Otitis media og øreflåd
Formål
Beskrive etiologi, patogenese og behandling af akut (AOM) og kronisk (COM) otitis media
Epidemiologi
AOM er en af de hyppigst forekommende infektioner hos børn, og ved 3-årsalderen har ca. 80 % af alle børn haft mindst et tilfælde af AOM (1). Sygdommen optræder oftest i alderen 0-5 år, hvor den udgør 10 % af alle kontakter i almen praksis. Det er en godartet tilstand, som i modsætning til tidligere meget sjældent er ledsaget af komplikationer. Årsagen hertil er ukendt, men forbedrede socioøkonomiske forhold, ændret bakterievirulens og udbredt anvendelse af antibiotika har været ventileret
Mikrobielle årsager
AOM er forårsaget af enten virus, hyppigst respiratorisk syncytial virus, adenovirus, coronavirus, men også influenza-, parainfluenza-, entero- og rhinovirus og/eller bakterier, hyppigst pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis og Gruppe A streptokokker.
Samtidig infektion med virus og bakterier er formentlig hyppigt forekommende – i litteraturen er angivet varierende hyppighed fra 15 % til 65 % (2;3).
Symptomer
Typiske symptomer er akut indsættende øresmerter, ofte i forbindelse med en infektion i de øvre luftveje. Feber, utilpashed, irritabilitet og søvnproblemer er hyppige, men uspecifikke klager 5 (B). Flåd fra øret indikerer, at trommehinden er perforeret.
Objektive tegn
Ved otomikroskopi ses i de typiske tilfælde en injiceret og frembulende trommehinde. Ved betændelse i mellemøret er trommehindens bevægelighed nedsat. Trommehindens bevægelighed kan vurderes med et pneumatisk otoskop eller med et tympanometer 6. Hvis trommehinden har normal bevægelighed, har det en høj prædiktionsværdi for, at der ikke foreligger AOM 7;8.
Paramedicinske test
Der er normalt ikke brug for diagnostiske test ved mistanke om AOM, specielt har måling af CRP ingen plads i diagnostikken af AOM.
Anbefalinger vedrørende diagnostik og behandling
Diagnosen kan i de fleste tilfælde stilles på baggrund af anamnesen og den objektive undersøgelse inkl. otomikroskopi og evt. tympanometri.
Der vil stort set altid være indikation for smertestillende behandling med paracetamol. Endvidere kan detumescerende næsedråber eller saltvandsnæsespray afhjælpe symptomerne på nasalstenose. Eleveret hovedgærde kan lindre smerten.
Paracetamol til børn
Peroalt eller rekalt: 50 mg/kg legemsvægt/døgn fordelt på 3-4 doser.
Antibiotika
Anbefalinger for antibiotikabehandling afhænger af barnets alder og symptomernes sværhedsgrad. I øvrige tilfælde kan man oftest tillade sig at se tiden an i 3 dage uden antibiotikabehandling (√).
Anbefalinger for antibiotikabehandling.
Her er behandling med antibiotika indiceret (A):
Børn med AOM < 6 måneder.
Børn med AOM < 2 år med dobbeltsidig infektion.
Børn med AOM og øreflåd bør som hovedregel behandles med antibiotika.
Upåvirkede børn > 2 år uden øreflåd kan ses an uden antibiotika i op til 3 døgn.
Antibiotisk behandling af AOM
Første valgVoksne: Penicillin V 660 mg (1 mill. IE) × 3 i 7 dage
Børn: Penicillin V 20 mg/kg/dosis (0,03 mill. IE/kg/dosis) × 3 i 7 dage
Andet valg
Ved pencilinallergi: Voksne: Roxithromyxin 150 mg × 2 i 7 dage eller Clarithromycin 500 mg × 2 i 7 dage
Børn: Clarithromycin 7,5 mg/kg/dosis × 2 i 7 dage. (Roxithromycin er fravalgt til børn, da det ikke findes som mikstur, og der savnes erfaring med behandling af børn < 40 kg)
Ved behandlingssvigt: Voksne: Amoxicillin + clavulansyre 500/125 mg × 3 i 7 dage
Børn 2-12 år: Amoxicillin + clavulansyre oral suspension 20/5 mg/kg/dosis × 3 i 7 dage
Børn < 2 år: Amoxicillin + clavulansyre oral suspension 10/2,5 mg/kg/dosis × 3 i 7 dageAlment påvirkede patienter med AOM og svære symptomer bør altid behandles med antibiotika.
AOM giver sjældent anledning til hospitalshenvisning.
Hospitalshenvisning kan være aktuel hvis der er tale om komplikationer så som mastoiditis, facialisparese, meningitis, sinusthrombophlebitis eller intracerebral absces.
Ukompliceret otitis media ses hyppigt i forbindelse med tilsyn på Børneafdelingen, hvor man i forbindelse med almenpåvirkethed og frembulende trommehinde bør overveje parecentese og podning fra evt. purulent sekret.
Akut mastoidit kræver altid hospitalsindlæggelse. Hvis der er tale om rødme og hævelse retroaurikulært uden fluktuation, vil man som regel i første omgang forsøge konservativ behandling i form af paracentese samt parenteral antibiotisk behandling.
Hvis der ikke er bedring i tilstanden efter et døgn, eller hvis der er retroaurikulær fluktuation, som udtryk for subperiostal absces, er der indikation for akut operation i form af mastoidektomi.
Facialisparese i forbindelse med akut otitis media ses en sjælden gang og kræver, medmindre der er tale om mastoidit, ikke nogen speciel behandling udover paracentese og antibiotika.
Facialisparesen vil i langt de fleste tilfælde regrediere spontant.
Otogen meningit ses under tiden og oftest i forbindelse med tilsyn på Børneafdelingen. Der er oftest tale om pneumokokker eller haemophilus influenzae, og tilstanden kræver paracentese, men ikke nødvendigvis mastoidektomi. Mastoidektomi er naturligvis indiceret ved mastoidit og meningit.
Bemærk at meningokok, sepsis og meningit aldrig er otogen.
Kronisk otitis media (COM).
COM ses som kolesteatomatøs og non-kolesteatomatøs, kronisk otitis media.
Kolesteatom defineres, som keratiniserende pladeepitel medialt for det normale trommehindeniveau medførende retention af skorper, keratin og eventuelt granulationer. Tilstanden er altid operationskrævende. Der findes forskellige typer kolesteatom, og man inddeler dem i flaccidakolesteatom, sinuskolesteatom og tensaretraktionskolesteatom. Der henvises til lærebøger.
Non-kolesteatomatøs kronisk otit ses som kronisk otitis media og kronisk otitis media, sequelae.
Kronisk otitis media karakteriseres ved en trommehindeperforation, hvorfra der er kronisk eller intermitterende øreflåd.
Mikrobiologien ved COM er anderledes end ved AOM. Der er ofte tale om bakteriel infektion med Pseudomonas Aeruginosa eller Staphylococcus Aureus, men der er ofte tale om en blandingsinfektion evt. med gærsvampe.
Kronisk otitis media, sequelae karakteriseres ved en tør trommehindeperforation eller trommehindeforandringer i form af atrofi og/eller tympanosklerose.
Behandlingen af COM kan være konservativ eller kirurgisk.
Behandling kan forsøges ved non-cholesteatomatøs COM og består af mekanisk oprensning under otomikroskop, skyldning med eddikevand eller saltvand samt antibiotika/steroidholdige øredråber.
Systemisk antibiotikabehandling kan være indiceret og da altid forudgået af podning og resistensbestemmelse.
Kirurgisk behandling vil ofte være indiceret ved manglende effekt af konservativ behandling og bestående trommehindeperforation og altid ved cholesteatom.
Der henvises til instruks om mellemøreoperationer.
Referencer
1. Casselbrant ML, Mandel EM. Epidemiology. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, editors.
Evidence-based otitis media. 2 ed. Ontario: BC Decker Inc; 2003. 147-162.
2. Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the
middle ear during acute otitis media. N Engl J Med 1999; 340(4):260-264.
3. Heikkinen T, Chonmaitree T. Importance of respiratory viruses in acute otitis media.
Clin Microbiol Rev 2003; 16(2):230-241.
