguleres.

Blæren efterses herefter i blåt lys og suspekte partier biopteres og elkoaguleres.

Ved eksploration efter TUR-B føles ingen udfyldning svarende til blærens plads.

 

Der anlægges 2 / 3 – vejs Foley-kateter nr. 18 / 22 med __________ ml i ballonen.

Der etableres / etableres ikke skylledrop.

Plan

Fjernelse af skyl i aften / morgen tidlig / _____________

Fjernelse af kateter i aften / morgen tidlig / ___________

Såfremt urinen er ublodig inden for 24 timer kan der gives rp. Mitomycin-skylning i henhold til instruks Mitomycinskylning. OBS! Hvis Mitomycin-skylning ordineres, anlægges 3-vejs kateter.

Mod smerter rp. Panodil p.n.

Mod blærekramper rp. supp. MAP p.n.

Når Mitomycin-skylningen er givet, kan kateteret seponeres og patienten kan efter fri vandladning udskrives til ambulant histologisvar hos operatør og planlægning af det videre forløb.

 

Dato / læge: ______________________________________

Hvis der under indgrebet opstår tvivl eller spørgsmål, kontakt overlæge med henblik på rådgivning og hjælp.

Vedr. Mitomycin:

I de tilfælde, hvor kirurgen skønner, at polyppen er godartet og fjernet fuldstændigt, gives, såfremt det er praktisk muligt forud for kateterfjernelse, en skylning med stoffet Mitomycin. Mitomycinen skal, for at have effekt, gives inden 24 timer efter operationen, bedste effekt opnåes indenfor 6 timer, og der kan være praktiske grunde til, at Mitomycinen ikke kan gives inden for den tidsramme, ligesom man i tilfælde af blodig urin eller mistanke om blæreperforation må undlade Mitomycin-skylningen. Mitomycinen holdes i blæren så længe som muligt, op til 2 timer, men effekt ses også ved kortere behandling.

Denne behandling kan formentlig nedsætte tilbagefaldsrisikoen af godartede polypper med 40-50%.

Ved ekstraperitoneal blæreperforation sikres hæmostasen og indgrebet afsluttes inden for et kvarter. Herefter anlægges 3-vejs skyllekateter med meget langsomt skyl.

Ved intraperitoneal perforation tages stilling til laparotomi.

Postoperativ kontrol (patienten forventes udskrevet i løbet af 0-2 døgn):

  • • Patienten informeres på operationsdagen, men man må ikke udtale sig skråsikkert om type af tumor, før der foreligger mikroskopisvar

  • • Ved anlagt skyl kontrolleres ind- og udløbsmængden og skyllevandets farve

  • • Skyllet seponeres af sygeplejersken, når skyllevandet er næsten klart

  • • KAD seponeres ved klar urin. OBS ikke før evt. Mitomycin-skylning

  • • Hæmoglobin og elektrolytter kontrolleres ikke rutinemæssigt, men kun ved større blødning

  • • Udskrives til ambulant kontrol og mikroskopisvar senest 2 uger efter operationen. I udvalgte tilfælde, og aldrig ved 1. gangs blæretumor, kan patienten tilsendes brevsvar på histologien

Kontrol af Ta-tumorer:

  • • Ta, grad I-II: Kontrolcystoskopi + urincytologi hver 4-8-12 måneders model. Hvis patienten er recidivfri, overgår man til kontrol med cytologi og flex-skopi hver 8. måned, og hvis fortsat recidivfri kontrol 1 gang årligt. Kontrol evt. livslangt.

  • • Ta, grad III og T1: Kontrolcystoskopi + urincytologi hver 4. måned i 2 år. Hvis patienten er recidivfri, da kontrolcystoskopi hver 8. måned eller 1 år.

  • • Ved T1c, multifokal tumor eller CIS overvej cystektomi

Referencer

Campbell’s Urology Editor-in-chief Patrick C. Walsh; editors Alan B. retik et al 8th ed. Saunders 2002.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) Igglesia-cystoskop Ch. 26 med Smith’s forlænger og 0 graders optik indføres under synets vejledning. Der skiftes til resektoskop med 30 graders optik. Urin til cytologisk undersøgelse, såfremt svar på tidligere ikke foreligger. Tumor morfologi (papillomatøs, solid, stilket, bredbaset), antal og lokalisation, herunder relation til blærehals og eventuel placering i divertikel, fastslås ligesom abnorme slimhindeforandringer. Ureterostiernes morfologi og evt. blødning undersøges. Der foretages bimanuel palpation både før og efter resektion af tumor. Tumor enten ikke palpabel, blød udfyldning, fast infiltrat, der evt. når bækkenvæg (T4b). Palpationsfundene før og efter resektion sammenlignes, fx: blød udfyldning før, men ikke efter resektionen (typisk ved T1, T2-tumor); før og efter resektionen fast infiltrat, der ikke når bækkenvæggen (typisk for T3-tumor). Husk palpation af prostata. Der tages repræsentativ biopsi med stiv biopsitang (cold cup biopsi) til guldpose (speciel pose, hvori biopsier fra nyopdagede tumorer opbevares og bruges til forskning). Operationssygeplejersken har poserne. Tumor reseceres hvis muligt og rimeligt.

Fra store, oplagt maligne tumorer, som kræver mere radikal behandling, tages alene resektionsbiopsier, således at tumoren stedvis reseceres ned til blærevægsniveau, hvorved man sikrer sig, at der er muskulatur i præparatet til klassifikation af tumor. For at sikre nøjagtig histopatologisk klassifikation, bevæges resektionsslyngen med en hastighed, så forkulning undgås. Der skal altid være muskulatur i præparatet, hvorfor der sædvanligvis ikke tages resektionsfladebiopsier. Der tages selected site-biopsier fra forvæg, bagvæg, bag højre og venstre ostium samt fra trigonum og urethra posterior (blærehals hos kvinder og lige over collicus hos mænd). Indgrebet afsluttes med anlæggelse af skyllekateter Franklin 18-24 med 20 ml i ballon.

Risikoen for blæreperforation kan reduceres ved at relaksere patienten, hvis tumor er lokaliseret i blærens sidevæg i relation til n. obturatorius. Endvidere reduceres perforationsrisikoen ved at regulere mængden af skyllevæske, således at blæredistension undgås.