Retningslinje for godkendelse af nye og revidering af eksisterende politikker, retningslinjer og instrukser gældende for Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling

Formål

Formålet med denne retningslinje er at fastlægge godkendelses flowet for administrative og kliniske politikker, retningslinjer og instrukser gældende for Øre-, Næse-, Halskirurgisk Afdeling.

• At afdelingens PRI-dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante personer

• At leve op til krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet

• At alle medarbejdere informeres om nye PRI-dokumenter, således alle har mulighed for at holde sig opdateret

Definition af begreber

Roller i PRI

Forfatter: Personer, der har udarbejdet hele eller dele af indholdet i dokumentet.

I tvivlstilfælde benyttes retningslinjer som ligner dem der benyttes ved medforfatterskaber til videnskabelige artikler (Vancouverreglerne). Det vil sige at man som medforfatter til PRI-dokument skal opfylde tre kriterier:

1. Have bidraget substantielt til udformning af dokumentet eller indsamling af data fra litteraturen

2. Have udformet udkast til dokumentet eller kritisk have revideret dette

3. Have godkendt den endelige version af manuskriptet før det sendes til godkendelse

Når nye forfattere foretager revisioner af dokumenter, som tidligere forfattere har udarbejdet, glider tidligere forfattere ud af forfatterrækken såfremt dokumentet har undergået betydelige ændringer, således at tidligere udgaver af dokumentet ikke umiddelbart genkendes i den nye udgave.

Strategi for udarbejdelse og løbende opdatering af dokumenter

Ansvar

Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at der forefindes de nødvendige retningsgivende dokumenter i afdelingen, og at disse afspejler autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. Udarbejdelse af det enkelte dokument kan uddelegeres.

Søjlernes medlemmer har ansvaret for det faglige indhold i søjlernes patientforløb.

Medarbejdere er alle ansvarlige for at dokumenter er opdaterede og retningsgivende. Hvis medarbejdere støder på et dokument, som ikke er tidssvarende eller korrekt retningsgivende, har vedkommende et medansvar for at få dokumentet sendt til revision ved forfatter eller den faglig ansvarlige.

PRI-redaktørerne har ansvaret for dokumenterne ligger i PRI, at de lægges i dokumentsamlingerne og at der sendes besked om revision til de relevante aktører.

Kvalitet

Det er afdelingsledelsen, der i samarbejde med kvalitetsudvalget er ansvarlig for at der forefindes de rette dokumenter i forhold til at opretholde kvaliteten af specialets patientforløb.

Der skal være fokus på PRI-dokumenternes indhold og vedligehold på de enkelte fagsøjler- og ledermøder. Der skal gives besked til de rette aktører, hvis der sker ændringer i patientforløbene.

Reference

Der bør altid være henvisninger til reference, hvis der findes en, evt. beskrive om der er foretaget en søgning eller skrive om det følger anerkendte kriterier for god klinisk praksis i specialet for at sikre dokumentet en vis evidens.

Tilgængelighed

Alle dokumenter placeres i dokumentsamlinger. Via ”Min Side” i PRI-online indenfor de enkelte fagsøjler, kan dokumentsamlingerne tilgås. Der oprettes samlinger til tværgående og øvrige dokumenter, som ikke tilhører et specifikt fagområde.

Faglig ansvarlig

Der kan være flere faglig ansvarlige på et dokument. Det kan være fra alle faggrupper. Man er ansvarlig for at det faglige indhold i det publicerede dokument er juridisk og fagligt korrekt.

Godkender

De specialeansvarlige læger I fagsøjlerne er oprettet som godkender. De er ansvarlige for at de fagspecifikke PRI-dokumenter er opdaterede og godkendt.

Der er også oprettet godkender på de sygeplejefaglige dokumenter. Der er én fra hver søjle. Specialeansvarlig sygeplejerske. er godkender i søvncenter Nord.

Afdelingssygeplejersken, PRI-redaktør, ledende lægesekretær og ledende overlæge er også oprettet som godkender.

Dokumenter der går på tværs af afdelinger (faglig fælles overordnede, organisatoriske dokumenter) bør have mindst en fra afdelingsledelsen, som godkender, for at det er synligt i PRI, at der er ledelsesforankring i samarbejdsaftalen.

Hvis dokumentet gælder for flere afdelinger/afsnit, så skal der være en godkender fra hver afdeling. (Denne

godkender skal oprettes I afdelingens arbejdsrum i PRI-editor, som godkender, for at dette er praktisk

muligt)

Der er I afdelingen 2-3 PRI-redaktører, hvor der er prioriteret tid til, at de kan arbejde med opdateringer af afdelingens dokumenter.

Godkendelse af politikker, retningslinjer og instrukser

1. Ved udarbejdelse af nye retningsgivende dokumenter skal PRI-skabelon med egenskaber benyttes.(se bilag 1) Forfatteren skal udfylde alle egenskaber til dokumentet. F.eks. hvem der er faglig ansvarlig, hvem der skal godkende dokumentet og hvem dokumentet er gældende for. Redaktøren kan sendes dokumentet retur, hvis relevante oplysninger ikke fremgår.
1. 1.1. Ved oprettelse af nye dokumenter bør forfatter altid sikre, at der ikke forefindes en overordnede retningslinje, som dækker. (hospitals- eller regionalniveau). PRI-redaktøren kan kontaktes og være behjælpelig med dette.
2. 1.2. Det bør altid vurderes om et dokument har så stor betydning for hele Aalborg Universitetshospital eller regionen, at dokumentet skal ophæves til et overordnet niveau. Dette sker, på hospitalsniveau, via Rådet for tværgående kliniske politikker, retningslinjer og instrukser eller, på regionalt niveau, sendes til postkassen: hoering-pri@rn.dk
2. Det færdigbehandlede dokument kan eventuelt sendes i høring. F.eks. i en fagsøjle eller i afdelingen generelt.
3. Ved omfattende høringssvar behandles alle kommentar på førstkommende møde I fagsøjlen eller ved tværgående dokumenter i kvalitetsudvalget.
4. Indholdet i det færdige dokument er godkendt af de faglig ansvarlige og evt. været i høring, inden det sendes til PRI-redaktøren. Dokumentet sendes i Word-version til en af afdelingens PRI-redaktører, der lægger dokumentet i PRI-systemet og sender det til godkendelse.
5. Ved nye dokumenter skal dem, der ansvarlig for dokumentet tage stilling til, hvilke(n) dokumentsamling/-samlinger, dokumentet skal ligge i.
6. Hvis der er rettelser eller kommentarer til dokumentet, så afvises godkendelsen, og dokumentet sendes retur til forfatteren via PRI-redaktøren.
7. Når dokumentet godkendes publiceres det automatisk i PRI-systemet.
8. Reviderede politikker, retningslinjer og instrukser skal igennem samme godkendelsesprocedure som nyoprettede dokumenter.
1. 8.1. Der skal tages stilling til om, der er ændringer i dokumentets egenskaber/metadata fx forfatter

/medforfatter.

1. 8.2. Der skal kort beskrives ved ny godkendelsesproces hvilke ændringer, der er foretaget.

Gyldighedsperiode

Dokumenterne opdateres løbende og ved behov, dog minimum hvert 3. år.

• Der kommer automatisk mail til afdelingens PRI-postkasse, som forvaltes af PRI-redaktørerne, med reminder om, at det er tid til revision af dokumentet. Dette er for at sikre styringen af afdelingens dokumenter, så de ikke bliver glemt ved eventuelt ansvarliges ansættelsesophør.
• PRI-redaktørerne sender løbende mails med word-udgaven til en forfatter el. faglig ansvarlig, når et dokument nærmer sig snarlig revision.

Implementering

Det er forfatter(e) og de faglig ansvarlige, der skal være tovholdere på at få implementeret nye eller reviderede retningslinjer til det relevante personale.

9. Det anbefales, at alle medarbejdere opretter et abonnement i PRI, så man får besked via Outlook, når der sker ændringer, eller når der bliver oprettet en ny fælles politik, retningslinje eller instruks i PRI.