Postoperativ blødning hos hjertekirurgiske patienter
Årsager
Ikke komplet hæmostase, trombocyt dysfunktion (fx acetylsalicylsyre indtagelse indenfor den sidste uge), trombocyt depletion, restheparinisering, AK-behandling, fibrinolyse m.m.
Ved postoperativ blødning må man forsøge at bestemme om det drejer sig om kirurgisk blødning eller ikke.
Blødningsmængden per time måles i cardiotomireservoiret som drænerer mediastinum og pleurahule(r).
Behandling
Massiv blødning kræver akut reoperation og reoperation skal overvejes når blødningsmængden er som anført i nedenstående skema.
Hvis patienten ikke reopereres efter disse kriterier, skal årsagen forklares i journalen.
1. Hvis patienten bløder > 500 ml i timen
2. Hvis patienten bløder > 400 ml i hver af to på hinanden følgende timer
3. Hvis patienten bløder > 300 ml i hver af tre på hinanden følgende timer
4. Hvis patienten samlet har blødt > 1000 ml efter den fjerde postoperative time
5. Hvis patienten samlet har blødt >1200 ml efter den femte postoperative time
Indikationen for reoperation vurderes af bagvagt eller bag-bagvagt. Ikke-speciallæger konfererer altid med bag-bagvagt.
Hjertetamponade
Hjertetamponade kan forårsages af massiv postoperativ blødning og resultatet kan være fatalt.
Tamponade resulterer i faldende cardiac output, og ved lavt cardiac output skal tamponade altid overvejes.
Symptomer: Svag hjertelyd, tiltagende halsvenestase og stigende CVP, stigende EDPAP, LAP og indkilingstryk. Hypotension, tachykardi, faldende blandet venøs saturation og faldende cardiac output.
Ved akut udvikling af tamponade er akut åbning af sternalsåret livsreddende. Dette kan foretages på TIA, hvis tamponade opstår der. Instrumenter er pakket på en særlig bakke som forefindes på TIA.
Teknik ved akut åbning af sternum
Initialt åbnes såret helt distalt svarende til hud, subcutis og fascie. Med en steril handske på hånden indføres en finger i perikardiet under processus xiphoideus. Opnås ikke tilstrækkelig aflastning klippes resten af suturerne, ståltråde overbides og trækkes ud, hvorefter hele såret kan åbnes. Patienten køres herefter på operationsgangen til operation med henblik på hæmostase. Kan sternotomien vente med at blive udført under sterile forhold på operationsgangen, er dette bedst af hensyn til infektionsrisikoen.
Den læge som står ved patienten når akut tamponade opstår, er bedre til at åbne sternum end den som skal tilkaldes.
Bagvagt eller bag-bagvagt skal selvfølgelig altid informeres når sternum er åbnet, hvis ikke de har været til stede.
Udredning og behandling af postoperativ blødning der ikke kræver akut operation
Ved mistanke om koagulationsforstyrrelser gøres tromboelastografi og der måles ACT, APTT, trombocyttal, fibrinogen mm.
Medicinsk behandling af koagulationsproblemer forårsaget af manglende koagulationsfaktorer består i indgift af frisk frossen plasma, ofte 3-4 portioner hos en gennemsnits patient.
Ved restheparinisering gives protamin, ofte 25-50 mg i.v.
Ved mistanke om eller påvist trombocytdysfunktion kan forsøges indgift af trombocytter.
Andet: Blodtransfusion, autotransfusion, kontrol af hypertension, Cyclokapron, desmopressin.
Medicinsk behandling af postoperativ blødning foregår i samarbejde med vagthavende anæstesiolog på TIA.
