Jernforgiftning - lægeinstruks

Morbiditet og mortalitet ved jernforgiftning skyldes jerns toksiske effekt på flere systemer. Gastrointestinal irritation/blødning. Cardiovaskulær hypotension. Leverskade. Metaboliske forandringer som acidose og koagulationsfortyrrelser.

Ferro-forbindelser absorberes hovedsageligt i duodenum og jejunum, oxideres til ferri-ioner og bindes til ferritin. Frigøres herfra til plasma, og bindes her til transferrin, som igen "kobler til" knoglemarven. Overskrides transferrins bindingskapacitet, cirkulerer jern-overskuddet som frit jern, der er toksisk. Jern har ikke nogen specifikke ekskretionsmekanismer, og kroppens indhold reguleres via absorption.

KLINIK

Afhænger af indtaget mængde ferro/ferri pr. kg:

• < 20-30 mg/kg giver næppe anledning til problemer.
• > 30 mg/kg kræver indlæggelse
• > 60 mg/kg giver som regel anledning til alvorlig forgiftning.
• > 200-250 mg/kg lethal dosis.

1. FASE: symptomer optræder 2-6 timer efter peroral indtagelse.

• Kvalme, opkastning, hæmatemese, mavesmerter, melæna, blodige diarreer.
• Ved svær forgiftning evt. hypovolæmi med hypotension og takycardi.
• CNS: letargisk, hypotoni, kramper.
• Lab: metabol.acidose, hyperglycæmi, leukocytose.

2. FASE: 12-48 timer med tilsyneladende stabilitet, men risiko for yderligere forværring og

derfor vigtigt med fortsat observation og behandling. Kan her udvikle shock, coma og/eller kramper. Evt. leverenzym-stigning og hypoglycæmi.

SEN FASE: 2 - 5 uger efter forgiftning kan der evt. ses strikturer af pylorus/antrum. Sjældent

diffus leverfibrose.

ANAMNESE

Typen og mængden af piller og dermed Ferro-indholdet forsøges bestemt.

Multivitamin-piller med 4-5 mg jern/pille giver sjældent svær forgiftning, mens f.eks. piller brugt til behandling i forbindelse med svangerskab (40-100 mg jern/pille) er ansvarlig for de sværeste forgiftninger.

LAB.US.: Se-jern: normalværdi 10-35 μmol/l (lidt højere hos børn under 3 år).

• < 50-55 μmol/l giver højst anledning til lette symptomer.
• 55 - 90 μmol/l kan give svære mavesmerter, blodig diarre og letargi.
• > 90 μmol/l kan give lettere hypotension, samt gastrointest. symptomer.
• > 130-180 μmol/l kan give hypotension, shock, metabol.acidose, coma og død.

Vigtigt med se-jern bestemmelse 4 timer efter indtagelsen, idet frit jern hurtigt cleares fra plasma til vævene, hvorfor en "sen" se-bestemmelse kan give "falsk" tryghed. Gentages 4 timer senere hvis der indtaget depottabl.

Andre: Hæmatokrit (EVF), hgb, leucocytter, syre-base, se-elektrolytter B-glucose følges, B-glucose.

+ koagulationstal ved svær intoksikation.

RØNTGEN:

Oversigt over abdomen kan påvise jern-tablet rester. (næppe multivitamin-tabletter)

BEHANDLING

A.) Reducer absorptionen:

1. Ventrikeltømning med brækmiddel og/eller ventrikeltømning (med tyk sonde). Kul binder ikke jern og skal ikke benyttes. Dialyse/udskiftningstransfusion er uden effekt. (Desferal-jern-komplekser kan dog fjernes ved hæmodialyse).

2. Tarmtømning (ved tabletter i tarmsystemet): Movicol via nasogastrisk sonde = 9 mdr. – 6 år = ½ l/time (25 ml/kg/time). Opkastning kan hæmmes med Primperan 0,1-0,3 mg/kg i.v. og/eller ved kortvarigt at reducere indløbshastigheden.

- Kontraindikation for denne behandling er svær mave-tarm-blødning, ileus eller obstruktion.

B.) Bind frit jern i blodet

3. Desferal: gives hvis: (tilstrækkeligt med et af kriterierne)

1) indtagelse af > 50 mg jern/kg.

2) symptomer på mere end lette gastrointst. gener.

3) hvis se-jern er > 55 μmol/l.

4) indtagelsen er potentielt toksisk og se-jern ikke kan bestemmes.

Desferal	Tidspunkt	I.V. kontinuerlig	alternativt I.M.
Startdosis	0-4 timer	12,5 mg/kg/t i 4 timer	50 mg/kg max. 1 g
hvis urinen er rosafarvet	efter 4 timer	5 mg/kg/t kun undtagelsesvis nødvendigt at fortsætte ud over 10-12 timer	25 mg/kg max. 1 g
hvis urinen er rosafarvet	efter 8 timer		12,5 mg/kg max. 1 g
hvis urinen er rosafarvet	efter 16 timer		12,5 mg/kg max. 1 g

i.v. indgift benyttes primært, men infusionshastigheden 12,5 mg/kg/t må ikke overskrides. Risiko for hypotension.
Behandlingen afsluttes når urinen er klar og symptomerne er ophørt
Max. 6 g Desferal

BEMÆRK: se-jern kan ikke bestemmes under Desferal-behandling.

Hvis urinen ikke er blevet rosa-farvet senest 6 timer efter indgiften, og der ikke er synlige tablet-rester i tarmsystemet kan pat. udskrives.

C.) Symptomatisk behandling af væsketab, hypotension og metabol.acidose.

REFERENCER