Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med KOL i meget svær grad

 

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse2

Patientgruppe2

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt2

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

Specielle forholdsregler3

Fysioterapeutisk undersøgelse3

Formål3

Indhold3

Konklusion4

Fysioterapeutisk behandling5

Formål5

Indhold5

Relevant tværfagligt samarbejde8

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling8

Referencer8

 

Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) i meget svær grad med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på Medicinsk Onkologisk team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med KOL i meget svær grad

  • • sikre, at fysioterapeuter i vagtarbejde har klare anvisninger for behandling til patienter med KOL i meget svær grad

 

Definition af begreber

KOL i meget svær grad: Se under patientgruppe

Funktionsniveau: I denne instruks er funktionsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er i stand til at klare dagligdagens gøremål og opretholde fysisk uafhængighed.

Fysisk aktivitetsniveau: I denne instruks er fysisk aktivitetsniveau et begreb, der udtrykker i hvilket omfang en person er fysisk aktiv.

Fysisk aktivitet: Alle former for bevægelse, der involverer et vist energiforbrug. Fysisk aktivitet er i princippet ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen og omfatter eksempelvis dagligdags fysisk aktivitet, motion, træning og sport (1).

Funktionel kapacitet: den almene funktionstilstand, som er en kombination af forskellige systemers (kredsløbsfunktionen og bevægeapparatets tilstand som helhed) samlede funktion (2).

Tidlig rehabilitering: I denne instruks betyder tidlig rehabilitering, at rehabiliteringen starter

under indlæggelsen umiddelbart efter akut medicinsk behandling for exacerbation er iværksat eller senest 3-4 uger efter udskrivelsen. Rehabiliteringsprogrammet skal som minimum indeholde fysisk træning (3, 4). Andre elementer, der kan være indeholdt i et tidligt rehabiliteringsprogram for patienter med akut exacerbation i KOL er ikke beskrevet i denne instruks.

Borg CR10 skala: Borg CR10 vurderer intensitet af dyspnø, smerte eller andre subjektive sanseoplevelser (2). I denne instruks benyttes Borg CR10 til at vurdere intensitet af dyspnø.

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som indlægges på Aalborg Universitetshospital med KOL i meget svær grad i forværring.

Patientgruppen er kendetegnet ved at have svært nedsat lungefunktion med forværring af habituelle symptomer i form af dyspnø i hvile og øget dyspnø ved aktivitet, sekretproblemer og hoste samt nedsat funktionsniveau og fysisk aktivitetsniveau i en sådan grad, at de aktuelt primært er sengeliggende. Den nedsatte fysiske aktivitet ved forværring af KOL er associeret med nedsat muskelfunktion, især i underekstremiteterne (UE). Desuden er den fysiske inaktivitet forbundet med øget risiko for genindlæggelse med fornyet exacerbation (5).

 

Overordnet fremgangsmåde

Efter at henvisningen er modtaget, prioriterer teamet denne sammen med øvrige henvisninger ud fra en samlet vurdering af sygdommens alvor, den tidsmæssige nødvendighed og den sundhedsmæssige gevinst ved fysioterapi. Ved akut behov for lungefysioterapi til patienter, der indlægges med KOL i meget svær grad i weekenden, kodes fysioterapeuten på vagt.

Patienterne vurderes i forhold til sekretproblemer, dyspnø, funktionsniveau og fysisk aktivitetsniveau samt muskelstyrke og funktionel kapacitet.

I behandlingen er der i den akutte fase fokus på behandling med Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) i kombination med stød og host. Desuden instrueres i Pursed Lip Breathing (PLB). I takt med at tilstanden bedres, overgår behandlingen fra CPAP til brug af Positive Expiratory Pressure (PEP-fløjte/-maske) i kombination med stød og host, og patienten opfordres til at foretage hyppige stillingsskift og øge graden af fysisk aktivitet - hvis nødvendigt med hjælp fra plejepersonalet. Afhængig af patientens tilstand er der endvidere fokus på tidlig rehabilitering i form af fysisk træning.

 

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

  • • røntgenbeskrivelser, lungeinfiltrater, atelektaser, stase, pneumothorax og pleuravæske

  • • værdier som eksempelvis saturation (SaO2), kuldioxid (CO2)-ophobning, iltbehov før og under indlæggelse, Lomholtbehandling eller Non Invasiv Ventilation (NIV)-behandling

 

Specielle forholdsregler

Ved CO2-ophobning kan det være kontraindiceret at give ilttilskud under træning. Dette afgøres lægeligt.

Ved pneumothorax gives ikke PEP eller CPAP før der er anlagt dræn (6).

Ved instabilt kredsløb (eksempelvis arytmi, AMI, akut lungeemboli, hypovolæmi) forudsættes individuel lægelig vurdering inden CPAP gives (6). Fysioterapeuten skal i øvrigt være opmærksom på stigning i respirationsfrekvens og puls samt saturationsfald under CPAP-behandling, idet dette kan være tegn på instabilt kredsløb.

Hvis patienten har hæmoptyse foretages PEP-behandling med forsigtighed. Behandlingen må ikke medføre øget frisk blødning (BB). I tilfælde af dette bør lægen kontaktes i forhold til videre behandling.

Patienter med SaO2 på < 90% og dyspnø i hvile skal træne med ilttilskud. Ilttilskud kan nedsætte dyspnø ved aktivitet og kan forbedre saturationen (7). Ilttilskud og antal liter ilt afgøres i samarbejde med sygeplejerske og læge. Ved træning skal fysioterapeuten være opmærksom på, at patientens saturation som hovedregel ikke må falde til under 87%, idet dette øger risikoen for hypoxiske skader i væv.

Der er evidens (L1) for, at perkussion og tapotement kan have en skadelig korttidseffekt på lungefunktionen (8).

Der er en vis evidens for at diaphragmatisk respiration måske kan forværre patienternes ventilation. Fysioterapeuten bør derfor ikke instruere i dette (7).

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på sekretproblemer, dyspnø, funktionsniveau og fysisk aktivitetsniveau samt muskelstyrke og funktionel kapacitet.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (9) med særligt fokus på følgende:

I anamnesen klarlægges

  • • gener i form af sekret, hoste, dyspnø

  • • hvilke faktorer patienten oplever, der har indflydelse på dyspnø, eksempelvis tåget vejr, damp i forbindelse med bad, døgnrytme, stressniveau

  • • smerter ved vejrtrækning og hoste

  • • aktivitets- og funktionsniveau under indlæggelsen

  • • habituelt aktivitets- og funktionsniveau

  • • iltbehov inden indlæggelse

  • • patientens forventninger til og mål med fysioterapi

 

Inspektion

  • • cyanose

  • • respiration: dybde, frekvens, dyspnø, hørbart og/eller mærkbart sekret samt brug af accessoriske respirationsmuskler

  • • holdning, form af thorax og spændingstilstand af accessoriske muskler

  • • muskelatrofi generelt

 

Stillings- og funktionsundersøgelse

  • • patientens evne til at forflytte sig

  • • patientens holdning i siddende og stående

  • • gangfunktion og -distance med eller uden ganghjælpemiddel, hvis muligt

 

Muskelfunktionsundersøgelse

  • • funktionstests, eksempelvis bækkenløft, strakt benløft, aktive bevægelser OE/UE

  • • vurdering af muskelstyrke og -udholdenhed med særlig fokus på UE, eksempelvis målt ved grov muskelstyrketest

  • • rejse-sætte-sig test, hvis muligt

 

Undersøgelse af den funktionelle kapacitet

  • • 6 minutters gangtest (2), hvis muligt

 

I forbindelse med ovenstående undersøgelser vurderes intensiteten af dyspnø ud fra Borg CR10.

 

Endvidere undersøges

  • • stødeteknik (aktivering og styrke af abdominalmuskulatur)

  • • hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretets udseende

  • • saturationen måles, hvis fysioterapeuten vurderer, at dette er relevant, eksempelvis ved dyspnø, cyanose og hos patienter med behov for ilttilskud

  • • hjælpemiddelbehov. Bemærk, at der forefindes stabil rollator med kurv til transport af ilt, som skal benyttes, hvis patienten har behov for rollator til ilttransport

 

I forbindelse med den fysioterapeutiske undersøgelse vurderes patientens ressourcer og samarbejdsevne.

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne med fokus på

  • • sværhedsgraden af dyspnø, sekret og hoste på baggrund af journaloplysninger og egne kliniske observationer

  • • patientens ressourcer i forhold til selv at varetage den lungefysioterapeutiske behandling eller dele heraf efter instruktion

  • • patientens ressourcer i forhold til at være fysisk aktiv

  • • patientens funktionelle kapacitet og muskelstyrke, specielt svarende til UE

  • • prioritering af behandlingsrækkefølge

 

På baggrund af ovenstående vurderes patientens behov for lungefysioterapeutisk behandling under indlæggelsen samt behov for fysisk træning under og efter indlæggelsen. Som hovedregel gør følgende sig gældende

  • • patienter med sekretproblemer, hoste og dyspnø tilbydes lungefysioterapi, der tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende behandlingsmuligheder: CPAP, PLB, PEP, støde- og hosteteknik samt vejledning til plejepersonale og patient vedrørende fysisk aktivitet.

  • • hos patienter med risiko for funktionstab på grund af nedsat fysisk aktivitetsniveau i forbindelse med exacerbation, og hos patienter med allerede nedsat funktionel kapacitet og/eller muskelstyrke iværksættes fysisk træning under indlæggelsen, hvis patientens tilstand tillader det; og der udarbejdes en genoptræningsplan med henblik på videre fysisk træning efter udskrivelse. Der er evidens af høj kvalitet for, at tidlig rehabilitering signifikant reducerer risiko for genindlæggelse og mortalitet hos patienter med akut exacerbation i KOL (3, 4).

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

  • • bedre ventilationsdistributionen

  • • løsne sekret samt forbedre patientens evne til selv at opbringe sekret

  • • reducere dypnø

  • • give patienten redskaber til at reducere og håndtere dyspnø

  • • forebygge funktionstab og/eller forbedre patientens funktionsniveau

  • • bedre patientens livskvalitet

 

Indhold

Lungefysioterapi

CPAP

Formålet med CPAP er at øge patientens funktionelle residual kapacitet (FRC), øge ilt-tensionen samt fremme sekretløsning. CPAP-behandling kan lette respirationsarbejdet hos den udtrættede patient. Behandlingen kan endvidere virke dyspnønedsættende og angstdæmpende.

Patienten modtager CPAP-behandling af fysioterapeuten 2 gange dagligt, og personalet på sengeafdelingen kan eventuelt supplere yderligere, op til 1 gang i timen. Ved behov for CPAP i weekenden, kan der gives behandling 2 gange om lørdagen.

Fysioterapeuten sikrer, at patienten indtager en hensigtsmæssig udgangsstilling, der giver forudsætning for den bedst mulige respiration. Om muligt hjælper fysioterapeuten patienten til siddende på sengekant eller til siddende i stol. Patienten trækker vejret så naturligt som muligt gennem masken i cirka 2x2 minutter, hvis muligt. Ved sekret holdes pauser ved behov for hoste. Alternativt trækker patienten vejret gennem masken 10-15 gange. Dette gentages 2-3 gange. Hver omgang efterfulgt af en pause. Der benyttes oftest modstand 7,5 eller 10. Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning se rolig ud, og modstanden må ikke udmatte patienten. Behandlingen kombineres med stød og host

Behandlingen bygger på ekspertvurdering (6) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

PLB

PLB øger respirationsdybden og virker dyspnønedsættende (6).

Hvis patienten er besværet af dyspnø, instruerer fysioterapeuten patienten i PLB. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind et par sekunder for herefter at ånde ud med let åbne, spidsede læber i 4-6 sekunder. Behandlingen bruges efter behov i situationer, hvor patienten er besværet af dyspnø. Patienter som ikke hurtigt kan lære PLB og/eller finder dette ubehageligt, bør ikke fortsat have instruktion i teknikken (7).

Der er evidens (L1) for, at PLB virker dyspnønedsættende hos patienter med moderat til svær stabil KOL (7). Der er ikke fundet undersøgelser over effekt af PLB til patienter med akut exacerbation af KOL. Behandlingen med PLB til patienter med exacerbation bygger på ekspertvurdering (6) og klinisk erfaring.

 

PEP (-maske eller -fløjte)

Formålet med PEP-behandling er at løsne sekret og fremme en dybere og roligere respiration, hvorved dyspnø kan nedsættes.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge PEP-behandlingen hver 2. vågen time i det akutte stadie, helst i siddende stilling hvis muligt. Patienten instrueres i at trække vejret roligt ind, og eventuelt holde luften nede i lungerne 2 sekunder for derefter at puste roligt ud i fløjten/masken ca. 10 gange. Dette gentages 3 gange, hver omgang efterfulgt af støde- og hosteteknik. PEP-modstanden kan findes ved brug af manometer og ved klinisk vurdering. Der tilstræbes et tryk mellem 10-20 cm vand. Uanset valg af modstand skal patienten kunne klare 10-15 ind- og udåndinger, og vejrtrækningen skal se rolig ud. Modstanden må således ikke udmatte patienten.

Der er divergerende evidens for PEP-behandling til indlagte patienter med akut exacerbation i KOL (8, 10, 11). Den nyeste forskning, et større randomiseret kontrolleret forsøg af god kvalitet, viste ingen signifikant forskel på interventions- og kontrolgruppe bortset fra korttidseffekt på dyspnø. Forskerne konkluderede, at der ikke er indikation for rutinemæssig brug af PEP-behandling, ej heller hos patienter med purulent sekret (11). Fysioterapeuten bør derfor løbende vurdere PEP-behandling i forhold til formål og effekt.

 

Støde- og hosteteknik

Støde- og hosteteknik virker sekretmobiliserende i sammenhæng med anden behandling, der har til hensigt at løsne sekret, eksempelvis CPAP eller PEP.

Fysioterapeuten demonstrerer og instruerer patienten i stødeteknik. Patienten instrueres i at ånde kraftigt ud med åben mund og stemmelæber. Stødningen gentages maksimalt 5-6 gange efterfulgt af host. Hvis patienten benytter PEP, instrueres patienten i at tage 1-2 dybe vejrtrækninger inden PEP-behandlingen genoptages.

Der er evidens (L1) for, at stød sammen med andre interventioner (fysisk aktivitet, PLB, PEP, CPAP) virker sekretløsnende hos patienter med KOL (7).

 

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet indbefatter dagligdags fysisk aktivitet samt fysisk træning i form af styrketræning og aerob træning.

Formålet med fysisk aktivitet generelt er at øge patientens FRC, ændre ventilationsdistributionen samt nedsætte dyspnø (3, 8).

Formålet specifikt for den fysiske træning er at øge muskelstyrke og aerob kapacitet med henblik på at forebygge funktionstab og/eller forbedre funktionsniveauet.

 

Dagligdags fysisk aktivitet

Fysioterapeuten opfordrer og motiverer patienten til hyppige stillingsskift og til at være så fysisk aktiv som muligt afhængigt af patientens aktuelle aktivitets- og funktionsniveau, eksempelvis at komme op at sidde på sengekanten eller i en stol, gå ture til og fra toilet eller hvis muligt gå ture på gangen.

Hos patienter, der ikke selv er i stand til at forflytte sig, samarbejder fysioterapeuten med plejepersonalet om at hjælpe patienten til en stilling, der giver forudsætning for og som fremmer den bedst mulige respiration. Der er fokus på thorax’ arbejdsbetingelser, eksempelvis ved justering og bedring af patientens liggende og siddende holdning. Patienten instrueres i at sidde med understøttede arme, så der opnås bedre mulighed for brug af accessoriske respirationsmuskler. Så snart patientens tilstand tillader det, hjælpes patienten til siddende på sengekant eller i stol, så hyppigt som muligt. Hyppige stillingsskift virker sekretmobiliserende og påvirker lungefunktionen gunstigt.

 

Styrketræning

Styrketræning tolereres ofte bedre hos patienter med KOL end andre træningsformer, da denne har en relativ lavere ventilatorisk byrde (5, 12, 13). Styrketræning følger som hovedregel de traditionelle anbefalinger og tilrettelægges efter den enkelte patients formåen. Det anbefales at tilstræbe 6-12 gentagelser af 2-4 sæt (13). Træningsdoseringen baseres på et fagligt skøn og udregnes ved at lade patienten gennemføre et sæt med en given modstand til muskeludmattelse og/eller til at dyspnø hindrer patienten i at fortsætte. Det kan være en fordel at træne en ekstremitet ad gangen for at mindske dyspnø. Der trænes med egen kropsvægt som belastning eller ydre modstand i form af eksempelvis vægtmanchetter, vægte og elastikker.

 

Aerob træning

Aerob træning kan foregå som kontinuerlig træning eller som intervaltræning, eksempelvis i form af gangprogrammer eller cykling. Intervaltræning kan være associeret med færre symptomer og uplanlagte pauser i træningen. Patienten, der desaturerer og får svær dyspnø under kontinuerlig træning, kan især have udbytte af intervaltræning. I forbindelse med aerob træning trænes efter Borg CR10 skala, hvor det rette træningsniveau skal ligge mellem 4-6. Fysioterapeuten vurderer kontinuerligt patientens tilstand under træningen (13).

Der er evidens (L1) af høj kvalitet for, at tidlig rehabilitering i form af fysisk træning (styrke- og/eller aerob træning), der påbegyndes under indlæggelsen umiddelbart efter akut behandling for exacerbation eller senest 3-4 uger efter udskrivelsen, signifikant reducerer risiko for genindlæggelse og mortalitet hos patienter med akut exacerbation i KOL (3, 4). Endvidere øges livskvalitet og træningskapacitet signifikant (3). Dosering af styrke- og aerob træning bygger på generelle anbefalinger for træning og international faglig konsensus, idet de ideelle øvelsesmodaliteter til KOL-patienter med akut exacerbation ikke er undersøgt (13). Der er moderat evidens for, at gangprogrammer kan have effekt på iltoptagelse under træning samt på træningskapacitet og oplevet dyspnø (8).

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten inddrager plejepersonalet i tilfælde, hvor patienten har brug for støtte til at varetage PEP-behandlingen i løbet af dagen.

Fysioterapeuten instruerer plejepersonalet i at lejre patienten i en stilling, der giver forudsætning for og som fremmer den bedst mulige respiration.

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonale om planlægning af dagligdags aktiviteter, inklusiv træning, således at der økonomiseres med patientens kræfter i løbet af dagen.

I relevante tilfælde konfererer fysioterapeuten med lægen om, hvorvidt patienten kan gives ilt-tilskud i forbindelse med træning, og om den enkelte patient har en nedre grænse for saturation.

 

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ved behov instrueres patienten i fortsat brug af PEP (-fløjte/-maske) efter udskrivelse indtil patienten ikke længere er plaget af dyspnø og sekret eller til patientens habituelle funktionsniveauniveau er nået. Fysioterapeuten udleverer pjece, der beskriver formål med, udførelse og dosering af PEP-behandling samt rengøring af PEP-fløjte/-maske.

Hvis fysioterapeuten eller andet sundhedsfagligt personale vurderer, at patienten har brug for genoptræning, udarbejdes en genoptræningsplan. Mange kommuner tilbyder KOL-rehabilitering til patienter med alle grader af KOL. Hvis det vurderes, at patienten har behov for vedligeholdende træning kontaktes kommunen herom.

 

Referencer

  1. 1. Beyer N, Lund H, Klinge K. Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2. udgave. Kbh. Munksgaard Danmark 2010.

  2. 2. Danske fysioterapeuters hjemmeside. http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber

  3. 3. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD005305.

  4. 4. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for KOL-rehabilitering (2014) Ikrafttrædelsesdato 30-04-2014.

  5. 5. Martijn AS, Singh SJ, Garvey C et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, Oct 15, 2013.

  6. 6. Brocki B, Poulsgaard I J. Lungefysioterapi. Kbh. Munksgaard Danmark 2011.

  7. 7. Kromann J, Olsen TT, Bleshøy UV et al. Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Danske Fysioterapeuter, 2009.

  8. 8. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy Volume 96, Issue 1, March 2010, Pages 1–13

  9. 9. Hingebjerg P et al. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse, Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro 1998 www.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/Documents/Den%20fysioterapeutiske%20unders%C3%B8gelse.pdf

  10. 10. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP et al. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD008328.

  11. 11. Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial, Thorax Publised Online First: september 4., 2013

  12. 12. Troosters T, Probst VS, Crul T et al. Resistance Training Prevents Deterioration in Quadriceps Muscle Function During Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1072–1077, 2010

  13. 13. Gloeckl R, Marinov B, Pitta F. Practical recommendations for exercise training in patients with COPD. Eur Respir Rev 2013; 22: 128, 178–186

  14. 14. Reid WD, Yamabayashi C, Goodridge D et al. Exercise prescription for hospitalized people with chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities: a synthesis of systematic reviews. International Journal of COPD 2012:7 297–320.