Fysioterapi til patienter med meget svær Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) i forværring

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med meget svær KOL i forværring med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på Medicinsk Onkologisk Team, har eller kan opnå kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med meget svær KOL

2. Definition af begreber

Funktionel kapacitet: Den almene funktionstilstand, som er en kombination af forskellige systemers (kredsløbsfunktionen og bevægeapparatets tilstand som helhed) samlede funktion (1,2).

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (3).

Fysisk aktivitetsniveau: I denne instruks er fysisk aktivitetsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er fysisk aktiv.

KOL-rehabilitering: De multidisciplinære sundhedsaktiviteter, der i en helhedsorienteret, men individuelt planlagt indsats har til formål at genoprette og vedligeholde en KOL-patients fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau, og dermed forebygge akut opblussen af den kroniske sygdom. I dansk kontekst indeholder KOL-rehabilitering elementerne fysisk træning, rygeafvænning, patientuddannelse, ernæringsterapi og psykosocial bistand, der hver for sig vurderes ud fra patientens behov og forudsætter, at patienten er i optimal medicinsk behandling (4).

Meget svær KOL: Se under patientgruppe.

Tidlig rehabilitering: I denne instruks betyder tidlig rehabilitering, at rehabiliteringen starter under indlæggelsen umiddelbart efter, at akut medicinsk behandling for exacerbation er iværksat eller senest 3-4 uger efter udskrivelsen. Rehabiliteringsprogrammet skal som minimum indeholde superviseret fysisk træning (4,5,6). Andre elementer, der kan være indeholdt i et tidligt rehabiliteringsprogram for patienter med akut exacerbation i KOL er ikke beskrevet i denne instruks.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges på Aalborg Universitetshospital med meget svær KOL i forværring.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have svært nedsat lungefunktion i en sådan grad, at det habituelle funktionsniveau er påvirket af åndenød svarende til 5 på MRC-skala. Det vil sige, at patienten har for meget åndenød til at forlade sit hjem og/eller får åndenød ved af- og påklædning.

Patienten er nu indlagt med forværring af habituelle symptomer i form af dyspnø i hvile og/eller øget dyspnø ved aktivitet, problemer med at opbringe sekret samt yderligere nedsat funktionsniveau og fysisk aktivitetsniveau i en sådan grad, at vedkommende aktuelt primært er sengeliggende.

Med tiltagende sværhedsgrad af KOL nedsættes patienternes funktionsniveau. Efterhånden kan den tiltagende åndenød medføre angst for at bevæge sig, hvilket medvirker til, at patienterne får en meget stillesiddende livsform. Dette fører på sigt til dekonditionering og udvikling af muskelatrofi, som forværrer åndenøden yderligere. Der opstår en ond cirkel med dekonditionering, åndenød, angst og social isolation som de vigtigste komponenter (7).

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises til fysioterapi efter lægeordination eller ved at fysioterapeuten visiterer efter gældende rammeaftale. Henvisningen vurderes og prioriteres i henhold til teamets gældende prioriteringsnøgle.

Fysioterapeuten undersøger patienterne i forhold til sværhedsgraden af dyspnø og sekretproblemer samt vurderer patientens funktionsniveau og muskelstyrke specielt svarende til UE. Hvis muligt vurderes også patientens funktionelle kapacitet.

Efter behov behandles patienterne med brug af Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), Positive Expiratory Pressure (PEP) og/eller Pursed Lip Breathing (PLB). I behandlingen er der endvidere fokus på hyppige stillingsskift og fysisk aktivitet, hvis nødvendigt med hjælp fra plejepersonalet. Afhængig af patientens tilstand tilbydes desuden styrketræning.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• røntgenbeskrivelser, lungeinfiltrater, atelektaser, stase, pneumothorax og pleuravæske
• værdier som eksempelvis saturation (SaO²), kuldioxid (CO2) -ophobning, iltbehov under indlæggelse, High-flow-iltbehandling eller Non Invasiv Ventilation (NIV)-behandling
• patientens iltbehov inden indlæggelse og mål-saturation

3.3.2 Specielle forholdsregler

Ved instabilt kredsløb (eksempelvis arytmi, AMI, akut lungeemboli, hypovolæmi) forudsættes individuel lægelig vurdering inden CPAP gives (8). Fysioterapeuten skal i øvrigt være opmærksom på stigning i respirationsfrekvens og puls samt saturationsfald under CPAP-behandling, idet dette kan være tegn på instabilt kredsløb.

Særligt for patienter med KOL gælder, at acceptabel saturation oftest bør ligge mellem 88-92 %, da overbehandling med ilt i nogle tilfælde kan medføre hyperkapni og respiratorisk acidose (9).

Patienter med KOL kan opleve åndenød og desaturere under træning. Der er ikke evidens for at iltbehandling kan reducere åndenød hos patienter med KOL (9). Iltbehandling kan efter aftale med læge overvejes på individuel basis. Målet er her ikke at bedre patientens åndenød men at fremme patientens evne til at deltage i træning.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på

• sværhedsgraden af dyspnø og sekretproblemer
• patientens tidligere og nuværende funktionsevne
• patientens behov for fysioterapi under og/eller efter indlæggelsen
• målet for den fysioterapeutiske behandling.

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:

I anamnesen klarlægges

• aktuelle gener i form af sekret, hoste, dyspnø
• aktivitets- og funktionsniveau under indlæggelsen
• habituelt aktivitets- og funktionsniveau, herunder i hvilken grad patientens funktionsniveau er påvirket af åndenød ud fra MRC - dyspnø-skala (9)
• patientens forventninger til og mål med fysioterapi

Inspektion

• cyanose
• respiration: dybde, frekvens, dyspnø, hørbart og/eller mærkbart sekret samt brug af accessoriske respirationsmuskler
• holdning, form af thorax
• muskelatrofi generelt

Undersøgelse af funktion, funktionsbegrænsninger og kropsholdning

• patientens evne til at forflytte sig
• patientens holdning i siddende og stående
• gangfunktion og -distance med eller uden ganghjælpemiddel, hvis mulig

Muskelfunktionsundersøgelse

• funktionstests, eksempelvis bækkenløft, strakt benløft, aktive bevægelser af OE og UE
• vurdering af muskelstyrke med særlig fokus på UE, eventuelt ved brug af rejse-sætte- sig test (1), hvis muligt

Undersøgelse af den funktionelle kapacitet

• 6 minutters gangtest (6MWT) (1,2,9), hvis muligt

I forbindelse med ovenstående undersøgelser vurderes intensiteten af dyspnø ud fra Borg CR10

Endvidere undersøges

• stødeteknik (aktivering og styrke af abdominalmuskulatur)
• hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretets udseende
• saturationen måles, hvis fysioterapeuten vurderer, at dette er relevant, eksempelvis ved dyspnø og/eller cyanose og hos patienter med behov for ilttilskud
• hjælpemiddelbehov. Bemærk, at der forefindes stabil rollator med kurv til transport af ilt, som skal benyttes, hvis patienten har behov for rollator til ilttransport

I forbindelse med den fysioterapeutiske undersøgelse vurderes patientens ressourcer og samarbejdsevne.

3.4.3 Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne med fokus på

• sværhedsgraden af dyspnø og sekretproblemer på baggrund af journaloplysninger og egne kliniske observationer
• patientens ressourcer i forhold til selv at varetage den respirationsfysioterapeutiske behandling eller dele heraf efter instruktion
• patientens aktuelle mobilitetsbegrænsninger samt graden af funktionstab i forhold til tidligere
• patientens muskelstyrke, specielt svarende til UE og hvis muligt den funktionelle kapacitet
• patientens ressourcer i forhold til at være fysisk aktiv

På baggrund af ovenstående vurderes patientens behov for respirationsfysioterapeutisk behandling under indlæggelsen samt behov for fysisk træning under og efter indlæggelsen.

Som hovedregel gør følgende sig gældende

• patienter med sekretproblemer, hoste og dyspnø tilbydes respirationsfysioterapi, der tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende behandlingsmuligheder: CPAP, PLB, PEP, støde- og hosteteknik samt vejledning til plejepersonale og patient om fysisk aktivitet.
• hos patienter som op til indlæggelsen har lidt et stort funktionstab, iværksættes fysisk træning under indlæggelsen, og der udarbejdes en genoptræningsplan med henblik på videre fysisk træning efter udskrivelse
• hos patienter med et mindre funktionstab på grund af nedsat fysisk aktivitetsniveau i forbindelse med exacerbationen, vejledes om fysisk aktivitet under indlæggelsen, og der vurderes behov for genoptræning efter udskrivelse

Der er evidens (L1) for, at tidlig rehabilitering, der som minimum indeholder superviseret fysisk træning, efter akut exacerbation i KOL reducerer mortalitet, indlæggelsesdage og KOL-relaterede genindlæggelser samt øger helbredsrelateret livskvalitet og funktionel kapacitet (4,5).

Ifølge National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med KOL er der ikke evidens for at tilbyde KOL-rehabilitering til hjemmebundne patienter med KOL og åndenød svarende til MRC 5. Patienter med KOL i en sværhedsgrad, der medfører, at de ikke kan deltage i KOL-rehabilitering, bør i stedet tilbydes superviseret styrketræning (4).

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Indhold

3.5.1.1 Respirationsfysioterapi

Fokus for respirationsfysioterapi hos patienter, der er indlagt med akut exacerbation i KOL, er at

• lette patientens respirationsarbejde
• bedre ventilationsdistributionen
• løsne sekret samt forbedre patientens evne til selv at opbringe sekret
• give patienten redskaber til at reducere og håndtere dyspnø

CPAP

Formålet med CPAP er at øge patientens funktionelle residual kapacitet (FRC), øge ilt-tensionen samt fremme sekretløsning. CPAP-behandling kan lette respirationsarbejdet hos den udtrættede patient. Behandlingen kan endvidere virke dyspnø-nedsættende og angstdæmpende.

Patienten modtager CPAP-behandling af fysioterapeuten 2 gange dagligt, og personalet på sengeafdelingen kan eventuelt supplere yderligere, op til 1 gang i timen. Fysioterapeuten sikrer, at patienten indtager en hensigtsmæssig udgangsstilling, der giver forudsætning for den bedst mulige respiration. Om muligt hjælper fysioterapeuten patienten til siddende på sengekant eller til siddende i stol. Patienten trækker vejret så naturligt som muligt gennem masken i cirka 2 x 2 minutter, hvis muligt. Ved sekret holdes pauser ved behov for hoste. Alternativt trækker patienten vejret gennem masken 10-15 gange. Dette gentages 2-3 gange. Hver omgang efterfulgt af en pause. Der benyttes oftest modstand 5 initielt. Herefter kan modstanden øges afhængigt af patientens tilstand og behov. Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning se rolig ud, og modstanden må ikke udmatte patienten. Behandlingen kombineres med stød og host.

Der er ikke fundet studier, der undersøger intermitterende CPAP til patienter med akut exacerbation i KOL. Behandlingen bygger på ekspertvurdering (8) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

PLB

PLB øger respirationsdybden og nedsætter respirationsfrekvensen (10)

Hvis patienten er besværet af dyspnø, instruerer fysioterapeuten patienten i PLB. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind et par sekunder for herefter at ånde ud med let åbne, spidsede læber i 4-6 sekunder. Behandlingen bruges efter behov i situationer, hvor patienten er besværet af dyspnø.

Et nyt systematisk review (L1), der undersøgte effekten af PLB hos patienter med stabil KOL, konkluderede, at der var evidens af moderat kvalitet for, at PLB signifikant forbedrede respirationsfrekvens, tidal volumen, inspirationstid og total respirationstid hos interventionsgruppen, hvilket kan være med til at reducere den mekaniske belastning på åndedrætsmusklerne (10). Der var ingen signifikant forskel på interventions- og kontrolgruppe med hensyn til oplevet dyspnø og funktionel kapacitet målt med 6MWT. Der er ikke fundet undersøgelser over effekt af PLB til patienter med akut exacerbation af KOL. Behandlingen med PLB til patienter med exacerbation bygger på ekspertvurdering (8) og klinisk erfaring.

PEP (-maske eller -fløjte)

Formålet med PEP-behandling er at løsne sekret og fremme en dybere og roligere respiration, hvorved dyspnø kan nedsættes.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-behandlingen eksempelvis hver 2. vågne time i det akutte stadie, helst i siddende stilling hvis muligt. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind for derefter at puste roligt ud i fløjten/masken ca. 10 gange. Dette gentages 3 gange, hver omgang efterfulgt af støde- og hosteteknik. PEP-modstanden kan findes ved brug af manometer og ved klinisk vurdering. Der tilstræbes et tryk mellem 10-20 cm vand. Uanset valg af modstand skal patienten kunne klare 10-15 ind- og udåndinger, og vejrtrækningen skal se rolig ud. Modstanden må således ikke udmatte patienten.

Der er divergerende evidens for PEP-behandling til indlagte patienter med akut exacerbation i KOL (11,12,13). Den nyeste forskning, et større randomiseret kontrolleret forsøg af god kvalitet fra 2013, viste ingen signifikant forskel på interventions- og kontrolgruppe bortset fra korttidseffekt på dyspnø. Forskerne konkluderede, at der ikke er indikation for rutinemæssig brug af PEP-behandling, ej heller hos patienter med purulent sekret (13). Der er ikke fundet nyere studier, der be- eller afkræfter dette. Fysioterapeuten bør derfor løbende vurdere PEP-behandling i forhold til formål og effekt.

Støde- og hosteteknik

Støde- og hosteteknik virker sekretmobiliserende i sammenhæng med anden behandling, der har til hensigt at løsne sekret, eksempelvis CPAP eller PEP.

Fysioterapeuten demonstrerer og instruerer patienten i stødeteknik. Patienten instrueres i at ånde kraftigt ud med åben mund og stemmelæber. Stødningen gentages maksimalt 5-6 gange efterfulgt af host. Hvis patienten benytter PEP, instrueres patienten i at tage 1-2 dybe vejrtrækninger inden PEP-behandlingen genoptages.

Behandlingen bygger på international konsensus blandt eksperter indenfor respirationsfysioterapi (14).

3.5.1.2 Fysisk træning

Fokus for fysisk træning til patienter, der er indlagt med akut exacerbation i KOL, er at bryde den onde cirkel med de-konditionering, udvikling af muskelatrofi og angst for at bevæge sig og/eller træne.

To systematiske reviews (L1) fra 2015, som sammenlignede styrketræning med udholdenhedstræning (15) samt en kombination af styrketræning og udholdenhedstræning med udholdenhedstræning alene (16) til patienter med KOL, fandt ingen klinisk relevant forskel på de gavnlige effekter af interventionerne. Interventionerne var lige effektive til bedring af livskvalitet, gangdistance og træningskapacitet, mens forfatterne fandt evidens af moderat kvalitet for, at kun de interventioner, der inkluderede en styrketræningskomponent, signifikant øgede muskelstyrken i UE (15,16).

Styrketræning tolereres ofte bedre hos patienter med KOL end andre træningsformer, da denne har en relativ lavere ventilatorisk byrde (4,17).

Styrketræning

Formålet med styrketræning er at øge patientens muskelstyrke med henblik på at bedre patientens fysiske funktionsevne.

Styrketræning følger som hovedregel de traditionelle anbefalinger og tilrettelægges efter den enkelte patients formåen. Hos den utrænede, svækkede patient påbegyndes specifik styrketræning oftest med lav intensitet de første 1-2 uger for at opnå flest neurale adaptationer og undgå skader og bivirkninger (18), dvs. at belastningen beregnes således at patienten er i stand til at gennemføre 12-15 RM i 1-3 sæt afhængig af patientens formåen. RM beregnes ved at lade patienten gentage den ønskede bevægelse til muskel-udtrætning og/eller til at dyspnø hindrer patienten i at fortsætte. Når patienten kan gennemføre 3 sæt af 12-15 RM, progredierer fysioterapeuten træningen ved at øge belastningen gradvist, indtil patienten kun kan gennemføre 6-8 RM i 1-3 sæt med henblik på at øge patientens muskelstyrke og muskelmasse (18,19). Fysioterapeuten kan med fordel lade patienten træne en ekstremitet ad gangen for at mindske dyspnø. Patienten kan træne med egen kropsvægt som belastning eller med ydre modstand i form af eksempelvis vægtmanchetter, vægte og elastikker.

Dosering af styrketræning bygger på generelle anbefalinger for træning og international faglig konsensus, idet de ideelle øvelsesmodaliteter til KOL-patienter med akut exacerbation ikke er undersøgt (17, 20).

3.5.1.3 Vejledning om stillingsændringer og fysisk aktivitet

Formålet med vejledning om fysisk aktivitet er at stimulere og understøtte patienten til at være fysisk aktiv under og efter indlæggelsen med henblik på at forebygge funktionstab. Formålet er endvidere at øge den funktionelle residualkapacitet (FRC) og ændre ventilationsdistributionen (8).

Fysioterapeuten forklarer patienten om de fysiologiske virkninger af sengeleje samt opfordrer og motiverer patienten til hyppige stillingsskift og til at være så fysisk aktiv som muligt under og efter indlæggelsen afhængigt af patientens aktuelle aktivitets- og funktionsniveau, eksempelvis at komme op at sidde på sengekanten eller i en stol, gå ture til og fra toilet og, hvis muligt, gå ture på gangen.

Hos patienter, der ikke selv er i stand til at forflytte sig, samarbejder fysioterapeuten med plejepersonalet om at hjælpe patienten til en stilling, der giver forudsætning for og som fremmer den bedst mulige respiration. Der er fokus på thorax’ arbejdsbetingelser, eksempelvis ved justering og bedring af patientens liggende og siddende holdning. Patienten instrueres i at sidde med understøttede arme, så der opnås bedre mulighed for brug af accessoriske respirationsmuskler. Så snart patientens tilstand tillader det, hjælpes patienten til siddende på sengekant eller i stol, så hyppigt som muligt.

Herudover opfordrer fysioterapeuten patienten til at deltage i den holdtræning, som Fysio- og Ergoterapiafdelingen varetager på de medicinske afdelinger.

Et nyt systematisk review (L1), der undersøgte interventioner til fremme af fysisk aktivitet hos patienter med KOL, viste begrænset evidens for, at strategier, der inkluderede fysisk træning og/eller vejledning om fysisk aktivitet, øgede patienternes fysiske aktivitetsniveau. Optimal timing, komponenter, varighed og modeller for interventioner er dog fortsat uklare (21).

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten inddrager plejepersonalet i tilfælde, hvor patienten har brug for støtte til at varetage PEP-behandlingen i løbet af dagen.

Fysioterapeuten instruerer plejepersonalet i at lejre patienten i en stilling, der giver forudsætning for og som fremmer den bedst mulige respiration.

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale om planlægning af dagligdags aktiviteter, inklusive træning, således at der økonomiseres med patientens kræfter i løbet af dagen og veksles mellem aktivitet og hvile.

I relevante tilfælde konfererer fysioterapeuten med lægen om, hvorvidt patienten kan gives ilt-tilskud i forbindelse med træning, og om den enkelte patient har en nedre grænse for saturation.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved behov instrueres patienten i fortsat brug af PEP (-fløjte/-maske) efter udskrivelse indtil patienten ikke længere er plaget af dyspnø og sekret eller til patientens habituelle funktionsniveauniveau er nået. Fysioterapeuten udleverer pjece, der beskriver formål med, udførelse og dosering af PEP-behandling samt rengøring af PEP-fløjte/-maske.

Hvis fysioterapeuten eller andet sundhedsfagligt personale vurderer, at patienten har brug for genoptræning, udarbejdes som oftest en genoptræningsplan til træning i kommunalt regi, eller der sendes en kommunal henvisning til KOL-rehabilitering. Alle nordjyske kommuner tilbyder KOL-rehabilitering til patienter med alle grader af KOL.

4. Referencer

1. Hansen H, Beyer N, Frølich A, Godtfredsen N, Biele T. Intra- and inter-rater reproducibility of the

6-minute walk test and the 30-second sit-to-stand test in patients with severe and very severe

COPD. International Journal of COPD 2018:13 3447–3457

2. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Gangtest og shuttletest. 2013. Helle Dall Madsen, Inger Juul

Poulsgaard, Elisabeth Bendstrup, Thomas Ringbæk

3. Beyer N, Klinge K, editors. Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 3. udgave. Kbh.

Munksgaard Danmark 2020

4. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for KOL-rehabilitering (2018).
5. Ryrsø CK, Godtfredsen NS, Kofod LM, Lavesen M, Mogensen L, Tobberup R et al. Lower

mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a

systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine (2018) 18:154

https://doi.org/10.1186/s12890-018-0718-1

6. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD005305. DOI: 10.1002/14651858.CD005305.pub4.

7. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. November 2018.
8. Brocki B, Poulsgaard I J. Lungefysioterapi. Kbh. Munksgaard Danmark 2011.
9. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Dansk KOL-vejledning DLS – 2017
10. Ubolnuar N, Tantisuwat A, Thaveeratitham P,Lertmaharit S, Kruapanich C, Mathiyakom W.

Effects of Breathing Exercises in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease:

Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Rehabil Med 2019;43(4):509-523

https://doi.org/10.5535/arm.2019.43.4.509

11. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an

acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review.

Physiotherapy Volume 96, Issue 1, March 2010, Pages 1–13.

12. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Airway clearance techniques for chronic

obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD008328.

13. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, Hill CJ, Tarrant B, Steward R et al. The effect of positive

expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in

patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre,

randomised controlled trial, Thorax Publised Online First: september 4., 2013.

14. Frownfelter D, Dean E. Cardiovascular and pulmonary physical therapy. Evidence to practice. 5.

Edition. Missouri. Elsevier Mosby 2012.

15. Iepsen UW, Jørgensen KJ, Ringbæk T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A systematic

review of resistance training versus endurance Training in COPD. Journal of Cardiopulmonary

Rehabilitation and Prevention 2015;35:163-172

16. Iepsen UW, Jørgensen KJ, Ringbæk T, Hansen H, Skrubbeltrang C, Lange P. A combination of

resistance and endurance training increases leg muscle strength in COPD: An evidence-based

recommendation based on systematic review with meta-analyses. Chronic Respiratory Disease

2015, Vol. 12(2) 132–145. DOI: 10.1177/1479972315575318

17. Gloeckl R, Marinov B, Pitta F. Practical recommendations for exercise training in patients with

COPD. Eur Respir Rev 2013; 22: 128, 178–186

18. Liu C, Latham N. Can progressive resistance strength training reduce physical disability in older

adults? A meta-analysis study, Disability and Rehabilitation. 2011; 33(2): 87-97

19. Steib S, Schoene D, Pfeifer K. (2010). Dose-response relationship of resistance training in older

adults: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(5):902-14.

20. Garvey C, Bayles MP, Hamm LF, Hill K, Holland A, Limberg TM et al. Pulmonary Rehabilitation

Exercise Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Review of Selected Guidelines.

Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2016;36:75-83

21. Burge AT, Cox NS, Abramson MJ, Holland AE. Interventions for promoting physical activity in

people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database of Systematic

Reviews 2020, Issue 4. Art. No.: CD012626. DOI: 10.1002/14651858.CD012626.pub2.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>