Thyroideasygdom og graviditet

Indholdsfortegnelse

Målgruppe

Formål

Thyroideahormoner under graviditet

Vurdering af thyroideafunktionen hos gravide

Screening for thyroideasygdom hos gravide

Thyroideasygdom under graviditet

Visitation

Hypotyroidisme

Hypertyroidisme

Håndtering af barnet efter fødslen

Post partum thyroideasygdom

Målgruppe

Læger og andre sundhedspersoner der arbejder med gravide.

Formål

Optimal behandling af gravide med thyroideasygdom.

Thyroideahormoner under graviditet

Thyroideahormoner er essentielle udviklingsfaktorer, særligt hvad angår hjernens udvikling. Fosteret er i stand til at producere thyroideahormoner fra midten af graviditeten, og i første halvdel af graviditeten er den føtale udvikling derfor fuldt afhængig af den rette mængde thyroideahormon fra moderen.

Jod indgår i dannelsen af thyroideahormoner, og det er derfor vigtigt, at gravide får tilstrækkeligt med jod. I Danmark var der tidligere jodmangel, og en obligatorisk jodberigelse af salt blev indført i år 2000. En undersøgelse i Region Nordjylland i år 2012 viste, at jodindtaget hos gravide og ammende var for lavt, og både gravide og ammende bør anbefales, at tage jodholdigt kosttilskud i form af en jodholdig multivitaminpille.

Vurdering af thyroideafunktionen hos gravide

De fysiologiske ændringer under graviditet påvirker resultatet af thyroideafunktionsanalyser, og graviditetsspecifikke referenceintervaller skal anvendes. Det øgede østrogenniveau påvirker leverens syntese af det thyroideabindende globulin (TBG), hvilket øger den totale hormonkoncentration (total T3 og total T4) fra tidlig graviditet. HCG har strukturel lighed med TSH og stimulerer glandula thyroidea til en øget produktion af thyroideahormon i tidlig graviditet, hvilket tenderer til at supprimere TSH.

I Region Nordjylland anbefales følgende referenceintervaller:

*TSH kan være højere i uge 3-6.

Screening for thyroideasygdom hos gravide

Der er ikke evidens for rutinemæssig undersøgelse af thyroideafunktionen hos alle gravide. Derimod anbefales det, at undersøge TSH i tidlig graviditet hos nedenstående risikogrupper (risikobaseret screening):

• - Kvinder med thyroideasygdom i anamnesen.

• - Kvinder med struma.

• - Kvinder med kendte thyroideaantistoffer (TPO- og/eller thyroglobulin (Tg)-antistoffer).

• - Kvinder med en familieanamnese med thyroideasygdom.

• - Kvinder med symptomer eller kliniske tegn på thyroideasygdom.

• - Kvinder med type 1 diabetes eller anden autoimmun sygdom.

• - Kvinder, som tidligere er bestrålet i hoved- eller halsregion.

• - Kvinder under udredning for infertilitet eller abortus habitualis.

• - Kvinder med tidligere præterm fødsel.

Denne risikobaserede screening bør finde sted i almen praksis i forbindelse med første svangreundersøgelse.

Vurdering af TSH i første trimester som led i screening:

Thyroideasygdom under graviditet

Thyroideasygdom hos kvinder i fødedygtig alder er langt overvejende autoimmunt betinget. Både hypertyroidisme og hypotyroidisme er associeret med graviditetskomplikationer, og kan muligvis også programmere fosteret til senere udvikling af en række hjernerelaterede sygdomme. Det er således afgørende, at gravide med thyroideasygdom kontrolleres nøje og behandles optimalt. Abort tilrådes generelt ikke på baggrund af maternel thyroideasygdom; derimod tilrådes hurtig normalisering af thyroideafunktionen.

Visitation

Følgende gravide skal henvises til Endokrinologisk Afdeling via intern henvisning (akut ved hypertyroidisme), hvis de ikke allerede har et forløb:

• - gravide, i medicinsk behandling for hypertyroidisme eller hypotyroidisme.

• - gravide med nydiagnosticeret hypertyroidisme eller hypotyroidisme.

• - gravide med TSH mellem 2,5-3,5 mIU/l, hvor TPO-antistoffer er påvist.

• - gravide hvor behandlingsindikation skal afgøres.

Hypotyroidisme

Hypotyroidisme hos kvinder i fødedygtig alder er langt overvejende autoimmunt betinget (kaldes også Hashimotos thyroiditis), og associeret med forekomsten af TPO-antistoffer. Andre sjældnere forekommende årsager til hypotyroidisme hos gravide er kongenit hypotyroidisme samt iatrogen hypotyroidisme (efter kirurgi eller radiojod).

Hos gravide er forekomsten af behandlingskrævende hypotyroidisme omkring 0,5%, mens subklinisk hypotyroidisme er hyppigere, og forekommer hos 4-5% af danske gravide.

Thyroidea autoantistoffer kan påvises hos 5-15% af danske kvinder i fertil alder.

Hypotyroidisme hos gravide er associeret med infertilitet og graviditetskomplikationer (spontan abort, gestationel hypertension, præeklampsi, abruptio placenta, post partum blødning) samt påvirkning af barnets neurokognitive udvikling (lav IQ). Tidlig behandling og normalisering af moderens thyroideafunktion er afgørende for at forebygge disse komplikationer.

Definitioner

Hypotyroidisme:

T4 <den nedre og TSH >den øvre graviditetsspecifikke reference grænse eller TSH >10 mIU/l uanset T4.

Subklinisk hypotyroidisme:

T4 inden for og TSH >den øvre graviditetsspecifikke reference grænse, men TSH <10 mIU/l.

Behandling

Hypotyroidisme og subklinisk hypotyroidisme hos gravide behandles med Levothyroxin (L-T4). Behandlingen varetages af Endokrinologisk Afdeling. Det vigtigste opmærksomhedspunkt er, at der er et øget medicinbehov allerede fra helt tidlig graviditet. Hos gravide med kendt hypotyroidisme, som er i behandling, anbefales det, at den vanlige L-T4 dosis øges med 30-50%, så snart graviditeten er konstateret og derefter justeres i forhold til TSH og T4. L-T4 er en substitionsbehandling, og der er ikke beskrevet teratogene bivirkninger.

Obstetrisk kontrol

• - Rutine ultralydsscanning i uge 12 og 20.

• - Kontrol i Obstetrisk Ambulatorium evt. i uge 12 samt i uge 32 med tilvækstscanning.

Der udføres kun kontrol i Obstetrisk Ambulatorium i uge 12, hvis årsagen til patientens hypotyroidisme er uafklaret. Dette særligt mhp. at afklare om patienten har hypotyroidisme som følge efter tidligere behandling for Graves sygdom.

Hypertyroidisme

Hypertyroidisme (også kaldet tyrotoksikose) hos kvinder i fødedygtig alder er langt overvejende autoimmunt betinget som led i Graves’ sygdom, der er associeret med forekomsten af TRAb. Behandlingskrævende hypertyroidisme som led i Graves’ sygdom forekommer hos omkring 0,2% af gravide, og hos 1-5% af disse vil barnet udvikle tyrotoksikose. Risikoen for føtal og neonatal tyrotoksikose afhænger af maternal TRAb; ubetydelig risiko ved TRAb <2 IU/l og meget stor ved TRAb >10 IU/l. Føtal tyrotoksikose kan vise sig ved vækstretardering, føtal takykardi, hydrops, hjertesvigt og føtal struma.

Hypertyroidisme hos gravide er associeret med graviditetskomplikationer (spontan abort, præeklampsi), og hos den gravide er der risiko for hjerteinsufficiens og i svære tilfælde tyrotoksisk krise. En vigtig differentialdiagnose til hypertyroidisme i første trimester er gestationel hypertyroidisme forårsaget af hCG:

Diagnosen stilles klinisk og biokemisk. Thyroideaskintigrafi er kontraindiceret under graviditet.

Definitioner

Hypertyroidisme:

T4 >den øvre og TSH <den nedre graviditetsspecifikke reference grænse.

Subklinisk hypertyroidisme:

T4 inden for og TSH <den nedre graviditetsspecifikke reference grænse.

Behandling

Behandlingen varetages altid af Endokrinologisk Afdeling. Hypertyroidisme hos gravide, som led i Graves’ sygdom, behandles med antityroid medicin (ATD) i monoterapi. Alle tilgængelige ATD præparater er forbundet med en øget risiko for medfødte misdannelser, men risikoen er størst og misdannelserne mest alvorlige ved brug af Thiamazol og Carbimazol. Derfor anbefales brug af Propylthiouralcil (PTU) til behandling af hypertyroidisme i første trimester, og kvinden bør skiftes til PTU, når graviditeten planlægges eller hurtigst muligt efter den er erkendt.

Ved fortsat behandlingsbehov efter første trimester anbefales skift fra PTU til Thiamazol. Andre alvorlige bivirkninger ved behandling med ATD er agranulocytose, leversvigt og vaskulit, men disse er sjældent forekommende hos gravide. Generelt gives ATD i den lavest mulige dosis, som holder thyroideafunktionen højt i normalområdet.

Obstetrisk kontrol

Alle gravide med aktiv eller tidligere behandlet hypertyroidisme som led i Graves’ sygdom følges i graviditeten.

Kontrolforløbet afhænger af, om den gravide er i aktuel behandling for hypertyroidisme eller tidligere er behandlet med kirurgi, radiojod eller antityroid medicin. Alle skal uanset symptomer have målt TRAb i graviditeten, som nedenfor anført. Ved positiv TRAb (TRAb ≥ 2,0 IU/l) er der risiko for føtal struma og føtal/neonatal hypertyroidisme, og scanningerne foretages af UL-læge. I meget sjældne tilfælde kan der være tale om blokerende antistoffer og risiko for neonatal hypotyroidisme.

• • TRAb måling:

• - Gravide med aktiv Graves’ sygdom, som er i behandling med antityroid medicin:

Der måles TRAb i uge 12, 20 og 30 uanset niveauet af TRAb.

• - Gravide, som tidligere har fået behandling for Graves sygdom (kirurgi, radiojod eller antityroid medicin):

Der måles TRAb i uge 12. Hvis TRAb er positiv, gentages målingen i uge 20. Hvis TRAb fortsat er positiv i uge 20, gentages målingen i uge 30.

• • Scanning og kontrol i Obstetrisk Ambulatorium:

• - Ved negativ TRAb (<2,0 IU/l):

Rutine ultralydsscanning i uge 12 og 20.

Obstetrisk ambulatorium i uge 12 samt i uge 30 og 35 med tilvækstscanning.

• - Ved positiv TRAb (≥ 2,0 IU/l):

Ultralydsscanning ved UL-læge i uge 16, 20 og derefter hver 4. uge.

Obstetrisk ambulatorium i uge 12.

Håndtering af barnet efter fødslen

Børn født af mødre med hypotyroidisme kræver ikke yderligere kontrol, med mindre barnet frembyder symptomer, eller med mindre der er tale om maternel hypotyroidisme efter tidligere behandling for hypertyroidisme som led i Graves’ sygdom.

Børn med symptomer på tyrotoksikose skal altid indlægges og udredes på Neonatal Afdelingen.

Desuden skal følgende asymptomatiske højrisiko nyfødte have taget blodprøver efter fødslen, og indlægges til observation på B11 i 48 timer eller indtil der er lagt en plan for barnet ved pædiater:

• - Nyfødte af mødre med aktiv Graves’ sygdom.

• - Nyfødte af mødre med tidligere behandlet Graves’ sygdom (radiojod, kirurgi, antityroid medicin).

• - Nyfødte af mødre, som har haft TRAb ≥ 2,0 IU/l i graviditeten.

Der tages følgende blodprøver på det nyfødte barn:

• - Navlesnorsblod: TSH, total T3, total T4, frit T4 og TRAb

• - Ved positiv TRAb (≥ 2,0 IU/l) gentages blodprøverne dag 5 og 10.

Post partum thyroideasygdom

Amning er tilladt ved behandling med L-T4 og ATD (Carbimazol, Thiamazol og Neo-Mercazole).

Hos kvinder, som har været i behandling for hypertyroidisme eller hypotyroidisme under graviditet varetages justering af den medicinske behandling efter fødslen ved Endokrinologisk Afdeling. Ved kendt hypotyroidisme reduceres L-T4 typisk til den prækonceptionelle dosis umiddelbart post partum.

Post partum thyroiditis

De immunologiske forandringer med immunsuppression under graviditet og immun rebound efter fødslen kan påvirke forekomsten af autoimmun thyroideasygdom. Post partum thyroiditis er associeret med forekomsten af TPO-antistoffer, og defineret ved debut af thyroideasygdom inden for et år efter fødslen. Der er typisk et bifasisk forløb med først hypertyroidisme og dernæst hypotyroidisme, men isoleret hypertyroidisme eller hypotyroidisme kan også forekomme. Symptomerne er ofte milde.

Hypertyroidisme som led i post partum thyroiditis skal ikke behandles med ATD. L-T4 behandling i den hypotyroide fase kan komme på tale hos patienter, som har symptomer, er ammende eller planlægger ny graviditet. 10-20% kan ikke trappes ud af L-T4 efter et år, og af disse vil 50% udvikle permanent hypotyroidisme.