NIV-behandling (Non-invasiv ventilation) – Medicinsk Afdeling, RHN

Som udgangspunkt skal alle patienter med behov for respirationsstøtte indlægges på Intensiv Afdeling.

Som enkeltstående undtagelse herfra er patienter med respirationsinsufficiens på grund af KOL, idet flere undersøgelser har vist, at det er forsvarligt at behandle denne gruppe med NIV-respirator i lungemedicinske sengeafsnit. Samtidig reduceres den absolutte mortalitet med 10 % (NNT 10 svarende til et undgået dødsfald pr. 10 NIV-behandlede patienter). Den absolutte risiko for intubation reduceres med 24 % (NNT 4).

OBS: Patienter med svigt af flere organer (svær kredsløbspåvirkning, ukontrollerede arytmier, nyresvigt mm.) bør behandles i intensivt regi.

NIV behandling i lungemedicinske sengeafsnit tilbydes nu til selekterede KOL-patienter på Regionshospital Nordjylland, Hjørring efter nedenstående retningslinjer. Behandlingen tilbydes som supplement til den nuværende standardterapi (se klinisk vejledning: KOL/Astma – akut forværring)

OBS: NIV kan ikke erstatte og må ikke forsinke en ellers velindiceret invasiv respiratorbehandling eller intensivterapi.
 

Se også NIV-behandling, observation og pleje – Medicinsk Afdeling, RHN

Etiske overvejelser

Det tilstræbes at diskutere behandlingsniveau og terapimål i tilfælde af respirationssvigt med alle indlagte KOL-patienter.

Inden NIV ordineres skal der tages stilling til, om patienten er kandidat til intensiv terapi og invasiv respiratorbehandling.

Indikation

• • Kendt anamnese med KOL

Der indledes standardbehandling af KOL-exacerbation i henhold til separat klinisk vejledning: KOL/Astma – akut forværring. Ved manglende effekt efter ca. en times behandling eller ved umiddelbar forværring under primærbehandlingen startes NIV efter følgende retningslinjer:

Første og andet kriterium samt et af tre øvrige kriterier skal være opfyldt før start af NIV.

1. 1. pH < 7,35

2. 2. PaCO₂ > 6,0 kPa

3. 3. Forværring i dyspnø

4. 4. Respirationsfrekvens >25/min

5. 5. PaO₂ < 7,0 uden ilt-tilskud

OBS: Er patienten kandidat til intensiv terapi:

• • pH ≤7,25:  Observation og behandling skal som hovedregel ske i intensiv regi

• • 7,25 < pH < 7,30:Sted for behandling afhænger af patientens kliniske tilstand

• • 7,30 ≤ pH < 7,35: NIV-behandling i lungemedicinsk sengeafsnit.

Skønnes patienten ikke at være kandidat til invasiv respiratorbehandling, kan NIV også anvendes i lungemedicinsk sengeafsnit ved svær respirationssvigt med pH mindre end 7,25.

For denne patientgruppe skal der, inden start af NIV, træffes klar aftale om varigheden af behandlingsforsøget (f.eks. 4 eller 6 timer).

NIV-behandlingen skal seponeres, hvis patienten ikke har haft effekt i den aftalte tidsramme.

Kontraindikationer

Oftest relative og afhængige af alternative behandlingsmuligheder hos den enkelte patient.

• • Truende eller manifest respirationsstop

• • Svær kredsløbsmæssig instabilitet

• • Opkastning eller massive sekretproblemer

• • Udræneret pneumothorax

• • Manglende patientkooperation.

Bivirkninger

• • Maskeintolerans

• • Hudlæsioner svarende til masken

• • Conjunctivitis.

Definition af begreber

NIV: Non Invasive Positive Pressure Ventilation (=BiPAP)

IPAP: Inspiratorisk Positive Airway Pressure

EPAP: Ekspiratorisk Positive Airway Pressure

Trykstøtten, der yder patienten = IPAP – EPAP, skal være mindst 8

Alle tryk ved NIV angives i cm H₂O.

Behandling

Vi har to forskellige typer NIV-maskiner, VPAPIII og Stellar 150. Stellar kan indstilles til at køre volumenstyret, men i dagligt brug er begge indstillet til at køre trykstyret (S/T mode = Spontan/Timed), og fungerer således ens. Det er sygeplejersken, der vælger ledig maskine.

• • De fleste patienter startes på IPAP 12 og EPAP 5 (med mindre vi fra tidligere behandlinger ved, at indstillingerne skal være anderledes. Øges så vidt muligt til IPAP 18 og EPAP 5 indenfor de første 30 minutter, i det tempo patienten kan acceptere det.

• • Ved behandlingssvigt kan indstillinger ændres – se bilag: Behandlingsalgoritme ved NIV (Findes også i lamineret form ved NIV-apparaterne).

Luftlækage

Lækager kan opstå ved dårlig tilpasning af masken til ansigtet og/eller ved mundrespiration under brug af nasalmaske. Læk reducerer den alveolære ventilation og hæmmer synkroniseringen mellem patient og respirator. Det er derfor vigtigt at vælge optimal maskestørrelse.

Alle masker har en grad af lækage. Respiratorer til NIV kompenserer for dette, og lækager på under 20 liter/min. vil normalt ikke påvirke behandlingen, mens lækager på mere end 20 liter/min. nedsætter effekten og er en vigtig årsag til behandlingssvigt. Nedenfor er vist, hvordan man kan håndtere forskellige grader af luftlækage.

Grad af luftlækage og konsekvens for masketilpasning:

Hypoxi

Der kan tilføres ilt til de NIV-maskiner, vi har i afd. 204B, men på grund af den tekniske udformning er FiO₂ uforudsigelig. NIV-udstyret i IMA/Intensiv Afdeling og konventionel respiratorbehandling er vores NIV overlegen.

Anvendelse af forstøvere

Forstøvere (system 22 eller portaneb) kan anvendes efter sædvanlige principper, enten under pause i behandlingen, eller ved at indskyde forstøversystemet foran masken. (Sidstnævnte kan gøres uden ændringer i trykindstillingerne. Maskinerne kompenserer selv for det ekstra tilførte luftflow).

Vurdering af behandlingseffekt

• • Synkroni mellem NIV-apparat og patient

• • Mindre dyspnø

• • Lavere respirationsfrekvens

• • Lavere puls

• • Patienten mere vågen.

Ved patienter, der er potentielle respiratorkandidater:

• • Arterie-punktur tages altid efter 1 time samt efter 4-6 timer.

Ved terminale patienter, der ikke er egnede til invasiv respiratorbehandling:

• • Arterie-punktur tages efter individuel bedømmelse og aftale.

Behandlingsvarighed

• • Samlet varighed 1-4 døgn, men med mulighed for individuel variation

• • I det første døgn ventileres så mange timer som muligt kun afbrudt ved medicingivning, måltider, personlig pleje m.m., og hvis patienten har behov for pause

• • Udtrapning kan, afhængig af tilstanden, starte efter det første døgn med tiltagende længde af pauser. Natlig NIV er den sidste del, der ophører

• • Når patienten har klaret 4 timer uden NIV, kan den ofte seponeres.

Efter behandlingsophør

Patienter, der har gennemført et forløb med NIV, bør spørges, om det er et tilbud, som de ønsker igen ved nye forværringer i deres sygdom. Tilkendegivelsen dokumenteres i journalen.

Patientinformation

Patienten får udleveret patientinformationspjecen: NIV-behandling.

Referencer

Retningslinjer for behandling med NIV ved akut eksacerbation i KOL, DSAIM og DLS