Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Medicinering - Dokumentation af medicinstatus og medicinering i intensiv- og intermediær afsnit

Beskrivelse1

Afgrænsning1

Medicinstatus ved overgangen mellem sengeafsnit og intensiv/intermediær afsnit1

Lægemiddelordination fra stamafsnittets læge eller tilsynsgående læge2

Sådan udfyldes medicinskema (kun relevant for medarbejdere i intensiv og intermediær afsnit)2

Ajourføring af medicinskema2

Infusioner3

P.n.-ordinationer3

Formål3

Referencer3

Beskrivelse

Afgrænsning

Denne instruks beskriver arbejdsgangen for medicinstatus mellem sengeafsnit og intensiv/intermediær afsnit i Region Nordjylland. Arbejdsgangen beskrives i den første del af instruksen.

Medarbejdere i intensiv og intermediær afsnit skal desuden kende og anvende arbejdsgangen vedr. intensiv medicinskema, som er beskrevet i den sidste del af dokumentet (link til ”sådan udfyldes medicinskema”)

 

Instruksen er ikke gældende for de intensive og intermediæreafsnit der anvender regionens medicinmodul.

 

Medicinstatus ved overgangen mellem sengeafsnit og intensiv/intermediær afsnit

I forbindelse med overflytningen til intensiv/intermediær afsnit skal sengeafsnittet foretage medicinstatus i det elektroniske medicinsystem og al medicin skal pauseres i det elektroniske medicinsystem. Pausen indikerer, at medicineringen under opholdet i intensiv/intermediær afsnit dokumenteres i andet ikke elektronisk medicinsystem, som anvendes i intensiv regi (medicinskema).

Når patienten modtages i intensiv afsnit eller intermediær afsnit, skal alle medicinordinationer dokumenteres i medicinskema. Af medicinskemaet skal også fremgå den medicin, som anæstesilægen umiddelbart mener skal pauseres. Der foretages medicinstatus ved anæstesilægens signering af alle lægemidler

Når patienten flyttes tilbage til sengeafsnittet foretager anæstesilægen en medicinstatus i medicinmodulet på følgende måde:

  1. 1. Ophæver relevante pauseringer

  2. 2. Indskriver eventuelle nye ordinationer eller justeringer, der er iværksat i intensiv/intermedoær afsnit

  3. 3. Ajourfører eventuelle seponeringer, der er iværksat i intensiv/intermedoær afsnit

  4. 4. Hvis der i ordinationerne indgår infusioner skal disse ikke dokumenteres i medicinmodulet, men dokumenteres i overflytningsnotatet

Skal patienten i det intensive behandlingsforløb overflyttes til andet intensiv/intermediær afsnit dokumenteres medicinstatus på medicinskema.

Under patientens ophold i intensiv regi skal dokumentation af allergi og intolerans dokumenteres i Clinical Suite.

 

Lægemiddelordination fra stamafsnittets læge eller tilsynsgående læge

Stamafsnittets eller den tilsynsgående læge ordinerer medicin i patientjournalen. Lægemiddeladministrationen kan først finde sted, når lægemidlet er ordineret og godkendt af anæstesilægen. Ordination og godkendelsen sker ved at anæstesilægen overfører lægemiddelordinationen til medicinskemaet og signerer.

 

Sådan udfyldes medicinskema (kun relevant for medarbejdere i intensiv og intermediær afsnit)

Alle ordinationer (fraset infusioner og p.n.-ordinationer) ordineres på fælles medicinskema (se bilag). Medicinskemaet findes i KoorInt. Pauseret medicin skal også fremgå af medicinskemaet. Lægemiddelordinationen signeres af anæstesilægen. I forbindelse med ordination af lægemidler med kendt behandlingsvarighed noteres slutdatoen altid på skemaet.

Indikation for det ordinerede lægemiddel skal fremgå af patientens journal.

Lægemidlets administrationstidspunkt(er) kan markeres med rød ”underscore” eller i henhold til afsnittes lokale aftaler om administrationstidspunkter.

Når lægemiddelordinationen er hhv. dispenseret og administreret, dokumenteres det under administrationstidspunktet vha. initialer. Først skrives initialer på den person, der dispenserer lægemidlet – efter ”slash” initialer på den person, der administrerer. (Eksempel: JM/JN). Hvis det er den samme person, der hhv. dispenserer og administrerer lægemidlet, skrives initialer kun én gang.

Når en ordination seponeres, skal seponeringsdatoen signeres af anæstesilægen. Seponering af et lægemiddel markeres med gul ”highlight”.

Det skal tydeliggøres, hvis et lægemiddel ikke skal administreres dagligt. Det gøres ved, at teksten i kolonnen ”hyppighed” skrives med fed kursiv i forbindelse med at skemaet ajourføres.

Hvis der pauseres i forhold til administration af et lægemiddel, skal det ligeledes markeres tydeligt. Der skrives PAUSE i kolonnen ”bemærkninger”.

Ved aftrapning og optrapning af et lægemiddel ordineres dosis og op- eller nedtrapningsplanen på specielt skema (se bilag). På medicinskema skrives ”optrapning/nedtrapning jf. skema” under dosis. Hvilken dosis, der skal administreres på det eksakte tidspunkt for at følge nedtrapningsplanen, noteres under doseringstidspunkt.

I forhold til lægemidler, der doseres jf. serumværdi (f.eks. digoxin, hexamycin) skrives ”Dosis jf. serumværdi/obs se-værdi” i kolonnen ”bemærkninger”.

Ved mundtlig ordination af lægemiddel skal ordinationen noteres på medicinskemaet. Desuden noteres den ordinerende anæstesilæges initialer, dato og klokkeslæt for ordinationen. Anæstesilægen journalfører hurtigst muligt indikation for ordinationen.

 

Ajourføring af medicinskema

Medicinskemaet påføres patientdata, dato og skemanummer. Nattevagten ajourfører medicinskemaet. Lægemidler, der er seponeret i løbet af døgnet (markeret med gul ”highlight”), slettes. Når skemaet er printet ud, kontrolleres, at alle data er i overensstemmelse med data på det forrige medicinskema fra det foregående døgn. Dette gøres af 2 personer uafhængigt af hinanden. Kontrollen signeres.

Til stuegang signeres samtlige lægemiddelordinationer af anæstesilægen.

Når der i løbet af døgnet sker ændringer eller nye lægemiddelordinationer, påføres det medicinskemaet med håndskrift og signeres af anæstesilæge.

Medicinskemaet påhæftes observationsskemaet og arkiveres som patientjournalen.

 

Infusioner

Infusioner ordineres direkte på intensiv observationsskema. Lægemiddelordinationen skal indeholde lægemiddelform, præparatnavn og styrke pr enhed. Dosis angives i antal ml/t.

Tidsafgrænsede (ikke kontinuerlige) infusioner som eksempelvis Metronidazol og Perfalgan ordineres på medicinskema.

Vægtblandede infusionsvæsker beregnes ved hjælp af Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler. I stedet for dosis henvises til doseringsskema (jf. doseringsskema). En kopi/print af det doseringsskemae, som anvendes til den enkelte patient arkiveres i patientens journal.

Når infusionen er hhv. dispenseret og administreret, dokumenteres det vha. initialer. Først skrives initialer på den person, der dispenserer infusionsvæsken – efter ”slash” initialer på den person, der administrerer.

Ved stuegang signeres samtlige infusioner af anæstesilæge.

 

P.n.-ordinationer

P.n.-ordinationer ordineres direkte på intensiv observationsskema. Ordinationen skrives med ”rødt”.

Når p.n.-ordinationen er hhv. dispenseret og administreret, dokumenteres det under administrationstidspunktet vha. initialer. Først skrives initialer på den person, der dispenserer p.n.-ordinationen – efter ”slash” initialer på den person, der administrerer.

Ved stuegang signeres samtlige p.n.-ordinationer af anæstesilæge.

 

Formål

Formålet med instruksen er, at sikre entydig medicinstatus ved overflytning af patienter mellem sengeafsnit og intensiv/intermediær afsnit.

Desuden, at lægemiddelordination på intensive og intermediære afsnit foregår efter gældende love og regler og med høj grad af sikkerhed og kvalitet.

 

Referencer

Medicinering - lægemiddelordination

Politik for medicinering på Sygehusene og i sektorerne i Region Nordjylland