Mundpleje til den voksne intensive patient
Formål
Formålet er at nedsætte risikoen for Ventilator Associeret Pneumoni (VAP) hos den intuberede patient, vurdere og vedligeholde den orale status, holde tænder og mundhule funktionsdygtige, undgå kariesangreb og parotitis, modvirke belægninger og skorpedannelse samt dårlig ånde. Derudover at øge patientens velvære.
Målgruppe – modtagelse
Behandlingsprincipper
Patienten opfordres til at medvirke ved mund- og tandpleje. Når ansigts- og mundmuskulatur bruges, normaliseres tonus og sensibilitet og blodgennemstrømning øges. Når tungen bruges, stimuleres spytsekretion og synkerefleks. Den bevidsthedssvækkede patient stimuleres ved at føre patientens hånd op til henholdsvis venstre og højre side af munden/kinden. Området berøres let i en strygende bevægelse med hånden. På den måde gives et kraftigt sensorisk input, som øger patientens bevidsthed.
Mundtørhed øger koloniseringen af bakterier i munden og dermed risikoen for infektioner. Hyppig fugtning af slimhinderne bidrager til nedsat tørstfølelse og hindrer mundtørhed, hvorfor fugtning tilstræbes hver anden til hver fjerde time eller efter behov. Danskvand undgås – kan give anledning til syreskade af tænderne.
Mundpleje med tandbørstning til den intuberede patient udføres minimum to gange i døgnet (se bilag 2).
Tidligere studier har vist, at Klorhexidin som et led i mundplejen reducerer forekomsten af VAP, dette er dog mest tydeligt ved thoraxkirurgiske patienter (1+2). Et systematisk review fra 2014 fandt ingen forskel på tiden i respirator eller længden af det intensive ophold (3). Til gengæld har flere multicenter studier vist, at der er en øget mortalitet hos patienter, hvor der er anvendt Klorhexidin i mundplejen (4+5), hvorfor denne intervention ikke længere kan anbefales som en rutinemæssig del af mundplejen hos den intensive patient.
Hos patienter med meget nedsat immunforsvar, blødningstendens eller dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) bør anvendelse af tandbørste overvejes.
Fremstilling
Den intuberede/trakeostomerede patient
• Lille blød tandbørste
• Evt. tandpasta
• Filtreret/sterilt vand
• Sug og sugekateter
• Plastpinde med skumsvamp
• Vandbaseret læbepomade/creme
• Håndklæde
• 1 rulle smalt plaster eller fikseringsbånd med velcro
• Evt. en biderulle og to spatler
• Handsker
Fremgangsmåde
Protese bør ikke være i munden, mens patienten er oralt intuberet.
• Fikseringen omkring tuben fjernes. Er man alene om proceduren, fjernes fikseringen kun i den ene side af munden
• Eventuel biderulle/gag fjernes, og to spatler sættes på højkant i munden, således patienten ikke kan bide sammen om tuben.
• Patienten suges i mund og svælg og renses med plastpind med skumsvamp for at fjerne spyt, blod, pus eller andet.
• Mund, tunge, gane, tænder, tandkød, læber, inderside af kinder observeres for rødme, belægninger, revner, blødninger, tørhed og skorper. Her kan forskellige vurderingsredskaber anvendes, som eksempelvis Bedside Oral Exam (BOE), Beck´s Oral Assessment Tool etc se bilag. Anvend lygte og spatel for at få god oversigt
• Tuben flyttes. Er det vanskeligt at komme forbi tungeroden kan denne holdes nede med en spatel
• Tænderne børstes med små roterende bevægelser. Tunge inklusive tungerod børstes forsigtigt med tandbørste eller plastpind med skumsvamp. Overskydende tandpasta fjernes med plastpind med skumsvamp vædet med filtreret/sterilt vand, som suges op.
• Anvend plastpind med skumsvamp vædet i filtreret/sterilt vand til at massere tandkød og slimhinder
• Længden af tuben kontrolleres og dokumenteres
• Biderulle/gag lægges eventuelt i munden, og spatler fjernes
• Vær opmærksom på, at tungen ikke er bøjet eller i klemme mellem tube og tænder
• Tuben fikseres. Vejledning i cufftrykmåling
• Læberne smøres med vandbaseret creme
• Mundstatus og mundpleje dokumenteres i EPJ
• Tandbørsten kasseres eller skylles i filtreret/sterilt vand, opbevares tørt og skiftes en gang dagligFremstilling
Den ikke-intuberede patient
• Lille blød tandbørste eller egen tandbørste
• Tandpasta
• Vand
• Evt. sug og sugekateter
• Plastpinde med skumsvamp
• Vandbaseret læbepomade/creme
• Håndklæde
• Evt. proteseskål
• Handsker
Fremgangsmåde
Der tilbydes mundpleje til patienten minimum to gange dagligt.
Patienten børster selv sine tænder hvis muligt, ellers hjælpes patienten.
• Tænderne børstes med små roterende bevægelser med tandbørste og tandpasta. Anvend plastpinde med skumsvamp vædet med vand til at massere tandkød og slimhinder. Vær især opmærksom på at renholde gane, tunge og kindernes inderside.
• Patienten bedes spytte overskydende tandpasta ud, alternativt kan tandpastaen suges ud
• Mund og tunge observeres for blødning og belægninger
• Læberne smøres med vandbaseret creme efter patientens ønske
Daglig rensning af tandprotese
Fremstilling
Fremgangsmåde
Har patienten protese i munden, fjernes først undermundsprotesen, da denne fylder mindst. Derefter overmunden. Tænderne skylles fri for urenheder og børstes derefter med protesetandpasta eller håndsæbe. Slutteligt skylles protesen med sterilt/filtreret vand.
Er patienten vant til at fiksere protesen med proteseklæbemiddel, kan man fortsætte med dette. Vær dog opmærksom på, at et tykt lag proteseklæbemiddel er et godt vækstmedium og dermed ikke hensigtsmæssigt.
Opbevaring af tandprotese
Tandprotesen kan efter grundig rengøring opbevares i filtreret/sterilt vand, der skiftes dagligt, eller tørt, hvor de skylles grundigt i filtreret/sterilt vand inden isætning. Husk at sætte navnelabel på tandkruset.
Forskellige problemområder
Herpes simplex
Herpes simplex smitter ved berøring, hvorfor der bruges handsker ved kontakt. Herpes simplex viser sig som små blæner eller sår på mundvig eller læbe. Almindeligvis er podning ikke nødvendig for at stille diagnosen og starte behandling. Herpes simplex behandles efter ordination.
Svamp
Svamp i munden viser sig som hvidlige afskrabelige belægninger på en underliggende rød slimhinde. Pod eventuelt fra området, inden behandling startes. Svamp behandles efter ordination. Vær opmærksom på at bruge midler uden sukker for at undgå caries.
Mundtørhed
Overvej årsagen, eksempelvis dehydrering, medicinsk behandling, iltbehandling. Patienten skal have udført hyppig mundpleje.
Hævet tunge
Tungen kan for eksempel smøres med vandbaseret creme, holdes fugtig med filtreret/sterilt vand eller kunstigt spyt.
Sår i mund og på læber
Pod fra sårene, da det kan være medicinsk behandlingskrævende. Aflast sårene for tryk fra tube. Har patienten sår, der er opstået af ukendt årsag og med manglende heling efter 7-14 dage, skal der henvises til kæbekirurgisk afdeling.
Referencer
1. Chan EY et al: ”Oral decontimination for prevention of pneumonia in mechanical ventilated adult: systematic review and meta-analyse” BMJ 2017; 334(7599):889
2. Tantipong H et al: “Randomized Controlled Trial and Meta-analysis of Oral Decontamination with 2% Chlorhexidine Solution for the prevention of Ventilator-Associated Pneumonia” Infection Control and Hospital Epidemiology 2008; 29(2): 131-136
3. Klompas M et al: “Reappraisal of Routine Oral Care With Chlorhexidine Gluconate for Patients Receiving Mechanical Ventilation Systematic Review and Meta-Analysis” JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-761
4. Deschepper M et al: “Effects of chlorhexidine gluconate oral care on hospital mortality: a hospital-wide, observational cohort study” Intensive Care Med. 2018 Jul; 44(7):1017-1026
5. Joshua P et al: “Multi-Center Outcomes of Chlorhexidine Oral Decontamination in Intensive Care Units” Surg Infect (Larchmt). 2020 Jan 10. Online ahead of print
