Amblyopi

Formål

Beskrive patientforløb hos børn med amblyopi

Definition af begreber

Amblyopi (latin og engelsk: amblyopia): dovent øje

Bemærk at nogle patienter siger de har bygningsfejl, hvis de har et dovent øje.

Patientforløb

Anamnese

1. 1. Allergi og intolerans

2. 2. Familiære dispositioner, specielt til øjenlidelser inklusiv amblyopi og skelen

3. 3. Tidligere behandling for øjensygdomme, specielt for amblyopi og skelen

4. 4. Aktuelle sygehistorie, herunder:

• • Debut af aktuelle

• • Tidligere synsundersøgelser ved praktiserende læge og sundhedsplejerske

• • Tidligere brille-korrektion

1. 5. Fødsel og spædbarnsperiode

2. 6. Øvrige almene sygdomme

3. 7. Medicin

Objektiv undersøgelse

Øjensygeplejersken modtager patienten, se instruks Børn til undersøgelse i Øjenambulatoriet

Øjenlægen eller ortoptisten undersøger:

1. 8. Synsstyrken. Der anvendes optimal brille, når den subjektive refraktion kan bestemmes. Der anvendes tavle, som er tilpasset alder/udviklingsalder

• • < 2- 3 år: Preferential looking (Teller- eller Cardiff-kort)

• • > 3- ≤6-7 år: Kay eller nye Kay pictures, Lea Hÿverinnen symboler eller Østerbergs tavle (i prioriteret rækkefølge)

• • > 6 år bogstaver eller tal på minimum 3 m

• • Der undersøges både binokulært og monokulært

1. 9. Nærvisus når det er muligt med Østerberg, Lea tavle eller standard læseprøve

2. 10. Externa, lejring, stilling og motilitet

3. 11. Cover test, Cover-/uncover test og Alternerende cover/uncover test med måling af skelevinkler

4. 12. Samsynstest: Worth 4 dot, Schober eller Bagolini (Bagolini tester også for central skotom)

5. 13. Stereopsis: TNO, Lang eller Titmus

6. 14. Pupilreaktion

7. 15. Spaltelampeundersøgelse

Herefter dryppes i henhold Standarddrypning før undersøgelse og operation, eventuelt forudgået af autorefraktion

1. 16. Læge, sygeplejerske eller ortoptist foretager:

• • Objektiv refraktion (skiaskopi, retinomax)

1. 17. Lægen foretager:

• • Oftalmoskopi

Efter første undersøgelse lægges behandlingsplan:

1. 18. Afslutning uden behandling

• • Når der findes normal øjenundersøgelse inklusiv visus ou.

• • Når der ikke er behandlingsindikation

1. 19. Brilleordination eller brilleskift

• • Når det skønnes at kunne give bedre synsstyrke

• • Når det skønnes at lette amblyopitræningen

• • Når det skønnes at kunne mindske eller eliminere skelen

• • Når stel eller glas er defekte

1. 20. Kontaktlinser kan overvejes ved stor anisometropi i nært samarbejde med erfaren optiker. Afhængigt af alder og visus opstartes klapbehandling her allerede efter en måned.

2. 21. Ved usikker visusmåling skal patienten undersøges igen, hvor man starter med visusbestemmelse af det mistænkt dovne øje. Dette kan gentages indtil, man har et godt indtryk af visus. Dog kan man opstarte amblyopibehandling direkte, hvis der er gentagen stærk mistanke til amblyopi.

3. 22. Når synsaksen ikke er fri (f.eks. hæmangiom, ptose, let katarakt) opstartes amblyopibehandling direkte, også selvom der ikke kan måles monokulært visus

Amblyopibehandling

Opstartes aldrig før relevant korrektion er effektueret og benyttet i op til 12 uger, dog pånær punkt 21 og 22.

Se nedenstående behandlingsprincipper

Information til patienten

Ved behandlingens start informeres patient og forældre mundtligt i overensstemmelse med indholdet i afdelingens pjece ”Amblyopi behandling”, og pjecen udleveres.

Hvis der gives briller, kan pjecen ”Mit barn skal have briller” udleveres.

Lægen informerer patienten og forældrene om:

1. 23. Afslutning uden behandling:

At der ikke skønnes at være et behandleligt problem.  Kan eventuelt kontrolleres hos praktiserende øjenlæge igen efter 1 år.

1. 24. Brilleopstart eller brilleskift:

At synsstyrken hos mange børn med amblyopi bliver bedre alene med brillebrug. Herudover kan briller rette en akkomodativ indadskelen og bedre astenope gener som hovedpine og koncentrationsbesvær, specielt ved nærarbejde.

1. 25. Amblyopibehandling med plasterokklusion eller atropinpenalisation:

Hjernen vil bruge det øje, som ser bedst. Ved tildækning af det bedste øje vil det dovne øje blive det bedst seende, hvorfor hjernen vil begynde at bruge det, så det trænes op. Ved drypning med atropin vil man lamme det gode øjes evne til at se skarpt på tæt hold. Det dovne øje kan derfor blive det bedste til nærbrug og derved blive optrænet.

Behandlingsprincipper

Hovedbudskaberne fra de amerikanske PEDIG studier:

Man har amblyopi, når der er to eller flere linjers forskel på bedste korrigerede visus for de to øjne.

Ved mindre grader af amblyopi skal synsmåling gentages, før man overvejer behandling.

Visus hos børn på 3-4 år kan være 3/6 uden, at der er noget galt. Dog forventes 3/4,5, hvis det er målt med Østerberg-tavlen, fordi den generelt overestimerer barnets synsevne.

I tilfælde af mindre grader af amblyopi (visus >6/30) og betydende ametropi er første behandling brillekorrektion, der skal bruges i 2-3 måneder fuld tid før opstart af klapbehandling. 22 % af alle amblyope børn kræver ikke yderligere behandling.

Børn kan amblyopibehandles op til teenageårene, når man finder en nyopdaget amblyopi. Det kræver blot mere intens træning, og risikoen for mangelfuld effekt er større. Men har familien overskuddet, skal forsøget ALTID gøres. Det vil typisk være ved stor, uopdaget anisometropi. Her kan kontaktlinse, klap og atropinbehandling foretages samtidig.

Hos 7-12 årige blev 25 % respondere bare på at få briller, dette steg til 53 % når der blev brugt briller, klap og atropin.

Hos 13-17 årige fandt man, at 23 % så bedre blot med brillekorrektion. Man fandt bedret syn hos 25 % med briller og klap evt. kombineret med atropin. Hos teenagere sås altså meget lille respons på okklusionsbehandling.

Barnet har responderet på behandling, hvis der opnås 2 eller flere linjer synsøgning ved træning.

Barnet klapbehandles, indtil der ikke længere ses effekt. Herefter følges barnet under udtrapning ca. 1 år for at se, om forbedringen opretholdes.

Moderat amblyopi (6/12- 6/24) skal behandles med 2 timer klap/dag eller atropin lørdag og søndag.

Svær amblyopi (≤6/30) med 6 timer klap/dag eller atropin hver dag.

Atropin og klapbehandling giver lige gode resultater for moderat amblyopi (6/12-6/30) uanset alder, årsag til amblyopi og grad af amblyopi i randomiserede studier med behandling i form af 6 timer klap eller 1 dråbe atropin daglig.

Heraf skal 1 time være nærarbejde. Det kan f.eks. anbefales at benytte mobiltelefon, eller lave puslespil, perler, opgave bøger mm.

Vi anbefaler IKKE klaptid når barnet ser tv eller er på computer/i-pad- her er billederne oftest så store at du ikke træner nærvisus, eller ved tv vil mange børn bare ”zappe ud” og nøjes med lyden.

AFTRAPNING: Børn, der klapbehandles 6 timer/dag, skal aftrappes til 2 timer pr. dag. Efter 3 mdr. testes, om effekten er blivende. I tilfælde af fortsat god effekt kan klapbehandling stoppes og kontrolleres igen efter 3 mdr. Hvis der er visusnedgang, optrappes igen til 6/dag til maksimalt syn igen opnås.

Husk at kun ca. 50 % af børn, der klapbehandles, opnår et visus på 6/7,5!

Diagnosekoder