Definition

Bakteriel infektion af meninges og/eller hjernens ventrikelsystem (ventriculitis) udviklet under hospitalsindlæggelse hos en patient, som ikke har frembudt relevante symptomer ved indlæggelsen.

Nosokomiel meningitis adskiller sig fra samfundserhvervet meningitis ved et mere varieret klinisk billede, et andet mikrobielt spektrum og højere forekomst af systemiske og neurologiske komplikationer¹.

Risikofaktorer

• • Fraktur af basis cranii (liquorrhoea)

• • Penetrerende kranietraumer

• • Kraniotomi

• • Ventrikuloperitoneal shunt (eller andet internt kateter)

• • Eksternt ventrikeldræn

• • Rygkirurgi med risiko for duralæsion

• • Lumbalpunktur/spinal anæstesi/myelografi

• • Hæmatogen spredning fra et andet fokus (f.eks. pneumoni)

• • Kemoterapi-induceret neutropeni

Monitorering af intrakranielt tryk (ICP) med Caminotrykmåler indebærer erfaringsmæssigt lille infektionsrisiko (se PRI link anæstesien > 2. afdeling > Perioperativ observation af patient med Camino trykmåler i O-anæstesi)

Bakteriologi

Afhænger af risikofaktor og tidsintervallet mellem eksponering og infektion.

• • Basis fraktur/otorhinologisk kirurgi:

• o Nasopharyngeal flora (S. pneumoniae, Haemophilus spp., Neisseria spp.)

• • Neurokirurgisk indgreb/penetrerende traumer:

• o Stafylokokker (især S. aureus)

• o Gram negative bakterier (inkl. Enterobacteriacaea og Pseudomonas spp.)

• o Nasopharyngeal flora ved kommunikation til svælgrum, sinus eller mellemøre.

• • Shunter og andre interne fremmedlegemer:

• o Hudflora (hyppigst koagulase negative stafylokokker (KNS), Propionibacterium acnes)

Klinik

Diagnosen vanskeliggøres ofte hos traumepatienter og neurokirurgiske patienter af sedation og andre elementer i intensiv terapi.

Symptomer:

• • Feber

• • Ændringer i den cerebrale tilstand (fald i Glasgow Coma Score)

• • Ændret neurologisk status (f.eks. hemiparese, afasi)

• • Foto-/fonofobi

• • Uspecifik utilpashed

• • Meningealia

Hos patienter med ventrikuloperitoneal shunt kan eneste symptom være dysfunktion af shunten.

Initiale symptomer kan i øvrigt stamme fra den kaudale del af shuntsystemer (peritonitis, pleuritis, bakteriæmi)

Kliniske overvejelser:

• • Man bør altid overveje andre infektionsfoci (f.eks. urosepsis, VAP, opportunistisk infektion efter langvarig antibiotisk behandling)¹

• • Blod i subarachnoidalrummet (traume- og aneurismepatienter) udløser en aseptisk/kemisk meningitis som kan være vanskelig at skelne klinisk og biokemisk fra akut bakteriel meningitis. ^2,3

Diagnostik

Billeddiagnostik:

• • CT- skanning:

• o giver oplysninger om ventriklernes størrelse/hydrocephalus, afløbsforhold, shunt/dræn funktion, haemorrhagi, hjerneabsces og subduralt empyem.

• o bør forudgå lumbalpunktur ved mistanke om øget ICP.

Biokemi af cerebrospinalvæske (CSV):

Celletal, differentialtælling, glucose, protein, hæmoglobin/hæmoglobinderivater (xanthokromi).

Obs.: Forhøjet leukocyttal i CSV er et indicium for ​​infektion, men et normalt leukocyttal udelukker ikke infektion6.

Celletallet er desuden forhøjet efter haemorrhagi og neurokirugisk indgreb(se Kliniske overvejelser).

Faldende CSV/blod glucose ratio er yderligere indicium for infektion⁴

Mikrobiologi:

• • Mikroskopi og dyrkning af CSV:

• o Udsåning og dyrkning af materiale foregår efter forskriften ”Mikroskopi og dyrkning af spinalvæsker”. Negativ mikroskopi udelukker ikke infektion.

• o Forlænget dyrkning af prøven kan være indiceret (i op til 14 døgn), specielt hos patienter der allerede får antibiotika ved prøvetagningstidspunktet.

• • PCR diagnostik:

• o erfaringerne ved nosokomiel meningitis er beskedne. Beslutning om PCR analyse træffes af speciallæge.

Behandling og behandlingsvarighed

Husk altid bloddyrkning før start af antibiotisk behandling.

Empirisk antibiotisk behandling:

Der vælges antibiotikum med god penetration over blod-hjernebarriere i meningitisdosis, evt. justeret efter nyrefunktion.

Empirisk behandling

• • Traume-, neurokirurgiske og rygkirurgiske patienter

inj. cefuroxim 3 g x 3 i.v.⁵

• • Immunsupprimerede patienter

inj. meropenem 2 g x 3

Efter mikroskopi/dyrkningssvar:

• • Gram positive kokker (mikroskopi/dyrkning 1. aflæsning)

inj. cefuroxim 3 g x 3 i.v.⁵

• • Gram negative stave (mikroskopi/dyrkning 1. aflæsning)

inj. meropenem 2 g x 3 i.v. ²

Efter resistenssvar

• • Behandling målrettes, jf. afsnittet Behandling ved verificeret ætiologi (se Purulent meningitis behandling hos voksne, samfundserhvervet)

Behandlingsvarighed:

Empirisk behandling kan seponeres efter 72 timer såfremt

1. 1. 1. 1. 1. 1. Klinisk mistanke om meningitis er frafaldet

            2. 2. CSV dyrkning er negative, og

            3. 3. Patienten ikke var i antibiotisk behandling forud for lumbalpunktur,

Dyrkningsverificeret meningitis

10 til 21 dages behandling

Dyrkningsnegativ meningitis (opretholdt klinisk diagnose)

Minimum 10 dages behandling

Varigheden er afhængig af den kliniske og parakliniske tilstand, og mulighed for at seponere/udskifte fremmedlegeme.

Intratekal (IT) behandling:

IT behandling er hyppigst indiceret ved

1. 1. 1. 1. 1. 4. Resistensproblemer

            2. 5. Manglende klinisk respons

* Vigtigt at der bruges gentamicin uden konserveringsstoffer. Ikke almindeligt indregistreret men kan anskaffes via Schering Ploug A/S i koncentration 2 mg/ml.

Seponering/udskiftning af katetre:

Så vidt muligt bør interne shunter seponeres eller erstattes af eksternt dræn, og

eksterne shunter bør skiftes (biofilm problematik)

Behandling og behandlingsvarighed før ny shunt anlægges:

Flere på hinanden negative dyrkninger og faldende leukocyttal i CSV taler for behandlingsmæssigt respons.

Der mangler håndfast evidens for, hvornår en ny shunt kan anlægges. Som hovedregel anbefales et interval på minimum 4 døgn siden seneste positive fund (ved dagl. CSV prøver vil 1. prøve være dyrket 4 døgn, den seneste 1 døgn).

I forhold til P. acnes er en inkubationsperiode på mindst 6 døgn nødvendig; det afgørende for patienterne er, at shunten (eller et andet internt fremmedlegeme) fjernes in toto; se i øvrigt⁶.

Referencer

1. 2. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, de Gans J. Nosocomial bacterial meningitis in adults: a prospective series of 50 cases. J Hosp Infect. 2007;66(1): 71-8

1. 3. Van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Nosocomial meningtis. N Engl J Med 2010;362:146-54.

1. 4. Beer R, Lackner p., Pfausler B., et al. Nosocomial ventrikulitis and meningitis in neurocritical care patients. J neurol 2008;255:1617-1624

1. 5. De Bels D., Korinek A-M., Bismuth R et. al. Empirical treatment of adult postsurgical nosocomial meningitis. Acta Neurochir 2002;144:989-995.

1. 6. Nørgaard M, Gudmundsdottir G, Larsen CS, Schønheyder HC, Staphylococcus aureus meningitis: Experience with cefuroxime treatment during a 16 year period in a Danish region. Scand J Infect Dis 2003;35: 311-314

1. 7. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7^th edition. New York: Churchill Livingstone

Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM. Infections of the nervous system. 3^rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.