Patientregistrering
Formål
Angiver generelle retningslinjer for kodning i forbindelse med patientregistrering og indberetning af patientdata til Sundhedsstyrelsen.
Tidspunkt for registrering
• Når patienten er færdigudredt og behandlingsplanen er fastlagt, sædvanligvis i forbindelse med visitation
• Ved ambulant fremmøde til samtale, undersøgelse, behandling, opfølgning o.l.
• Ved virtuel kontakt til patienten: Brev, telefonsamtale, videokonsultation
• Når patienten får diagnosticeret fjernmetastasering
• Når patienten får diagnosticeret recidiv
• Ved indfrielse og ved ændring af patientens rettigheder: Udredning, behandling (og kontrol)
• Ved passiv ventetid
• Ved udskrivelse efter indlæggelse i Onkologisk Afdeling
Registreringens omfang
Registreringen tager udgangspunkt i den enkelte patientkontakt. Hver ambulant kontakt omfatter minimum 3 koder:
• Markør(er)
• Diagnose(r)
• Procedure(r)
For stationær kontakt kræves som minimum blot de to førstnævnte.
Cancerregistrering
Omfatter primær diagnoseregistrering samt data til cancerregistrering.
Registreres for ambulante kontakter i forbindelse med første besøg i afdelingen eller snarest derefter, og ajourføres desuden ved ændringer. For stationære kontakter senest i forbindelse med udskrivelse fra Onkologisk Afdeling.
Ambulant fremmøde
Omfatter
• Fysisk fremmøde til journaloptagelse, svar på undersøgelser, samtaler vedr. behandling, klinisk kontrol o.l.
• Ambulant medicinsk cancerbehandling inkl. immunterapi, endokrin terapi o.l.
• Blodtransfusion, væsketerapi, o. l.
• Procedurer i forbindelse med anlæggelse/fjernelse/skylning af veneport
• Skift/fjernelse af medicinpumpe, picc-line, gripper o.l.
Kodes vha. udtræk af resumé fra MedOnc, oplysninger ført over fra Bookplan, sygeplejerskenotater o.l.
Virtuel kontakt
Sekretæren koder telefonkontakt, videokonsultation og brev til patienten ved stedfindelse af booket aftale eller ved manuel indtastning af ikke-planlagt aftale.
Ekstern strålebehandling
Omfatter fiksation, planlægning og strålebehandlingstype.
Udfyldes ved planlægning af strålebehandling.
Isotopbehandling
Omfatter behandling med radioaktivt jod og den forudgående tracerundersøgelse.
Diagnoseregistrering
Som generelt princip for kodning kan anføres:
Ambulante eller stationære patienter til strålebehandling eller medicinsk cancerbehandling:
• Aktionsdiagnose: (A) Cancerdiagnosen
• Tillægskode: (+) AZCA9
• Tillægskode: (+) oplysninger om fjernmetastasering, enten ”DZ061A Ingen fjernmetastaser påvist” eller lokation for fjernmetastase(r) DC7xx
• Tillægskode: (+) DC99x. Kun ved diagnosticeret lokalrecidiv af kræftsygdommen
Patienter som indlægges med komplikationer, til pleje o.l. uafhængig af øvrig behandling med:
• Aktionsdiagnose: (A) Komplikationen o.l. (f.eks. febril neutropeni eller diare)
• Bidiagnose: (B) Cancerdiagnosen
• Tillægskode: (+) AZCA9
• Tillægskode: (+) oplysninger om fjernmetastasering, enten ”DZ061A Ingen fjernmetastaser påvist” eller lokation for fjernmetastase(r) DC7xx
• Tillægskode: (+) DC99x. Kun ved diagnosticeret lokalrecidiv af kræftsygdommen
• Bidiagnose(r): (B) Kun de for den pågældende kontakt relevante
Ambulante patienter til adjuverende behandling efter tidligere cancersygdom:
Ambulante patienter til kontrol efter tidligere cancersygdom:
Aktionsdiagnose: (A) DZ08xy. x angiver den tidligere behandlingsmodalitet, y angiver kræftens organspecifikke lokation.
Særligt vedr. diagnosehistorik:
For længerevarende ambulante kontakter gælder, at der i tilfælde af ændring i diagnose, f.eks. fra cancerdiagnose til kontroldiagnose, fra kontroldiagnose til recidiv eller ved tilkomne metastaser kan tilføjes flere diagnoser på samme kontakt med gyldighed fra angiven dato, blot der er tale om samme sygdom.
Indtastning af data
Varetages af en lægesekretær i afdelingen.
Referencer
Vejledning til indberetning til Landspatientregistret (LPR3). 2018. Version 1.2
