At sikre korrekt og ensartet udredning og behandling af impingementsyndrom.

Definition af begreber

Kan inddeles i primær ekstern impingement (langt hyppigst), sekundær ekstern impingement og intern impingement.

Primær ekstern impingement skyldes afklemning af bursa subacromiale og rotatorcuffen (supraspinatus) under acromion og antages at skyldes insufficiens af rotatorcuffen, som bevirker proximal migration af caput humeri og desårsag også en reaktiv hypertrofi af den korakoakromielle bue, eventuelt med osteofytdannelse, hvorved det subakromielle rum indskrænkes.

Sekundær ekstern impingement kan skyldes skapulotorakal dyskinesi, hvor margo medialis scapulae, angulus inferior eller begge dele prominerer under elevation af armen, hvorved scapula roteres og det subakromielle rum indskrænkes. Antages at skyldes insufficiens af scapulas stabiliserende muskulatur. Sjældnere end primær ekstern impingement.

Ligeledes sjældnere antages glenohumeral instabilitet, via excessiv bevægelighed i glenohumeralleddet at kunne bevirke sekundær ekstern impingement.

En ludende kropsholdning, med fremfaldne skuldre er ligeledes mulig årsag til sekundær ekstern impingement.

Intern impingement eller posterosuperior impingement skyldes afklemning af rotatorcuffens inderside mod labrum glenoidale under abduktion og udadrotation af armen og ses i forbindelse med glenohumeral instabilitet, kastesport og hos svømmere.

Primær ekstern impingement er relativt sjælden under 40 års alderen, idet der er tale om en degenerativ lidelse.

Beskrivelse

Symptomer

Inkluderer snigende udvikling, smerter lateralt på skulder, udstråling mod deltoideushæftet, ofte natlige smerter, evt. beskrives smertebue, paræstesier kan forekomme.

Undersøgelser

Objektiv skulderundersøgelse, inkl. screening af cervikalcolumna (bevægelighed, foramenkompressionstest).

Herunder:

Ømhed ved palpation af supraspinatus ved anterolaterale hjørne af acromion.

Hawkins test/chickenwingtest: fleksion af skulder til 90 grader, herefter indadroteres overarmen, smerter lateralt henover deltoideus, evt. udstrålende er positivt fund.

Neers test: patientens arm holdes strakt, inadroteres maksimalt og flekteres herefter maksimalt, smerter er positivt fund. Herefter injiceres Marcain subakromielt og efter passende tid gentages undersøgelsen.

Positiv smertebue: under abduktion angives smerter fra ca. 40-120 grader (ganske mange patienter evner ikke abduktion over 120 grader)

Rotatorcuff: bellypress, lift-off, abduktion, hornblower.

Instabilitet: sulcustegn, apprehension, tegn til hypermobilitet.

Skapulær dyskinesi: skapulotorakal rytme, kiblers manøvre.

• • Røntgen af skulder: inklusive outlet view (”rtg. skulder mhp. impingement”) mhp. acromions form (type 2 og 3), eventuel coeksisterende akromioklavikulær artrose, udelukke glenohumeral artrose.

• • UL skulder: udføres altid, mhp væskefyldt voluminøs bursa, rotatorcuffens beskaffenhed, bicepssenen.

• • MR skulder: kan i sjældne tilfælde komme på tale i differentialdiagnostisk øjemed.

Differentialdiagnoser

Inkluderer:
Cuffruptur: ofte ledsaget af nedsat kraft/ bevægelighed, udelukkes ved UL.
Frossen skulder/kapsulit: nedsat passiv bevægelighed.
Bicepstendinit: smerter og ømhed svarende til forsiden af skulder, sulcus bicipitalis.
Tendinitis calcarea: akut indsættende, uden traume, synlig forkalkning på røntgen, evt. i resorptionsfase.
Akromioklavikulær artrose: lokaliseret ømhed svarende til AC-led, positiv crossover-test, røntgenforandringer.
Glenohumeral artrose: røntgenforandringer.
(endvidere bicepsruptur, cervikal discusprolaps, spondylose, nervus suprascapularis neuropati, muskelinfiltrationer, fibromyalgi, RA, hemiplegi, thorakalt outlet).

Behandling

Primært konservativ.
Aflastning fra smertevoldende aktiviteter.
Fysioterapi, idet tilgrundliggende patologi adresseres: Primær impingement: cuffstyrkende øvelser, cuffudspænding, hensigtsmæssig elevationsteknik. Sekundær impingement: scapulastabiliserende øvelser, caputcentrering, cuffstyrkende øvelser. Intern impingement: caputstabiliserende øvelser, udspænding af posteriore kapsel.
NSAID.
UL-vejledt subakromielt deponeret steroid i bursa.

Ved symptomer over 6 måneder og konservative tiltag forsøgt uden blivende effekt kan operation komme på tale:
Primær ekstern impingement: artroskopisk subakromiel dekompression (se denne)

Sekundær ekstern impingement: stabiliserende operation (inferiort shift, sjældent bankart)

Intern/ posterosuperior impingement: debridement posterior plica posterosuperiore labrum, ledside cufflæsion, release posteriore kapsel, anteriort inferiort shift.

Referencer

National Klinisk Retningslinje (NKR) for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser