Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Perioperativ regulering af AK-behandlede patienter

Beskrivelse1

Generelle retningslinier for regulering af antitrombotisk behandling ved invasive procedurer1

1. Pause med antitrombotiske midler inden invasive procedurer1

2. Heparin-bridging - hvornår og hvordan2

Præoperativt2

På operationsdagen2

Postoperativt2

3. Tidspunkt for genoptagelse af pauseret antitrombotisk behandling2

AK behandling og neuraksial blokade2

Blødningsrisiko uden antitrombotisk behandling2

Blødningsrisiko ved antitrombotisk behandling3

Regulering af antitrombotisk behandling ved akutte invasive procedurer3

Referencer3

Beskrivelse

En vejledning om praktisk håndtering af patienter i antitrombotisk behandling (AK-behandling), pause under elektive og akutte invasive indgreb, samt ved anvendelse af neuraksial blokade (spinal- og epiduralblokade).

De almindeligste indikationer for langvarig/livslang antitrombotisk behandling er aterotrombotiske sygdomme (TCI, AKS, claudicatio), atrieflimren/flagren (AF), hjerteklapproteser og venøs tromboembolisk sygdom (DVT).

Som antitrombotisk profylakse ved aterotrombotiske sygdomme anvendes typisk acetylsalicylsyre (ASA)(Hjerdyl®, Hjertemagnyl®, Magnyl®) eller clopidogrel (Plavix®).

Til patienter med atrieflimren/flagren og lav embolirisiko (<2% per år) anbefales ASA som tromboseprofylakse. Til patienter med AF og højere embolirisiko, samt patienter med nogle typer hjerteklapproteser og patienter med tidligere DVT anbefales vitamin-K-antagonister (VKA)(Marcoumar®, Marevan®).

Fælles for de tilstande, som typisk behandles med VKA, er, at reduktion eller ophør med VKA-behandlingen øger risikoen for tromboemboliske komplikationer.

Læger, der skal udføre operation eller anden intervention, skal derfor nøje overveje, hvor stor risikoen for blødning i forbindelse med indgrebet er, i forhold til risikoen for tromboembolisk komplikation som følge af patientens underliggende sygdom/risiko.

Generelle retningslinier for regulering af antitrombotisk behandling ved invasive procedurer

1. Pause med antitrombotiske midler inden invasive procedurer

Ved indgreb på patienter i antitrombotisk behandling er det ofte nødvendigt at nedregulere behandlingsintensiteten perioperativt. Typisk sker nedreguleringen ved at holde pause med det antitrombotiske middel et antal dage præoperativt (5-10 dage; afhængig af medikament og daglig dosis), når det omhandler elektive invasive procedurer.
Under behandlingspausen er patienten i øget risiko for at udvikle en tromboembolisk komplikation. Problemet kan løses ved at give et hurtigt eliminerbart antitrombotisk middel i behandlingspausen.
Typisk gives lavmolekylært heparin (LMH) og behandlingsprincippet kaldes ”heparin-bridging” eller ”heparinoverlapning”.

2. Heparin-bridging - hvornår og hvordan

Heparinoverlapning anvendes, hvor der skønnes at være en væsentlig risiko for udvikling af tromboemboliske komplikationer i behandlingspausen. Hvis tromboserisikoen skønnes lav, skal der ikke gives heparinoverlapning.
Heparinoverlapning bruges først og fremmest i forbindelse med længerevarende præoperativ pause med VKA.

Præoperativt
  • • Heparinoverlapning indledes med terapeutisk dosis af LMH et døgn efter ophør med patientens sædvanlige antitrombotiske behandling.

  • • Hos patienter i Højrisiko

  • •  gives LMH som 2 daglige injektioner (dalteparin 100 IE/kg x 2 dgl.)

  • • Sidste terapeutiske dosis af LMH gives 24 timer inden indgrebet.

Obs. Reduceret dosering ved nyrefunktionsnedsættelse.

På operationsdagen

I operationsdøgnet gives profylaksedosis af LMH 6-12 timer efter indgrebet, hvis der ikke er væsentlig blødning (dalteparin 5.000 IE s.c.; ved vægt < 50 kg dalteparin 2.500 IE s.c.)

Postoperativt

Første postoperative dag gives profylaksedosis af LMH (dalteparin 5.000 IE x 2; ved vægt under 50 kg gives dalteparin 2.500 IE x 2) når der er sikker hæmostase.

2-3 dage efter operationen øges dosis af LMH til terapeutisk dosering, som gives, indtil patientens sædvanlige antitrombotiske behandling er aktiv.

3. Tidspunkt for genoptagelse af pauseret antitrombotisk behandling

Behandling med VKA kan genoptages om aftenen i operationsdøgnet med samme dosis, som patienten fik inden operationen. Behandlingen kan da forventes at være i terapeutisk niveau 4-6 dage senere. INR kontrolleres initialt med et interval på 1-3 dage afhængig af patientens tilstand og ændringerne i INR.

Behandling med trombocythæmmere (Plavix®) genoptages, når hæmostase efter indgrebet synes sikret, typisk dagen efter indgrebet.

Se i øvrigt bilag 1.

AK behandling og neuraksial blokade

Blødningsrisiko uden antitrombotisk behandling

Neuraksial blokade (NAB) medfører meget sjældent spinalt hæmatom hos patienter med normal koagulationsstatus. Incidensen skønnes at være 1:220.000 ved epidural blokade og 1:320.000 ved spinal anæstesi. Spinal hæmatomdannelse er en frygtet komplikation, da den ofte fører til svær, blivende invaliditet.

Blødningsrisiko ved antitrombotisk behandling

Over halvdelen af de i litteraturen beskrevne tilfælde af spinalt hæmatom i forbindelse med NAB er opstået hos patienter, der er behandlet med antitrombotiske midler.

Generelt gælder, at patienten bør have tæt ved normale hæmostaseforhold ved anlæggelse og fjernelse af kateter til NAB.

Man har på baggrund af erfaringer defineret minimumsintervaller mellem injektion af LMH og anlæggelse af kateter til NAB: 10-12 timer efter profylakse dosis (dalteparin 2.500-5.000 IE) og 24 timer efter terapeutiske doser (dalteparin 150-200 IE/kg).

Man bør være opmærksom på, at længere intervaller kan være påkrævet hos patienter med nyreinsufficiens, hvor udskillelsen af LMH er nedsat.

På grund af usikkerhed omkring blødningsrisikoen kræver man arbitrært, at INR skal være <1,5, når patienten behandles med VKA.

Acetylsalicylsyre har ingen eller ringe betydning for blødningsrisikoen i forbindelse med NAB.

Mere potente trombocythæmmende midler (f.eks. clopidogrel (Plavix®) kan imidlertid øge blødningsrisikoen, specielt hvis de gives sammen med antikoagulerende midler.

Der anbefales et interval mellem seneste medicinindgift og anlæggelse/fjernelse af kateter svarende til tiden til reetablering af næsten normal trombocytfunktion, d.v.s. 7 døgn for clopidogrel.

Fibrinolysebehandling bør tidligst gives 10 dage efter NAB.

Se i øvrigt bilag 2.

Regulering af antitrombotisk behandling ved akutte invasive procedurer

Særlige forhold gør sig gældende i den akutte situation, hvor nødvendig AK-behandlingspause ikke kan afventes. Her må en kombination af antidot og substitutionsterapi anvendes.

Se i øvrigt bilag 3.

Referencer

Vejledningen baserer sig på en af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase nedsat arbejdsgruppe, der har haft til hensigt at formulere nationale retningslinier for håndtering af antitrombotisk behandling i forbindelse med invasive procedurer. Meget i instruksen er sakset fra rapporten.

Næsten alle selskaber, med interesse i feltet omhandlende ovenstående, har deltaget i arbejdet, der derfor kan betragtes som en national konsensusrapport. Rapporten kan downloades fra DSTH’s eller DASAIM’s hjemmeside og det kan meget anbefales, at den læses.

Jørn Dalsgaard Nielsen, Birthe Søgaard Andersen, Karsten Nørgaard-Andersen, J. Michael Hasenkam og Jørgen Ingerslev. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. DASAIM, maj 2010

Retningslinier for regulering af antitrombotisk behandling ved elektive invasive procedurer - bilag 1.

Retningslinier for håndtering af antitrombotisk behandling ved neuraksial blokade-bilag 2.

Retningslinier for håndtering af antitrombotisk behandling ved akut kirurgi - bilag 3.

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase hjemmeside: www.dsth.dk

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin hjemmeside: www.dasaim.dk.