Individuel fysioterapi til patienter med nonmaligne, kroniske smerter og som er tilknyttet Tværfagligt Smertecenter, Aalborg Universitetshospital
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.2.1 Individuel fysioterapeutisk behandling
3.2.2 Gruppebehandling
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
1. Formål
At beskrive den fysioterapeutiske intervention til patienter med kroniske smerter med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særligt fokus på Tværfagligt Smertecenter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med kroniske smerter
2. Definition af begreber
Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1).
Kroniske smerter: Smerter der persisterer ud over normal ophelingstid. Bruges i praktisk klinik ofte om smerter, når de har varet mere end 6 måneder (2).
Pacing-principperne: I denne instruks angiver pacing-principperne en pædagogisk metode til at finde et passende udgangsniveau og en passende stigningstakt for den enkeltes fysiske aktivitet. Principperne anvendes også som metode ved psykiske og sociale belastninger (6).
Fear-avoidance: Adfærd hvor patienten undgår bevægelser eller fysisk aktivitet, af frygt for at forværre deres tilstand (20).
Copingstrategier: Måder at klare livets udfordringer, herunder smerter, på.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter tilknyttet Tværfagligt Smertecenter, der hører under Klinik Akut ved Aalborg Universitetshospital.
Patientgruppen er kendetegnet ved at have langvarige komplekse smertetilstande med øget central sensibilisering, nedsat kropsbevidsthed, nedsat bevægekvalitet og frygt for bevægelse. Symptomerne er til stede i en grad, så de påvirker patienternes sociale og psykologiske forhold.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Tværfagligt Smertecenter arbejder ud fra en bio-psyko-social forståelsesramme. Målet er at rehabilitere patienterne med bedst mulig udnyttelse af egne ressourcer i hverdagen, og da dette omfatter mange sider af patientens liv, er en tværfaglig indsats relevant (2, 6, 14). For medarbejdere på Tværfagligt Smertecenter er det basalt at skabe tillid i mødet med patienten og at anerkende patientens opfattelse af smerten.
Patienterne henvises til Tværfagligt Smertecenter fra praktiserende læge, speciallæge eller fra hospitalsansatte læger.
Patienterne undersøges først af en af Tværfagligt Smertecenters læger, og på baggrund af denne undersøgelse lægges en behandlingsplan på tværfaglig konference.
Af fysioterapeutiske tilbud kan patienterne visiteres til
3.2.1 Individuel fysioterapeutisk behandling
Patienterne henvises til individuel fysioterapeutisk behandling i de tilfælde, hvor lindrende behandling er nødvendig i forbindelse med medicinnedtrapning/-udtrapning, eller hvor der er tale om problemstillinger med behov for specifik fysioterapeutisk behandling. Den individuelle fysioterapeutiske behandling kan både tilbydes patienter, der også deltager i gruppebehandling og til patienter, der ikke deltager i gruppebehandling.
Behandlingstid og hyppighed tilrettelægges efter patientens behov og ressourcer, dog sjældent mere end én gang om ugen.
3.2.2 Gruppebehandling
Patienter, som henvises til gruppebehandling med fokus på smertemestring er de, som det tværfaglige team vurderer, har en uhensigtsmæssig strategi i forhold til smertehåndtering. Gruppebehandling er beskrevet i særskilt instruks og beskrives ikke yderligere her. (Her indsættes link til instruks: ”Fysioterapi/ergoterapi til patienter med komplicerede, nonmaligne kroniske smerter i gruppebehandling med fokus på smertemestring tilknyttet Tværfagligt Smertecenter, Aalborg Universitetshospital”)
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger fra henvisende instans, Tværfagligt Smertecenters journal og andre tværfaglige samarbejdspartnere om patientens
3.3.2 Specielle forholdsregler
Der er ingen specielle forholdsregler.
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere den enkelte patient i forhold til funktionsevne, bevægemønstre, muskelspændinger, respiration og copingstrategier samt ud fra undersøgelsen at lægge en plan for den individuelle fysioterapeutiske behandling.
3.4.2 Indhold
Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (3) med særligt fokus på følgende:
I anamnesen klarlægges
• på kropsniveau: smerteudbredelse, faktorer som påvirker smerterne, kognitive funktioner, søvn, svimmelhed, kvalme og medicin
• på aktivitets- og deltagelsesniveau: patientens aktivitetsniveau i dagligdagen, færden, arbejdssituation, fritid og interesser
• på omgivelsesniveau: patientens netværk, familie, venner, boligforhold samt økonomiske situation
• på personligt niveau: patientens accept af egen situation, egenomsorg, ressourcer og samarbejdsevne samt tidligere erfaring med behandling
Inspektion
• patientens kropsholdning i siddende, stående og liggende
• patientens bevægekvalitet, eksempelvis tempo, medbevægelse og stivhed
• muskulatur, eksempelvis atrofi, spændingstilstand og hævelse
• vegetative reaktioner, eksempelvis hudens farve og svedsekretion
• åndedræt eksempelvis dybde og frekvens
Palpation
Funktionsundersøgelse
• ganganalyse
• balance, vurdering af patientens sikkerhed ved gang og forflytning
• smertepåvirkning ved bevægelse
Sensibilitetsundersøgelse
• hypo/hyperæstesi
• allodyni
Muskelstyrkeundersøgelse
Ledbevægelighedsundersøgelse
Ved behov anvender fysioterapeuten mere specifikke tests, eksempelvis den standardiserede McKenzie undersøgelse (4, 5) og BARS (13).
3.4.3 Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri planlægges den fremtidige fysioterapeutiske intervention, især med henblik på
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling, er at hjælpe patienten til at forbedre sin livskvalitet på trods af smerten, herunder
• øge forståelsen for egen situation
• øge kropsbevidstheden, så patienten i tide kan mærke kroppens signaler om smerte og træthed med henblik på at handle hensigtsmæssigt i forhold til dette
• finde et hensigtsmæssigt aktivitetsniveau
• finde lindringsmuligheder, der kan erstatte eller nedsætte medicinforbrug
3.5.2 Indhold
Undervisning
Formålet med undervisning er, at patienten opnår større forståelse af sin egen situation, som udgangspunkt for adfærdsændringer (6, 14).
Fysioterapeuten underviser i og udleverer relevant materiale om følgende emner:
• forskel mellem akutte og kroniske smerter forklaret ved hjælp af smertefysiologi og accept af smerter og af den ændrede situation
• hensigtsmæssige aktivitetsmønstre i aktivitet og i hvile ved hjælp af pacing-principper
• hensigtsmæssig balance mellem krav og ressourcer
I litteraturen om håndtering af kroniske smertepatienter understreges vigtigheden af viden og forståelse af egen situation med henblik på at undgå angst for smerten og uhensigtsmæssig adfærd (2, 6,14, 21).
Kropsbevidsthedstræning
Formålet med kropsbevidsthedstræning er, at patienten lærer at mærke signalerne fra sin krop og at reagere hensigtsmæssigt på disse. I kropsbevidsthedstræningen er der fokus på
• bevidsthed om kropsholdning i stående og siddende stilling (6)
• hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter (6)
• afprøvning af hvilestillinger i både siddende og liggende stilling, eventuelt med inddragelse af puder eller kugledyne, for at give bedre kvalitet i hvileperioder og nattesøvn
• kontakt til egen krop. Trænes blandt andet ved hjælp af neuromuskulær bevidsthed i form af hold/slip øvelser
• grounding og centrering, herunder patientens oplevelse af egen krop i forhold til underlag og midtlinje (7, 8)
• balancetræning i funktioner, hvor patientens ligevægts- og afværgereaktioner udfordres
• afspændings- og åndedrætsøvelser. Patienten lærer at anvende forskellige afspændingsteknikker for at forbygge smerter forårsaget af spændte muskler. I dette inddrages også bevidst brug af åndedrættet (7, 8)
Balancetræning bygger på evidensniveau B (12) og på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter indenfor fagspecialet.
Den øvrige kropsbevidsthedstræning bygger på empiri og på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter indenfor fagspecialet.
Fysisk træning
Formålet med fysisk træning er at finde fysiske aktiviteter, der ikke forværrer smerterne, således at patienten bliver fysisk aktiv og undgår inaktivitet og de negative konsekvenser deraf. Formålet er desuden at lindre patientens smerter (10, 11, 21).
Der arbejdes med at
• bedre muskelbalancen ved at træne muskelstyrke og udspænde stramt muskelvæv. Hos patienter med kroniske smerter udføres styrketræning af svag muskulatur med lav belastning og flere gentagelser, for ikke at fremkalde yderligere smerter. Fysioterapeuten instruerer, afprøver og justerer øvelserne sammen med patienten som arbejder videre med disse efter pacingprincipperne mellem behandlingerne og efter afsluttet forløb.
• øge aktivitetsniveauet generelt ved at hjælpe patienten med at finde en egnet motionsform og hjælpe dem i gang med denne efter pacing-principperne. For nogle patienter er det vigtigt at arbejde med at opnå fortrolighed og tryghed i forhold til aktivitet og smerte, for at undgå fear avoidance adfærd (17, 20, 21).
• lindre patientens smerter. Der arbejdes med aktiv træning med en belastning, som ikke provokerer patientens smerter, Dette kan indbefatte træning af områder, hvor patienten ikke har ondt.
Fysisk træning som middel til at sænke smerteniveauet hos kroniske rygpatienter bygger på evidensniveau A (14, 16).
Fysisk træning som middel til at øge styrke og nedsætte bevægeindskrænkninger hos kroniske rygpatienter bygger på evidensniveau A (15, 16)
Fysisk træning bygger endvidere på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter indenfor fagspecialet.
Afprøvning af lindrende tiltag
Formålet er at give patienten øget kontrol over smerterne med andre midler end medicin.
Patienten afprøver efter samråd med fysioterapeuten
• afspændingsøvelser med opmærksomhed på respiration samt brug af visualisering
• Transcutan Nerve Stimulation (TNS), afprøvning og behandling
• varme/kulde behandling
• hjælpemidler til at lette hverdagen
• desuden kan fysioterapeuten introducere og afprøve relevante manuelle behandlingsteknikker som for eksempel myofaciel release, massage, manuel udspænding og ledmobilisering sammen med patienten
Massage som middel til smertelindring hos patienter med kroniske nakkesmerter bygger på evidensniveau B (19).
TNS som middel til smertelindring hos kroniske smertepatienter bygger på evidensniveau B (18).
Varmebehandling har i flere studier vist at have lige så god eller bedre smertelindrende effekt som smertestillende medicin på rygsmerter (9) (evidensniveau B).
Afprøvning af lindrende tiltag bygger endvidere på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter indenfor fagspecialet.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeutens samarbejdspartnere på Tværfagligt Smertecenter, Aalborg Sygehus er læger, psykoterapeuter, psykolog og socialrådgiver og sekretærer. Det primære tværfaglige samarbejde varetages på de daglige konferencer, hvor den enkelte patients behandlingsforløb planlægges og evalueres.
Der samarbejdes desuden med fysioterapeuter fra andre afdelinger/sygehuse, praktiserende fysioterapeuter i primærsektoren og kommunale optræningscentre omkring det videre træningsforløb.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Fysioterapeuten tager i samarbejde med lægen stilling til evt. udarbejdelse af genoptræningsplan. En del patienter kan dog selv varetage den videre træning efter de lærte principper.
4. Referencer
1. IKAS. Begrebsliste: http://www.ikas.dk/FTP/PDF/D15-15883.pdf
2. Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L, red. Smerter – en lærebog. Kbh.: FADL; 2005
3. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse. Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro 1998. (10.5.2010)
4. McKenzie R et al. “The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy. Vol. One”. Waikanae, Spinal Publications New Zealand Ltd. 2003
5. McKenzie R et al. The Cervical & Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis & Therapy Volume One. Waikanae, Spinal Publications New Zealand Ltd. 2006.
6. Nicholas M et al. Manage your pain. ABC Books, 2003
7. Bunkan BH. Kropp, respiration og kroppsbilde. Oslo: Universitetsforlaget; 1996.
8. Roxendal G. Ett helhetsperspektiv – sjukgymnastik inför framtiden. Studentlitteratur: Lund, Sverige; 1987.
9. McCarberg BH. Acute back pain: benefits and risks of current treatments. Curr Med Res Opin. 2010 Jan; 26(1):179-90. Review
10. Pedersen Klarund B, Saltin B. Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen; 2004
11. Pedersen Klarlund B et al. Fysisk inaktivitet – konsekvenser og sammenhænge. Rapport fra Motions- og Ernæringsrådet; 2007
12. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et al. Interventions for preventing falls in elderly people living in the community(review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 issue 3.
13. Skatteboe UB. Basal kroppskjennskap og bevægelsesharmoni. Høgskolen I Oslo: HiO-rapport nr 12; 2000.
14. Golden BA. A multidisciplinary approach to nonpharmacologic pain management. JAOA. 2002; 102(9).
15. Taimela S, Diederich C, Hubsch M, Heinricy M. The role of physical exercise and inactivity in pain recurrence and absenteeism from work after active outpatient rehabilitation for recurrent or chronic low back pain. Spine. 2000; 25:1809–16.
16. Leggett S, Mooney V, Matheson LN et al. Restorative exercise for clinical low back pain. A prospective two-center study with 1-year follow-up. Spine. 1999; 24:889–98.
17. Rainville J, Hartigan C, Martinez E et al. Exercise as a treatment for chronic low back pain (review). The Spine Journal 4. 2004; 106–115
18. Chiu et al. A randomized clinical trial of TENS and exercise for patients with chronic neck pain, Clinical rehabilitation. 2005; 19:850-860.
19. Sherman et al. Randomized trial of therapeutic massage for chronic neck pain. Clinical Journal of Pain.2009; (25): 233-8.
20. Pfingsten M, Leibing E, Harter W et al. Fear-avoidance behavior and anticipation of pain in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Pain Med. 2001; 259-66.
21. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling/rehabilitering af patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet; 2015. http://sundhedsstyrelsen.dk/da/Feeds/~/media/C2305D647E6F4E5B9229D88E96322335.ashx
Nederst på formularen
