Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hjerterehabilitering – patienter med iskæmiske hjertekarlidelser, Thisted

 

Beskrivelse

Specialiseret hjerterehabilitering

Hjerterehabiliteringsforløbet for personer med iskæmiske hjertekarlidelser på Sygehus Thy-Mors er et tilbud til efterbehandling primært til patienter, der bor i optageområdet og omfatter patienter fra Thisted, Morsø og Jammerbugt kommuner.

 

Om tilrettelæggelse af hjerterehabiliteringsforløbet

Rehabiliteringsforløbet tilrettelægges af et hjerterehabiliteringsteam bestående af sygeplejersker, diætister og fysioterapeuter.

Kontakten og samarbejdet med patienten bygger på principperne bag den motiverende samtale, hvor tankegangen kan beskrives ud fra følgende aspekter:

  • • livsstilsændringer forstås som en proces over tid og kommunikationen skal foregå med baggrund i patientens parathed til forandring

  • • ressourcerne til forandring skal findes hos patienten selv og tage udgangspunkt i dennes holdninger, overvejelser og ønsker

  • • fagpersonen skal tilstræbe at møde patienten på en respektfuld og ikke-moraliserede måde

 

Målgrupper for specialiseret hjerterehabilitering

På Sygehus Thy-Mors tilrettelægges rehabiliteringen til patienter med iskæmisk hjerte-karlidelse som individuelt tilpassede forløb afhængig af hvilken målgruppe patienten hører under:

Målgruppe 1: Patienter under pakkeforløb (elektive)

  • • Stabil angina pectoris eller andre former for symptomer

  • • Symptomer relateret til hjerteklaplidelser

Ovenstående udløser ikke i sig selv en specialiseret genoptræningsplan, kun i den forbindelse, hvor det har udløst en behandlingsform, der medfører specialiseret genoptræning

(Se Bilag I: Flowdiagrammet Elektiv patient – hjertepakke)

Målgruppe 2: Patienter med N-STEMI

  • • Iskæmisk betinget

  • • Subakut KAG

(Se Bilag II: Flowdiagrammet N-Stemi)

Målgruppe 3: Patienter med STEMI

  • • Iskæmisk betinget

  • • Akut KAG (kan resultere i PCI, By-Pass eller udelukkende medicinsk behandling)

(Se bilag III: Flowdiagrammet STEMI)

Målgruppe 4: Patienter efter hjerteklapoperation

Denne målgruppe af patienter vil oftest kunne findes i målgruppe 1, men kan også findes blandt patienter fra både målgruppe 2 og 3.

 

Vurdering af rehabiliteringsbehov

Gennemførelse af hjerterehabilitering forudsætter, at der ved udskrivelsen fra sengeafsnit eller ved konsultation i ambulatoriet tages stilling til patientens samlede rehabiliteringsbehov.

Rehabiliteringsbehovet vurderes ud fra oplysninger om:

  1. 1. Sygehistorie

  2. 2. Risikofaktorer vedr.:

  • • Kost

  • • Rygning

  • • Alkohol

  • • Motion/fysisk aktivitet

  • • Hypertension

  • • Forhøjet Kolesterol

  • • Ernæringstilstand

  • • Diabetes

  1. 3. Psykosociale forhold – herunder stress

  2. 4. Medikamentel behandling

 

Udskrivende læge beslutter i samarbejde med patienten hvilket forløb, der skal følges; Alment eller specialiseret forløb. For patienter der skal tilbydes almen genoptræning udarbejder fysioterapeuten en genoptræningsplan, der sendes ud til pågældende sundhedscenter sammen med en henvisning, udfyldt af læge eller sygeplejerske. For disse patienter skal behovet for intervention fremgå af epikrisen.

Individuelt tilrettelagt forløb

Rehabiliteringsforløbet varetages af et hjerterehabiliteringsteamet bestående af sygeplejersker, diætister og fysioterapeuter.

Rehabiliteringsforløbet strækker sig over 8 uger og tilrettelægges som en kombination af individuelle samtaler, vejledning i grupper og som et træningsforløb på hold. Se særskilt instruks for forløbet hos sygeplejersken (Undervisning af patienter med iskæmiske hjertelidelser - hjerterehabilitering , hos diætisten (Samtale ved diætist ved patienter der deltager i hjerterehabilitering og hos fysioterapeuten (Hjerterehabilitering på hold i fysioterapien).

Alle patienter, der visiteres til et specialiseret hjerterehabiliteringsforløb, indkaldes til en individuel samtale/forundersøgelse hos fysioterapeuten.

Træningen foregår på hold med max 10 personer.

Ved behov kan der tilbydes en samtale med sygehuspræsten og/eller socialrådgiveren.

Forløbet afsluttes med en individuel samtale/undersøgelse hos fysioterapeuten.

Særligt tilrettelagte forløb

Tilbydes deltagere, der af den ene eller anden grund ikke magter et ordinært forløb eller som ikke har de sproglige forudsætninger for at kunne deltage på hold. I disse tilfælde undervises/vejledes personen individuelt af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut.

 

Henvisning til hjerterehabiliteringsforløb

 

Ved indlagte patienter

Lægen anfører i journalen om der er behov for almen eller specialiseret rehabilitering. På baggrund af dette udarbejder lægen eller sygeplejersken på M5 en henvisning til hjerterehabiliteringsforløbet.

 

Patienter som er visiteret til et specialiseret rehabiliteringsforløb, henvises på følgende måde:

  1. 1. Sygeplejersken på M5 henviser til fysioterapien via elektronisk henvisning i CCS.

  • • I tekstfeltet skrives Specialiseret hjerterehabilitering.

  1. 5. Sygeplejersken på M5 henviser til Medicinsk Ambulatorium ved udfyldelse af blanketten ”Henvisning til hjerterehabilitering” (Se Bilag IV). Henvisningen faxes til Medicinsk Ambulatorium.

  2. 6. Sygeplejersken i Medicinsk Ambulatorium henviser til Diætisten

  3. 7. Ved behov henvises til Socialrådgiver.

 

Ved ambulante patienter

Hvis en patient er udskrevet fra Kardiologisk Afdeling Aalborg og direkte til hjemmet, vil det fremgå af epikrisen om de er henvist til et rehabiliterings forløb.

  1. 2. Den medicinske sekretær som modtager epikrisen fra Aalborg lægger epikrisen til den læge som henviser patienten

  2. 3. Genoptræningsplanen på patienter til specialiseret rehabilitering er udarbejdet fra det udskrivende sygehus. Når denne er modtaget i fysioterapien på Sygehus Thy-Mors, faxes den til Medicinsk Ambulatorium på 50809.

  3. 4. Hjertesygeplejersken i Medicinsk Ambulatorium sender henvisning til diætisten.

 

Dokumentation

Rehabiliteringsteamets medlemmer dokumenterer data og udførte tiltag i CCS.

Som afslutning på hjerterehabiliteringsforløbet udarbejder hver part i teamet et statusnotat i CCS.

Ved start og slut indrapporteres data til hjerterehabiliteringsbasen (DHRD).

Formål

Hjerterehabiliteringsprogrammet på Sygehus Thy-Mors er et tilbud om behandling til personer der i forbindelse med hjertesygdom, har fået diagnosticeret en hjertekar-lidelse, der stiller krav om specialiseret rehabilitering.

Formålet er:

  • • at fremme patienternes viden og evne til egen omsorg

  • • at medvirke til at patienten opnår et tilstrækkeligt vidensniveau og evne til at opretholde et tilfredsstillende funktionsniveau og livskvalitet

  • • at minimere behovet for genindlæggelse

  • • at skabe sammenhæng i behandlingsforløbet

 

Definition af begreber

Iskæmisk hjertekar sygdom: en fællesbetegnelse for sygdomme forårsaget af åreforkalkning i kranspulsårerne.

Rehablititering: Systematisk formidling af viden, vejledning og praktiske øvelser til patienter og pårørende. Omfatter 2 former for rehabilitering; Almen og Specialiseret.

Almen rehabilitering :

  • • Patienter, der er færdigudredt og behandlet for mindre blodprop i hjertet (N-STEMI), eller med stabil eller ustabil angina og med god pumpefunktion. (Se mere detaljeret i bilag vedr. henvisning)

Specialiseret rehabilitering:

  • • Patienter, der er færdigudredt og behandlet efter stor blodprop i hjertet (STEMI) og / eller betydelig nedsat pumpefunktion (Se mere detaljeret i bilag vedr. henvisning)

  • • By-pass, hjerteklap opererede og hjertetransplanterede

Hjerterehabiliteringsforløb: et systematiseret undervisnings- og træninsgsforløb til patienter, der har fået diagnosticeret en iskæmisk hjerte-karlidelse og er omfattet af udfyldningsaftalen mellem region og kommune. Tilbuddet om hjerterehabilitering omfatter patientgrupper, stratificeret som Niveau 3 og niveau 4

STEMI: ST-elevations myokardieinfarkt

N-STEMI: Non-ST-elevations myokardieinfarkt

EF-værdi: Ejection Fraction-værdi: Måleenhed for hjertets pumpekraft i procent, måles ved ekkokardiografi

KAG: Koronar Angiografi. Røntgenundersøgelse af hjertes kranspulsårer, med anvendelse af kontrast.

PCI: Percutan Coronar Intervention

Referencer

Kronisk sygdom – strategi for koordinering og kontinuitet for forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom http://pri.rn.dk/pri/Sider/887622ca-ae90-4328-b69d-97de77e87ee1.aspx?sf=All

Forløbsansvar for patienter med Iskæmiske Hjerte-kar sygdomme http://pri.rn.dk/pri/Sider/8c7a2fb2-4581-4934-94e1-20b9029fbf01.aspx?sf=All

Iskæmiske hjerte-karsygdomme – Tværsektoriel ansvars og opgavefordeling for patientundervisning http://pri.rn.dk/pri/Sider/9f342e6b-db2c-4299-87ec-18213dd24414.aspx?sf=All

Rehabilitering - http://pri.rn.dk/pri/Sider/59cf7a65-cada-44be-bb0d-b648a8f9405c.aspx?sf=73995e2c-b88e-4007-8ad4-071df8527781

Kronikerenheden Nordjylland http://www.kronikerenheden.dk/

Kjær Lassen K, Lytgen Larsen M, Christensen B. (2010)Hjerterehablitering efter akut Koronart syndrom. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning. Årg. 88. p: 409-19

Ann-Dorthe Zwisler, Lone Schou. Lotte Vind Sørensen. Hjerterehabilitering. Rationale, arbejdsmetode og erfaringer fra Bispebjerg Hospital. Statens Institut for Folkesundhed 2003

Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen. Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner, almen praksis, sygehuse:

https://hjerteforeningen.dk/det-goer-vi/publikationer/rapporter/hjerte-kar-rehabilitering/

Sonne, Torsten: At tale om forandring. Tobaksskaderådet 2000.

Patientinformationsmateriale: Tilbud til dig om hjerterehabilitering.