Fysioterapi og fysisk træning til patienter som deltager på hjerterehabiliteringshold på grund af hjertesvigt

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske indsats til patienter som deltager på hjerterehabiliteringshold på grund af hjertesvigt med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvalitet af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre at alle fysioterapeuter i afdelingen, med særlig fokus på fysioterapeuterne i Team Rehab, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den fysioterapeutiske indsats til patienter som deltager på hjerterehabiliteringshold på grund af hjertesvigt

2. Definition af begreber

Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (1).

Forventet gangdistance: Den gangdistance som forventes med baggrund i referenceværdier for højde, vægt, Body Mass Index, alder og køn i en gruppe af raske voksne (2)

Hjerterehabilitering: Hjerterehabilitering er en fællesbetegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom. Hjerterehabilitering er en tværfaglig indsats med et kerneteam bestående af læge, sygeplejerske, fysioterapeut, diætist, sekretær og evt. ergoterapeut, samt i nogle tilfælde et understøttende team af psykolog, socialrådgiver og præst (3).

SMART-model: SMART beskriver fem principper for opstilling af mål, der er specifikke, målbare, opnåelige, realistiske og tidsbestemte.

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med diagnosticeret hjertesvigt, der henvises til specialiseret hjerterehabilitering fra Hjertesvigtsambulatoriet på Aalborg Universitetshospital.

Patienterne i en stabil fase af sygdommen med fortrinsvis New York Heart Association Classification (NYHA) klasse II eller III (4), og skal opfylde ét eller begge af følgende kriterier:

• Bor alene og/- eller har et lille socialt netværk
• Har svært ved at håndtere sin sygdom fysisk og/- eller psykisk

Patienter med hjertesvigt er kendetegnede ved hyppig forekomst af generel muskelatrofi, nedsat muskelstyrke, væskeretention i især benene, hurtig udtrætning og reduceret maksimal iltoptagelse (4,5). Samlet set fører dette til nedsat kondition og nedsat evne til at varetage hverdagsaktiviteter med forringet livskvalitet til følge. Patienterne haf ofte andre kroniske sygdomme som eksempelvis Kronisk Obstruktiv Lungesygdom og/eller type 2-diabetes, hvilket især skyldes, at hjertesygdom er en hyppig følgesygdom til disse sygdomme (6).

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises til hjerterehabilitering via en specialiseret genoptræningsplan fra Kardiologisk Ambulatorium.

Der igangsættes to hold årligt i henholdsvis februar og september måned med deltagelse af maksimalt otte patienter. Holdet mødes én gang om ugen á to timer over en fire måneders periode, i alt 11 gange. Hver gang består den første time af fysisk træning, som varetages af fysioterapeut og den anden time består af erfaringsudveksling og undervisning som primært varetages af sygeplejerske. Både fysioterapeut og sygeplejerske er tilstede ved træning og undervisning.

Første og sidste gang laver fysioterapeuten fysiske tests til vurdering af udholdenhed og muskelstyrke. Desuden vurderer patienten sin egen opfattelse af helbred, livskvalitet og fysisk formåen samt udfylder det sygdomsspecifikke spørgeskema HeartQol (7,8) (Bilag 1). Hver patient sætter desuden specifikke mål for rehabiliteringsforløbet og evaluerer disse ved slut.

Den fysiske træning er tilrettelagt som et standardforløb med mulighed for individuelle hensyn og der udleveres og instrueres i hjemmetræningsprogram.

Fysioterapeuten underviser i løbet af forløbet i motion og fysisk aktivitet. Øvrige emner i undervisningen er: hjertets anatomi, hvad er hjerteinsufficiens, hvile / søvn / træthed, smerte, angst og psykiske reaktioner, pårørende / socialt netværk, medicin og virkning/bivirkning, pacemaker/ICD, sammenhæng mellem væskeophobning i kroppen og brug af venepumpe. Denne undervisning foregår primært ved sygeplejerske, men fysioterapeuten bidrager aktivt til samtalerne.

Denne instruks beskriver den fysiske træning i forbindelse med specialiseret hjerterehabilitering.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fra genoptræningsplanen og patientens journal indhenter fysioterapeuten oplysninger om

• diagnose og eventuelle komorbiditeter
• medicinforbrug – især brug af betablokkere
• tidligere og nuværende funktionsevne og helbredstilstand især med fokus på NYHA klasse og pumpekraft
• patientens håndtering af egen livssituation

3.3.2 Specielle forholdsregler

Absolutte kontraindikationer til fysisk træning af patienter med stabil kronisk hjertesvigt er:

• Forværring i funktionsdyspnø eller nyopstået hviledyspnø over 3-5 dage.
• Signifikant iskæmi ved lav belastning (<2 METS eller <50 watt).
• Akut sygdom eller feber.
• Nylig tromboemboli.
• Aktiv pericarditis, myocarditis, endokarditis.
• Moderat/svær aortastenose.
• Operationskrævende klapinsufficiens.
• AKS indenfor 1 uge.
• Nyopstået eller utilstrækkeligt reguleret atrieflimren eller anden arytmi.

Relative kontraindikationer er:

• 1,8 kg vægtøgning over 1-3 dage.
• Fald i systolisk blodtryk ved belastning
• NYHA funktionsklasse IV.
• Komplekse ventrikulære arytmier i hvile eller ved belastning
• Hvilepuls > 100/min (3).

Fysioterapeuten vurderer i samarbejde med sygeplejersken patientens helbredstilstand forud for hver træningsgang med henblik på træningsniveau og –intensitet. Det er især relevant at være opmærksom på patientens tilbagemelding om eventuel forværring af dyspnø eller vægtøgning i dagene efter forrige træning.

Ved behov, eksempelvis ved akut forværring af patientens tilstand, kan læge fra Kardiologisk Afdeling kontaktes.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens fysiske funktionsevne med fokus på udholdenhed og muskelstyrke samt at få et indtryk af patientens ressourcer og begrænsninger i forhold til deltagelse i et rehabiliteringsforløb.

3.4.2 Indhold

Specifikke tests

Den første og den sidste gang i træningsforløbet udfører fysioterapeuten sammen med patienten 6 minutters gangtest og 30 sekunders rejse-sætte-sig test. Formålet med testene er at vurdere patientens funktionsevne, tilrettelægge træningsintensitet og måle effekt af forløbet.

• 6 minutters gangtest (6MWT) til vurdering af patientens udholdenhed (2,9,10). Der måles blodtryk, puls og saturation før, umiddelbart efter og 5 minutter efter testen og patienten angiver grad af anstrengelse på Borgs skala for oplevet anstrengelse (11,12). Arbejdskapaciteten vurderes som lav, moderat eller høj ud fra omregning af gangdistancen ved 6 minutters gangtest til % af forventet gangdistance (bilag 2).
• 30 sekunders rejse-sætte-sig test til vurdering af patientens muskelstyrke (13)

Desuden vurderer patienten med assistance fra sygeplejersken ved start og slut af forløbet:

• Egen opfattelse af helbred, livskvalitet og fysisk formåen ved brug af Numerisk Rating Scala fra 0 til 10 (Bilag 3)
• Helbredsrelateret livskvalitet ved hjælp af det sygdomsspecifikke spørgeskema HeartQol (7,8) (Bilag 1).

Hver patient sætter desuden op til tre specifikke mål for rehabiliteringsforløbet, baseret på SMART metoden. Ved slutningen af forløbet vurderer patienterne, hvorvidt målene er opnået, delvist opnået eller ikke opnået.

3.4.3 Konklusion

På baggrund af resultaterne af de fysiske tests, patientens mål, de patientrapporterede oplysninger og patientens almene tilstand tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten træningen på rehabiliteringsholdet og i hjemmet.

3.5 Fysisk træning ved hjerterehabilitering

Det overordnede formål med hjerterehabilitering er at mindske risikoen for progression i hjertesygdommen (3). Herudover er formålet at

• forbedre patientens funktionsevne
• fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer,
• minimere graden af invaliditet
• gøre det muligt for den enkelte hjertepatient at leve et så godt liv som muligt med hjertesygdommen

Fysisk træning i form af aerob træning og styrketræning hos personer med hjertesvigt i NYHA-klasse 2-3 er vurderet i flere metaanalyser (L1), hvor der samstemmende er fundet evidens for gavnlig effekt af fysisk træning i form af forbedret fysisk funktionsniveau, øget livskvalitet og reduceret antal hospitalsindlæggelser (5,14). I en nyere metaanalyse er der fundet en vis evidens for, at det er af større betydning at hjertesvigtspatienterne bliver engagerede i fysisk aktivitet fremfor på hvilken måde den fysiske aktivitet foregår (14).

3.5.1 Indhold

Aerob træning

Formålet med aerob træning er at øge kondition, gangdistance og udholdenhed.

Tid, belastning og længde af intervallerne tilrettelægges individuelt ud fra den enkeltes arbejdskapacitet (se eksempel i bilag 4) og progredieres i løbet af rehabiliteringsforløbet således, at der så vidt muligt er en passende balance mellem at patienten bliver fysisk udfordret og ikke bliver udtrættet med eksempelvis vægtøgning dagen efter til følge. Der anbefales fortrinsvis gradueret aerob træning, hvor intensiteten og varigheden af træningsgangene gradvist øges, alternativt intervaltræning (5).

Den aerobe træning foregår som udgangspunkt på ergometercykel, men også andre metoder som gangbånd, crosstrainer, gåtur udendørs, trappegang, små boldlege mv. kan tages i brug.

Fysioterapeuten instruerer patienten i kontinuerlig- eller intervaltræning på ergometercykel.

Aerob træning til hjertesvigtspatienter øger kondition, gangdistance og udholdenhed og bygger på evidens fra metaanalyser og anbefales i nationale vejledninger og retningslinjer (L1) (3,14,15)

Styrketræning

Formålet med styrketræning til patienter med hjertesvigt er at forbedre udholdenhed, muskelstyrke og muskelmasse. Styrketræning hos hjertesvigtspatienter foregår primært som dynamiske øvelser med mindre muskelgrupper af gangen for at undgå udtrætning (5).

Fysioterapeuten instruerer patienten i styrketræning ved brug af træningselastikker. Ved start arbejder patienten med lille modstand svarende til 40-50% af 1 RM med 3 x 5-10 repetitioner. Efter en kort tilpasningsperiode, øges til 3 x15 repetitioner (3). Træningsmodstand og antal repetitioner øges gradvis. Målet er at patienten selv kan udføre programmet 2-3 gange ugentligt i hjemmet.

Patienterne får udleveret træningselastik og tilhørende øvelsesprogram.

Styrketræning har i randomiserede kliniske forsøg vist at øge muskelstyrke, muskelmasse og udholdenhed og anbefales i nationale vejledninger og retningslinjer (L1) (3,15).

Cirkeltræning

Formålet med at kombinere aerob- og styrketræning er at øge kondition, udholdenhed og muskelstyrke (5).

Fysioterapeuten instruerer patienten i cirkeltræning bestående af små sekvenser med træning af mindre muskelgrupper og/eller lette funktionelle øvelser som eksempelvis at løfte en indkøbspose og at rejse/sætte sig, som kombineres med lette aerobe sekvenser som eksempelvis gang, små knæløft eller sidestep (15). Intervallet er 1:1 og træningen tilrettelægges således at patienten, hvis muligt, kommer ned på gulvet ved en eller flere øvelser

Træning af hjertesvigtspatienter i små sekvenser med lokale muskelgrupper blandet med aerob træning har vist effekt på både muskelstyrke og –udholdenhed samt på kondition (L2) (5).

Afspænding

Formålet med afspænding er at øge patientens velvære og kropsbevidsthed.

Fysioterapeuten præsenterer patienten for forskellige afspændingsteknikker så som hold/slip, stræk, ballstick, afspænding efter CD mm. Afspænding udføres 2-3 gange i rehabiliteringsforløbet. Afspændingen foregår efter den fysiske træning og har en varighed på 10-15 minutter.

Den fysiske træning umiddelbart inden afspændingen bør ikke være af høj intensitet, da det kan forårsage uhensigtsmæssigt fald i blodtryk og give utilpashed. Nedkølingsperioden bør derfor være langsom, således patientens blodtryk tilpasses aktiviteten.

Mange patienter kan ikke tåle at ligge fladt på en madras, da det udløser irritationshoste og/eller dyspnø. Disse patienter kan have brug for at have en del hovedpuder under hovedet/overkrop.

Afspænding bygger på klinisk erfaring.

Instruktion i træning i hjemmet

Formålet med at instruere patienterne i hjemmetræning er at de på sigt opnår en træningsfrekvens og -intensitet svarende til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for fysisk aktivitet (16).

Fysioterapeuten opfordrer patienten til at udføre daglig lav / moderat intensitets-træning i form af fx gang eller cykling. Patienter med lav arbejdskapacitet (se ovenfor) kan eksempelvis starte med at gå 5 min. i et tempo svarende til Borg 11-12 en - flere gange dagligt og patienter med bedre arbejdskapacitet med 10 minutter af gangen i rask gang svarende til Borg 14-15. Målet er minimum 30 min. gang eller cykling dagligt evt. fordelt på 2x15 min. som livslang fysisk aktivitet i hverdagen.

Patienterne opfordres desuden til at udføre de gennemgåede styrketræningsøvelser med elastik 2 gange ugentligt.

I de nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering anbefales daglig egen træning på 30 minutter med øgning efter aftale med rehabiliteringsteam til alle patienter med hjertesvigt som en del af træningen, og som livslang fysisk aktivitet i hverdagen (15).

Respirationsfysioterapi

Ved behov kan fysioterapeuten vejlede patienten i respirationsøvelser og evt. udlevere pep-fløjte

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Rehabiliteringsforløbet tilrettelægges og gennemføres i samarbejde med en sygeplejerske fra Hjertesvigtsklinikken.

Andre tværfaglige samarbejdspartnere kan være diætist, præst og socialrådgiver, som inddrages i rehabiliteringsforløbet efter patienternes behov.

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Det anbefales at patienterne bliver henvist til et alment genoptræningsforløb i kommunen, hvis de fortsat har behov og ønske om superviseret træning og/eller brug for fortsat vejledning i at implementere fysisk aktivitet som en fast rutine i hverdagen. Patienter, der ønsker at varetage træning på egen hånd, fortsætter med hjemmetræningsprogram eller i lokale træningstilbud.

De fleste af patienterne fortsætter i Hjertesvigtsklinikken med henblik på justering af den medicinske behandling.

4. Referencer

1. MarselisborgCentret. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis / international klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelsen; 2005.
2. Jay SJ, Enright P. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(4 I):1396.
3. Sjøl A, Bovin A, Rasmussen H, Sibilitz K, Olsen M, Mattson N, et al. Hjerterehabilitering [Internet]. Behandlingsvejledning. 2019. p. Kap. 29. Available from: https://www.cardio.dk/hjerterehabilitering
4. Egstrup K, Køber L, Nielsen O. Kronisk hjertesvigt [Internet]. Behandlingsvejledning. 2019. p. Kap. 3. Available from: https://www.nbv.cardio.dk/chf
5. Sundhedsstyrelsen. Fysisk træning som behandling [Internet]. Fysisk træning som behandling. 2018. Available from: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/~/media/4A6A18A593764810B757E217935AD6F6.ashx
6. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom. Sundhedsstyrelsen. 2018. 1–48 p.
7. Aagesen M, Pedersen C, Zwisler A-D. Gennemgang af spørgeskemaer til at indhente patientrapporterede oplysninger i hjerterehabiliteringsforløb blandt patienter med iskaemisk hjertesygdom Udarbejdet for det nationale PRO-sekretariat [Internet]. 2018. Available from: www.rehpa.dk.
8. Kristensen MS, Zwisler A-D, Berg SK, Zangger G, Grønset CN, Risom SS, et al. Validating the HeartQoL questionnaire in patients with atrial fibrillation. Eur J Prev Cardiol [Internet]. 2016;23(14):1496–503. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26976845
9. Du HY, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM. A review of the six-minute walk test: Its implication as a self-administered assessment tool. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009;8(1):2–8.
10. Region Hovedstaden. Manual 6-minutter gangtest Beskrivelse af testen Tidtagning og taelling. :56–7.
11. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med [Internet]. 1970 [cited 2018 May 18];2(2):92–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5523831
12. Hjerteforeningen. Borg-skala. 2008. p. 2008.
13. Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s Chair-Stand Test as a Measure of Lower Body Strength in Community-Residing Older Adults. Res Q Exerc Sport [Internet]. 1999 Jun;70(2):113–9. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/02701367.1999.10608028
14. Palmer K, Bowles KA, Paton M, Jepson M, Lane R. Chronic Heart Failure and Exercise Rehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil [Internet]. 2018;99(12):2570–82. Available from: https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.03.015
15. Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for Hjerterehabilitering. 2013.
16. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger om fysisk aktivitet. 2019.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>