Præhospital – avanceret luftvejshåndtering

Baggrund

Præhospital luftvejshåndtering er en akut procedure hos den kritisk syge eller traumatiserede patient. Anæstesi og avanceret luftvejshåndtering er en kernekompetence for præhospitale akutlæger. Det præhospitale miljø afviger i mange henseender fra det intrahospitale. Patienterne må pga. den akutte tilstand opfattes som ikke-fastende. Alle intubationer skal principielt foretages med ”akut indledning” (RSI), med mindre hæmodynamisk status hos patienten kræver en modificeret udgave heraf. Hyppigheden af vanskelige intubationer i det præhospitale miljø er øget, og det vil som udgangspunkt ikke være muligt at kalde efter hjælp. Guidelines for luftvejshåndtering intrahospitalt kan derfor ikke uden videre appliceres præhospitalt.

Formål

At beskrive en systematiseret tilgang til præhospital luftvejshåndtering og bidrage til, at man ved intubation opnår ”first-pass-succes”, undgår desaturation og hypotension, samt opretholder normoventilation.

Målgruppe

Læger ansat ved akutlægebilerne Region Nordjylland.

Forberedelse:

Forholdene omkring patienten og omgivelserne optimeres bedst muligt. Det kan være en fordel at udsætte intubation til patient er i bårerummet, hvis den kliniske tilstand tillader det.

Der foretages luftvejsvurdering i det omfang, det er muligt.

Plan for luftvejshåndtering gennemgås med lægeassistenten (plan A,B,C,D inkl. medicin) og det sikres, at alt nødvendigt udstyr og medicin er klar og inden for rækkevidde. For at skabe struktur og overblik kan huskereglen: ”SOVR-I-MED” anvendes:

”SOVR-I-Med”

Der skal sikres optimal præoxygenering, enten med tætsluttende reservoirmaske med 15 l O2 pr. min. eller tilsvarende med BVM (Ambu-bag). Til patienter, hvor der forventes vanskelig intubation eller ventilation, kan der med fordel gives apnøoxygenering vha. 15 l O2 pr. min. via næsebrille under laryngoskopi.

Beskrivelse

Nedenstående algoritme skal opfattes som et udgangspunkt til rationel håndtering af patienters luftveje i det præhospitale miljø.

Algoritmen er opbygget med en Plan A, som er den primære plan for luftvejshåndtering, efterfulgt af en Plan B, C og D, hvis den primære plan fejler.

Hos den enkelte patient kan der være forhold (fx ansigtslæsioner, immobilisering af cervical columna eller blod/slim/hævelse i luftvejene), som gør det mere hensigtsmæssigt med en alternativ rækkefølge/håndtering.

Den præhospitale akutlæge kan til enhver tid, efter nøje vurdering af patienten, vælge at udsætte en ellers indiceret intubation til ankomst til akutmodtagelsen, hvor der kan kaldes efter hjælp fra flere kolleger med rutine i avanceret luftvejshåndtering. Dette kan f.eks. være aktuelt ved en patient mistænkt for epiglottit. En sådan afvigelse skal dokumenteres i notatfeltet.

Størrelsen på den valgte endotrakeltube og forholdene under laryngoskopi (CL-score) skal fremgå af notatfeltet.

Algoritme:

Plan A

Efter præoxygenering og akut indledning (RSI) foretages primær laryngoskopi. Der kan anvendes traditionelt Macintosh laryngoskop eller McGrath videolaryngoskop. Valg af laryngoskop afhænger af luftvejsvurdering og evt. forurening af øvre luftveje med blod eller opkast.

Der skal være stilet i endotrakealtuben og Frova intubationskateter kan anvendes ved vanskelig adgang til larynx.

Der bør ikke fortages mere end 3 intubationsforsøg under Plan A, førend Plan B træder i kraft. Imellem hvert forsøg bør der skiftes teknik, herunder ændret lejring.

Ved fejlslagen intubation under plan A, kan der vælges at anlægge en I-gel (SAD: Supraglottic airway device). Der bør ligeledes maximalt anvendes 3 forsøg på anlæggelse af denne. Korrektion af lejring mellem hvert forsøg.

I-gel giver ikke en sikker luftvej, men kan være et acceptabel rescue device.

Hvis ingen af ovenstående tiltag har skabt en sikker luftvej eller sikret sufficient ventilation, bør man overveje, om det er mest hensigtsmæssigt at fortsætte med maskeventilation. Denne kan eventuelt suppleres med 1-2 ”grisetryne(r)” (nasofaryngeal airway) og/eller en tungeholder (orofaryngeal airway).

Såfremt intet af ovenstående har kunnet sikre patienten tilstrækkelig ventilation eller oxygenering (CICO: Cannot intubate, cannot oxygenate) bør man umiddelbart foretage kirurgisk cricotyreoidotomi. Kanyle-cricotyreoidotomi anbefales ikke, da denne teknik har vist signifikant lavere succesrate, og ikke er egnet til det præhospitale miljø, herunder transport.

Kirurgisk cricotyreoidotomi foretages mest effektivt som rapid-4-step. (Se evt video: https://www.youtube.com/watch?v=xABmZiEGn30)

Det samlede cric-sæt i akuttasken består af en bredbladet skalpel, 5,5 tube og hook + Langebeck.

Korrekt tubeplacering sikres altid med både stetoskopi og kapnografi.

Referencer

M.Rehn, P.K.Hyldemo et al. Scandinavian SSAI practice guideline on pre-hospital airway management

Acta Anaesthesiol Scand. 2016 Aug; 60(7): 852-864

Weingart SD, Levitan Preoxigination and prevention of desaturation during emergency airway management

Annals og emergency medicine. 2012, 59(3):165-175e161

www.airwaymanagement.dk (praktiske videoer om avanceret luftvejshåndtering)