Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Modtagelse af alkoholiserede, alkoholabstinente patienter og patienter med delirøs abstinenstilstand

 

Formål

Instruksens formål er at proceduren for vurdering, behandling og visitation af patienter indlagt med alkoholintoksikation lever op til gældende anbefalinger. Proceduren er vejledende og kan fraviges efter en lægelig vurdering.

 

Baggrund

Et længerevarende/stort forbrug af alkohol medfører abstinenssymptomer, hvis indtagelsen nedsættes (hvilket indebærer at abstinenstilstand kan ses, selv ved en høj alkoholpromille, såfremt pt. er tilvænnet en høj promille) eller ophører. Symptomerne opstår efter højst nogle få døgn og kan udvikle sig til en delirøs abstinenstilstand, som er en potentielt livstruende tilstand. Gentagne tilfælde af ubehandlet abstinens faciliterer senere udvikling af delirøs abstinenstilstand og Wernicke-Korsakoff psykose.

 

Definition af begreber

Alkoholabstinenser: Alkoholabstinenser er en akut opstået tilstand, der udløses af nedsættelse eller ophør med alkohol, efter længere tids afhængighed, bestående af angst, uro, tremor, sved, kramper m.m. Ubehandlet kan det føre til delirium tremens.

Delirium: Delirium er en akut indsættende lidelse karakteriseret ved påvirkning af bevidsthedsniveau med forstyrrelse af opmærksomhed og kognitive funktioner.

 

Symptomer og behandling

 

Scoringssystem

Patienterne scores efter følgende skema:

 

 

Score

Puls

Temp.

Motorisk uro

Sved

Tremor

Orientering

Angst

Hallucina-
tioner

Opkast-
ninger

0

<90

<37

Ingen

Normal

Ingen

Klar

Ingen

Ingen

Nej

1

90-110

31.1-37.5

Indre uro/anspændt

Huden varm/fugtig

konstant let

+ egne data ? tid, sted

Let angst

Periodisk, struktureret

Ja

2

>110

37.6-38.5

Omkring-
farende/pillende

Lokaliserede svedperler

konstant grov

+ egne data ? tid, sted

Frygt, panik

Periodisk, ustruktur.

 

3

 

>38.6

 

Hele kroppen våd

 

? egne data, tid og sted

 

Konstante, uafledelige

 

4

 

 

 

 

 

Desorient.

 

Konstante, uafledelige

 

 

Symptomer og diagnostik

 

Score

Abstinensgrad

Symptomer

Chlordiazepoxid (Klopoxid) dosis

4-7

Grad 1:
Let/simpel abstinenstilstand

Almen utilpashed, uro og rastløshed. Hjertebanken, tremor, svedudbrud. Søvnbesvær og ofte angst.

 

Fra 20–50 mg p.o. x 4. Der er store individuelle forskelle i behov. Se Klopoxid-skema. Behandlingsmål er betydelig afdæmpning af abstinenssymptomerne eller at patienten sover.

 

7-12

Grad 2:
Svær abstinens, truende delirium tremens

Grad 1 + hallucinationer (ofte kryb og smådyr)

 

Klopoxid 100 mg p.o. som gentages hver time styret af den kliniske tilstand. Der kan gives døgn doser op til 800 mg klopoxid i første døgn. Samme behandlingsmål som ovenfor anført.

Pt. skal observeres nøje i forløbet og der skal overvejes overflytning til Intensivafsnittet.

 

>12

Grad 3:
Fuldt udviklet delirium tremens

Grad 2 + desorientering og bevidsthedsplumring

 

Kontakt til Intensivafsnittet.

 

Det primære behandlingsvalg ved alkohol abstinenstilstande er benzodiazepiner i form af Klopoxid, med en start dosis fra 20 mg x 4 til 50 mg x 4. (Se Bilag: klopoxid-skema)

Der er store individuelle forskelle i behov.

 Vær opmærksom på:

 

  • • Reduceret dosis (50 %) til ældre, svært nedsat leverfunktion og stærkt reduceret nyrefunktion. Enkelt dosis bør evt. halveres og dosisintervallerne i stedet forkortes hos disse patienter.

  • • Ved fuldt udviklet delirium tremens startes behandlingen med en Klopoxid dosis på 100 mg, som gentages hver time styret af den kliniske tilstand. Behandlingsmålet er at pt. falder i søvn inden for det første behandlingsdøgn. Det kan være nødvendigt at give op til 500-800 mg klopoxid eller mere i første døgn. Pt. skal i forløbet nøje observeres.

  • • 2. og 3. døgn gives ca. halvdelen af første døgns dosis fordelt på flere doser. Pt. bør være ude af deliret efter 3(-4) døgn hvorefter behandlingen seponeres uden aftrapning.

  • • Hvis det er nødvendigt med doser over 600 mg klopoxid i døgnet, bør muligheden for interkurrent lidelse overvejes, det samme bør overvejes ved temperatur forhøjelse over 38,5 grader C og derover.

  • • Overdosering kan korrigeres ved indgift af Flumazenil. Startdosis 0,2-0,3 mg i.v. Gentag ved utilstrækkelig effekt.

Dosering

Dosering sker ud fra Klopoxidskema i Akutmodtagelsen. Ud fra et fagligt skøn og størrelsen af patientens misbrug afgøres om patienten skal have ”stor” eller ”lille” Klopoxidkur. 

 

Observationer

  • • Ved ankomst foretages somatisk og orienterende neurologisk undersøgelse

  • • Alkoholpromillen måles med alkoholmeter

  • • Måling af puls og BT hver time

  • • Observation af bevidsthedsniveau hver time

  • • Hvis patienten sover, observeres vejrtrækning jævnligt

  • • Kontrol af temperatur. Ved temperatur over 38,5 skal udredningsprogram for komplicerende somatisk lidelse iværksættes, typisk pneumoni og urinveje, men også meningitis, encephalitis, tuberkulose etc.

  • • Score skal falde som følge af abstinensbehandlingen, ellers tilses pt. af læge.

 

Ved abstinens grad II eller III, eller hvis patienten er somatisk påvirket, foretages flg. undersøgelser og behandling:

 

Parakliniske undersøgelser

  • • Blodprøver: infektions-, væske-, levertal (ALAT,INR,albumin,bilirubin,alkalisk fosfatase, gamma GT), A-punktur, calcium ion, glukose, TSH, S-etanol. Urin stix.

  • • EKG.

  • • Evt. røntgen af thorax.

  • • Evt. urinscreening for misbrugsstoffer.

  • • NB. Ved temp. >38.5 skal udredningsprogram for komplicerende somatisk lidelse iværksættes (pneumoni, urinvejsinfektion, meningitis, encephalitis, etc.).

 

De følgende dage kan der være behov for kontrol af:

  • • Væsketal

  • • Leverfunktion

 

Anden behandling

Substituer et evt. væskeunderskud med elektrolytholdige væsker (p.o. hvis muligt, ellers i.v. ).

NB! Kun glukoseholdige væsker efter bolus tiamin injektion 400 mg i.v.

Ved metabolisk acidose og hyponatriæmi skal disse korrigeres meget langsomt af hensyn til hjerneødem og pontin myelinolyse. S-natrium må max. stige 0,5-1 mmol/time.

Patienten skal det første døgn drikke 3-4 liter juice, saft eller andre elektrolytholdige væsker. Som beskrevet herunder, bør dette dog først ske efter indgift af B-vitaminer på grund af risiko for Wernickes encephalopati, som konsekvens af juicens sukkerindhold.

Væskeindtag registreres på væskeskema.

Patienten bør opfordres til at holde sig i ro, helst i sengen, undlade rygning og kaffedrikning, da dette stimulerer hjerneaktiviteten og modvirker abstinensbehandlingen.

Tiamin og B-combin

 

http://pri.rn.dk/pri/P/_layouts/SLIPWeb/Blob.ashx?topicid=e3d969cd0f6b4a14002577c8003e4948&name=topic1_img0001.png

Kilde: Abstinensbehandling under indlæggelse

 

For at undgå udvikling af manifest Wernickes encephalopati skal der altid forud for nødvendig glukoseinfusion gives inj. Tiamin 400 mg i.v.

 

Ved kvalme og evt. opkastninger kan gives supp. Primperan 20 mg pn. max. x 3 (obs. risiko for dystoni).

 

Ved kramper

  • • Frie luftveje

  • • Diazepam 10-20 mg hurtigt. (rektalt hvis iv-adgang ikke kan skaffes). Evt gentages.

 

Viderehenvisning

 

Retspsykiatrisk

Ved truende og manifest delirøs abstinenstilstand er der indikation for tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling, hvilket altid skal konfereres med psykiatrisk vagthavende.

Psykoser, Skizofreni mm

Ved tungere psykiatriske diagnoser sammen med misbrug henvis evt. til dobbeltdiagnose teamet i Aalborg.

Behandlingshjemmet Aas

Kan kontaktes i forbindelse med afrusning. Der er også mulighed for længere ophold til stabilisering og viderehenvisning decideret alkohol behandling (Minnesota kur mv.).

Misbrugsambulatorium

Alle patienter der ønsker at komme ud af et misbrug kan kontakte misbrugsambulatoriet. Kræver ikke henvisning (kan også komme til sygehuset hvis det skønnes nødvendigt).

Referencer

 

Alkoholabstinenser og delir fremkaldt af alkohol. Klinisk retningslinie. Psykiatrien.

 

IRF: Behandling af alkoholmisbrug

 

Lægemiddelkataloget

 

Alkoholabstinenstilstande og delirøs abstinenstilstand Aalborg Sygehus, Medicinsk Center.