Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Lungefysioterapi til patienter indlagt med akut opblussen i kronisk obstruktiv lungesygdom

Formål7

Definition af begreber8

Beskrivelse1

Patientgruppe1

Overordnet fremgangsmåde1

Kontraindikationer2

Før patientkontakt2

Specielle forholdsregler2

Fysioterapeutisk undersøgelse3

Formål3

Indhold3

Anamnese3

Inspektion3

Funktionsundersøgelse3

Endvidere undersøges3

Konklusion4

Fysioterapeutisk behandling4

Formål4

Behandlingen kan indeholde5

Fysisk aktivitet5

Lungefysioterapi6

Relevant tværfagligt samarbejde7

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling7

Dokumentation7

SKS-registrering7

Referencer8

 

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Patienter indlagt på Sygehus Thy Mors med akut eksacerbation i KOL

 

Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises rutinemæssigt via EPJ af plejepersonalet på sengeafdelingen straks patienten indlægges i afdelingen. Under diagnose er anført ”KOL” samt eventuel anden lidelse som har betydning for behandlingen. Under ordination er anført ”Lungefysioterapi”

Patienterne vurderes af fysioterapeuten i forhold til sekretproblemer, dyspnø og funktionsniveau. Efter behov behandles patienterne med et eller flere af følgende behandlingsteknikker: mobilisering, fysisk aktivitet, PEP-behandling, PLB, dyb abdominal respiration, positionering/stillingsændring, stødeteknik og hosteteknik samt eventuelt CPAP.

Kontraindikationer

  • • Udræneret pneumothorax

  • • Svær emfysem med tidligere pneumothorax

  • • Patienter der pludselig udvikler SCE, eller hvis SCE pludselig tiltager, må ikke foretage PEP eller CPAP. Der skal foretages røntgen af thorax, og det skal herefter ordineres af læge i journal, hvis patienten må foretage PEP eller CPAP. Er der herudover kontraindikationer for fysioterapi, skal det noteres i journalen.

Relative kontraindikationer ved brug af CPAP
  • • Svær hypodynamisk respirations insufficiens (lav VC, RF‹6-8 eller ›40 respirationer pr minut

  • • Arytmi

  • • Højt intrakranielt tryk

  • • Hæmodynamisk instabilitet (hypovolæmi)

Kontraindikationerne skal respekteres og ved tvivl konfereres indikationen med journalskrivende læge.

Før patientkontakt

Fysioterapeuten indhenter oplysninger fra EPJ og tværfaglige samarbejdspartnere med specielt fokus på: infiltrater, atelektaser, stase, pneumothorax, emfysem og pleura-væske samt værdier som iltsaturation, CO2 ophobning, iltbehov før og under indlæggelse, medicin og temperatur

 

Specielle forholdsregler

  • • Nogle KOL-patienter kan have let ved at få CO2 ophobning og det kan derfor være kontraindiceret at give ilt-tilskud under træning. Konferer med en sygeplejerske/læge før ilttilskud gives til patienter, der ikke i forvejen har ilt, eller før der gives højere ilttilskud end vanligt.

  • • Tracheostomerede patienter som extuberes modtager lungefysioterapi. Ved utæthed efter fjernelse af den glatte kanyle ligges et let tryk med en finger over hullet, så utætheden elimineres og patienten opnår fuld effekt af behandlingen.

  • • Hos afkræftede patienter, patienter der får bolus sondemad eller er kendt med fejlsynkning, er det ikke hensigtsmæssigt at give respirationsfysioterapi umiddelbart før og efter et måltid på grund af risiko for udtrætning, fejlsynkning og opkast som kan medføre aspirationspneumoni.

  • • Det er ikke hensigtsmæssigt, at forsøge at ændre lungesyge patienters respirationsmønster. (udover under lungefysioterapi)

  • • Vær opmærksom ved patienter med cardiel incompensation / anden svær medicinsk lidelse, hvor der er risiko for at patienten hurtigt kan udtrættes ved fysisk aktivitet. Det er hensigtsmæssigt med monitorering under lungefysioterapi for at have fokus på O2saturation, puls og respirationsfrekvens.

 

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

 

Vurdere KOL-patientens behov for fysioterapi specielt med fokus på sekretproblemer, dyspnø og aktivitetsniveau

 

Indhold

Anamnese
  • • Dyspnø, dyspnøhåndtering, sekret og fysisk aktivitetsniveau aktuelt og i tiden før indlæggelsen

  • • Positive og negative faktorer, der har indflydelse på patientens symptomer herunder dagligdags aktiviteter og døgnrytme

  • • Iltbehov inden indlæggelse

  • • Patientens forventninger til og mål med fysioterapi

  • • Behov for hjælpemidler

 

Inspektion
  • • Cyanose, ødem, SCE

  • • Holdning, form af thorax og spændingstilstand i musculi scalenii

  • • Åndedræt: dybde, frekvens, dyspnø, sekretrallen og accessoriske bevægelser

  • • Muskelatrofi generelt

  • • Vågenhedsniveau

Funktionsundersøgelse

Patientens evne til at mobilisere sig herunder

  • • Forflytte sig

  • • Gangdistance

  • • Trappegang hvis muligt

I forbindelse med funktionsundersøgelsen vurderes saturation, dyspnø og udholdenhed

 

Endvidere undersøges
  • • Patientens ressourcer, psykiske tilstand, samarbejdsevne og kognitive formåen

  • • Hjemlige forhold – fysiske og sociale

  • • Stødeteknik

  • • Hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretudseende (konsistens, farve, mængde)

  • • Graden af modstand, der skal bruges til PEP - denne måles ved hjælp af manometer

  • • Graden af modstanden, der skal bruges til C-PAP – denne måles direkte på C-PAP apparatet

  • • Hjælpemiddelbehov

  • • Saturationen fortløbende i hele behandlingsforløbet

 

Konklusion

Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri vurderes behov for:

  • • Fysioterapeutisk behandling, træning og vejledning under indlæggelsen

  • • Behov for hjælpemidler under indlæggelsen

  • • Rehabiliteringstilbud efter udskrivelse

  • • Hvis der allerede er iværksat behandling med PEP-maske, PEP-fløjte eller C-PAP vurderes, om paitenten anvender denne sufficient.

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

  • • Løsne sekret og forbedre patientens evne til at støde/hoste sekret op

  • • Øge ventilationen af lungerne

  • • Forbedre patientens aktivitets- og funktionsniveau

  • • Øge KOL-patientens sygdomsforståelse

  • • Lære KOL-patienten at udnytte sine ressourcer bedst muligt

  • • Lære KOL-patienten at håndtere dyspnø og angst

  • • Reducere dyspnø

  • • Reducere angst

 

Behandlingen kan indeholde

 
Fysisk aktivitet

Stillingsskift/positionering, styrke-, udholdenheds- og konditionstræning. Træningen fungerer som en læringssituation til håndtering af dyspnø og har desuden dyspnønedsættende virkning. Mobilisering og træning af gangevnen er et vigtigt element under indlæggelsen. Træningsprogrammet udarbejdes så funktionelt som muligt. Gangtræning og mobilisering startes så hurtigt som muligt og udføres primært af plejepersonalet, gerne med brug af ganghjælpemiddel. Patienterne motiveres til at ”bryde grænsen”, altså at provokere til dyspnøe for dermed at lære at takle denne situation ved brug af PLB, hvilestilling og afspændingsteknikker.

I tilfælde, hvor patienterne ikke kan ekspektorere ved fysisk aktivitet alene kan vejrtrækningsteknikker virke sekretmobiliserende.

  • • Stillingsskift/positionering: patienten opfordres til stillingsskift så ofte som muligt. Patienten lejres i en stilling, der giver forudsætning for og som fremmer den bedst mulige respiration. Lejringsmæssigt tages hensyn til thorax’ arbejdsbetingelser, eksempelvis justering og bedring af patientens liggende/siddende holdning, understøttelse af armene, så der gives bedre mulighed for brug af accessoriske respirationsmuskler.

Hvis patientens tilstand tillader det, virker hyppige stillingsskift sekretmobiliserende og påvirker lungefunktionen gunstigt.

  • • Styrketræning: som hovedregel følges de traditionelle anbefalinger med 3 gange 5-10 gentagelser, men tilrettelægges efter den enkelte patients formåen. Det tyder på, at styrketræning har en signifikant effekt på dyspnø og giver en større forbedring af livskvaliteten end udholdenhedstræning. Styrketræning bør derfor gives som supplement til alle KOL-patienter. Det kan være en fordel at træne en ekstremitet af gangen for at mindske dyspnø. Oftest trænes med egen kropsvægt som belastning. Samme muskelgruppe kan godt trænes to på hinanden følgende dage.

  • • Konditionstræning: der trænes efter Borgs CR10 skala, hvor det rette træningsniveau skal ligge på minimum 3. Konditionstræningen skal tilrettelægges således, at SaO2 skal ligge på 90 % eller derover. SaO2 måler findes i fysioterapien og på sengeafdelingen. Borg CR10 skala: (BILAG 1) https://fysio.dk/upload/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Borg_CR_10_skala_lommeformat1.pdf

Ilt-tilskud kan nedsætte dyspnø ved aktivitet og kan forbedre saturationen. Ilt-tilskud bruges under træning til patienter der i forvejen er iltbrugere eller patienter med SaO2 under 90 % ved aktivitet. Ilt mængden bestemmes i samråd med iltsygeplejersken eller lægen.

 

Lungefysioterapi
  • • PLB og dyb abdominal respiration virker dyspnønedsættende.(2) PLB er en rolig aktiv respiration, hvor patienten selv laver modstand mod luftstrømmen ved at spidse læberne. Ved at lave denne modstand opnås en form for Positive Expiratory Pressure ca 5 – 7cm H2O. Dette bevirker at abdominal musklerne aktiveres og diafragma opnår optimale forhold som udgangspunkt for den efterfølgende inspiration. Hermed bliver inspirationen dybere og det antages at flere dele af lungerne ventileres. Det anbefales, at patienten bruger denne teknik 2 – 3 gange dagligt á 5 – 10 minutters varighed. PLB og dyb abdominal respiration skal inddrages i al funktionel træning og patienterne opfordres til at træne teknikken både i hvile og under aktivitet, så patienten dermed lærer at bruge teknikken ved dyspnø.

  • • PEP-behandling med PEP-fløjte eller PEP-maske hvor der gives modstand mod udåndingen, hvilket hjælper til at

  • • Holde de små luftveje åbne, så sekretet kan løsnes og ventilationsdistrubutationen bedres

  • • Formindske FRC hos KOL patienten ved at give diafragma en bedre udgangsstilling til næste inspiration

  • • Hjælpe til en roligere og dybere vejrtrækning og dermed virke afslappende

Patienten instrueres i at bruge PEP flere gange dagligt gerne hver til hver anden vågen time i det akutte og det subakutte stadie. Patienten instrueres i at puste roligt ud i fløjten/masken 20 – 25 gange á 3 omgange eller efter evne. Dette efterfølges af stød eller kontrolleret host. Patienten afslutter dog altid med at puste i fløjten /masken. I den habituelle tilstand kan PEP bruges morgen og aften for at rense luftvejene for slim.

Modstanden på udåndingen findes ved hjælp af måling med manometer med cirka 10 – 15 cm H2O i udslag.

PEP-maske anvendes kun, hvis det ikke er muligt for patienten at bruge PEP-fløjte eksempelvis ved svamp i munden. Desuden skal terapien være opmærksom på, at der kan opstå ”DEAD SPACE” i masken.

  • • FET: Forceret Expiratorisk Technique: stødeteknik. En lang og kraftig ekspiration med åben mund og stemmelæber som om man ånder i et spejl. Ved dette løsnes sekret, så det kan komme op i svælget og lettere hostes op. De bedste stillinger at bruge FET er siddende eller stående, hvor ekspirationskraften er mest effektiv. KOL patienter vejledes til at bruge denne teknik både i forbindelse med fysisk aktivitet, PLB, PEP og C-PAP

  • • CPAP-behandling: Dokumentation for rutinemæssig brug af C-PAP til KOL-patienter er dårlig og anbefales derfor ikke rutinemæssigt. Den kliniske erfaring med brug af CPAP hos nogle udvalgte udtrættede KOL patienter synes dog at vise at C-PAP letter sekretløsningen og respirationsarbejdet. Desuden kan det virke dyspnøenedsættende og angsthæmmende, hvis C-PAP bruges over tid med lavt tryk.

Patienten modtager CPAP-behandling af fysioterapeuten 1 gang dagligt og personalet på sengeafdelingen kan efter aftale supplere yderligere op til 1 gang i timen. Patienten trækker vejret gennem masken cirka 2-5 minutter efter evne.

Fysioterapeuten har ansvaret for løbende at indstille modstanden i maskinen, så patienten får mest mulig gavn af behandlingen. Ved behov for at fremme ventilationen anvendes så højt modstand som patienten kan samarbejde om over længere tid (5 min). Ved dyspnø sættes modstand omkring 6 cm H2O Patienten skal hele tiden have en rolig vejrtrækning og behandlingen må ikke udtrætte patienten. Behandlingen kan kombineres med stød og host.

  • • Stød og host virker sekretmobiliserende i sammenhæng med anden behandling, der har til hensigt at løsne sekret, eksempelvis PEP eller fysisk aktivitet.

Relevant tværfagligt samarbejde

  • • Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet om planlægning af dagligdags aktiviteter, således at der økonomiseres med patientens kræfter i løbet af dagen.

  • • I relevante tilfælde konfererer fysioterapeuten med lægen om, hvorvidt patienten kan gives ilt-tilskud, og om den enkelte patient har en nedre grænse for saturation under mobilisering.

  • • Der samarbejdes kontinuerligt med sygeplejerske og læge for at vurdere, om lungefysioterapi er indiceret.

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Fysioterapeuten instruerer patienten til fortsat træning efter udskrivelsen. Fysioterapeuten tager, i samarbejde med lægen, stilling til udarbejdelse af genoptræningsplan med henblik på opfølgende træning efter udskrivelse individuelt eller på hold i specialiseret eller almen regi. Er patienten ikke kandidat til træning men modtager hjemmehjælp udarbejdes genoptræningsplan til egentræning

Dokumentation

Den fysioterapeutiske intervention dokumenteres dagligt i EPJ under fænomener.

Ved behov kan fysioterapeutisk status udarbejdes i EPJ under bilagsnotat.

Ved genoptræningsbehov udarbejdes genoptræningsplan ligeledes i EPJ.

 

SKS-registrering

BGF: Interventioner ved behandling af respirationslidelser

BTNA: Funktionstræning

BVD: Generelle pædagogiske interventioner

BVA: Kommunikation

BLNR: Aktivitetstræning af fysisk funktion

ZZ5049: Fysioterapeutisk vurdering eller undersøgelse

ZZ0175Y: Udarbejdelse af GOP til specialiseret genoptræning

ZZ0175X: Udarbejdelse af GOP til almen genoptræning

ZZ0175Z: Udarbejdelse af GOP til egentræning

Formål

At beskrive den fysioterapeutiske intervention til patienter indlagt med akut eksacerbation i KOL med henblik på at:

  • • Sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • Sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

 

Definition af begreber

BORG CR10 skala: Borg Category-Ration 10 skala: en kategori-ratioskala, hvor intensiteten af sanseoplevelsen bestemmes ved at kombinere sproglige udsagn med tal. I Danmark er skalaen kendt som Borgs Dyspnøskala

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

EPJ: Elektronisk Patientjournal

FET: Forceret Expiratorisk Technique: stødeteknik

FEV1: Forceret ekspiratorisk volumen i første sekund

FRC: Funktionel Residual Capacitet

KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

MRC-skala: Medical Research Councils dyspnoeskala (1)

PEP: Positive Expiratory Pressure

PLB: Pursed Lip Breathing

SaO2: Iltsaturation (hæmoglobinets iltmætning i blodet)

SCE: Subcutant emfysem

 

Referencer

  • • Kromann J. et al, ”Klinisk retningslinje til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom”, Danske Fysioterapeuter 2009

  • • Kromann J. et al, ”Kliniske retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom – praktiske anbefalinger”, Danske Fysioterapeuter 2007

  • • Sundhedsstyrelsen, ”Fysisk aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling”: www.sst.dk/publ/publ2005/cff/Fysisk_aktivitet_haandbog2udg/fysisk_aktivitet_haandbog2udg.pdf

  • • Danske Fysioterapeuter, Patienter med KOL skal styrketræne. www.fysio.dk/graphics/PDF/Fysioterapeuten/2007/fagblad-10-2007.pdf

  • • Ingwersen U, Andersen JB. Lungefysioterapi – teori – praksis – metode. Munksgaard 2005, 5. udgave

  • • Brocki B, Poulsgaard I, Lungefysioterapi – en grundbog. 1. udg., 1 oplag Munksgaard, 2011