Blødning post partum

Syntocinon	10 IE intramuskulært eller 10 IE i 100 ml NaCl(Koncentreret S-drop) hurtigt indløb 400 ml/t eller langsomt indløb 50 ml/t. Maksimal dosis: 40-60 IE/døgn Virkningsvarighed 3-5 minutter
Methergin	0,2 mg (1 ml) i.m. Kan gentages x 2 Kontraindikation: Præeklampsi og Hypertension
Prostifenem	0,25mg (1 ml) i.m. eller i myometriet. Skal fortyndes 1:5 når det gives i uterus. Kan gentages med 15 minutters mellemrum op til 2 mg dvs. 8 gange.
Cytotec	0,4mg (2 tabl.) sublingualt/oralt/rektalt Cytotec har effekt på post partum blødning, men Oxytocin er førstevalg pga. langsom virkningsprofil på 20-30 minutter for Cytotec. Kan anvendes som supplement til de øvrige uterotonika eller ved hjemmefødsel

Intrauterin palpation

Intrauterin palpation udføres på OP ved nedenstående indikationer.

• Blødning >1000ml.
• Ved ophørt blødning kan intrauterin palpation evt. undlades efter lægens skøn.
• Fastsiddende placenta – det tilstræbes, at placenta fjernes indenfor 1 time efter fødslen
• Mistanke om retineret væv ud fra vurdering af placenta

HUSK profylaktisk antibiotika Cefuroxim samt Metronidazol i.v.

Retineret væv
De fleste placentae (>75%) fødes indenfor 10 minutter efter fødslen. Ved pågående blødning meldes rød blødning, og patienten køres direkte på OP. Blødningen er direkte proportional med tiden indtil placenta fjernes. Derfor tilstræbes, at placenta fjernes indenfor 1 time efter fødslen. Bemærk, at blødningsmængden kan være vanskelig at vurdere, idet der kan samles et hæmatom bag placenta. Derfor også fokus på uterus størrelsen.

20 minutter efter fødslen: 10 IE Syntocinon i 20 ml NaCl indsprøjtes i navlevenen.

30 minutter efter fødslen: Kald obstetrisk vagthavende mhp. manuel placentafjernelse på OP.

I.v.-adgang samt BAC-test, hæmoglobin.

Vaginal eksploration mhp. om placenta er løs, men fanget i cervix – i dette tilfælde kan placenta fjernes på fødestuen evt. med anvendelse af lattergas. Fastsiddende placenta fjernes dog som udgangspunkt på OP.

60 minutter efter fødslen: Det tilstræbes, at placenta er fjernet.

Inspektion af fødselsvejen

Efter intrauterin palpation foretages inspektion af collum og vagina.

Collumrift
Collum inspiceres stykke for stykke med vandrende ringtænger. Blødende rifter oftest lateralt, oftest >4 cm. Sutureres med enkeltknuder ved blødning.
Går riften meget højt op, er der risiko for involvering af den descenderende gren af arteria uterina. Kvinden skal da observeres tæt for evt. udvikling af retroperitonealt hæmatom.

Hæmatomer

Vagina inspiceres med brede spekler. For hæmatomer gælder generelt at disse behandles ved størrelse > 5cm

eller ved klinisk påvirket patient. Hæmatomer kan opdeles efter placering.

• Vulvahæmatomer:
Lokaliseres under musculus levator ani.
Begrænses ofte i deres udbredning af diaphragma urogenitale og den anorektale fascie. Posteriore hæmatomer kan i sjældne tilfælde dissekere sig ned i fossa ischiorektale og blive store.

Behandling: Udtømning af hæmatom og gennemstikning af synligt blødende kar samt kompression.

• Paravaginale hæmatomer.
Lokaliserede over musculus levator ani, men under de kardinale ligamenter.
Symptomer: Smerter og trykken mod rektum. Evt. urinretention og dislokation af uterus.
Erkendes oftest først ved vaginal inspektion/eksploration.

Behandling: Udtømning af hæmatom evt. suturering af synligt kar (ofte ikke muligt) og herefter kompression.
HUSK profylaktisk antibiotika (Cefuroxim og Metronidazol).

• Supravaginale hæmatomer:
Over de kardinale ligamenter.
Udbreder sig retroperitonealt og kan give anledning til abdominal katastrofe og cirkulatorisk svært påvirket patient. Diagnosen kan evt. stilles ved ultralyd, men oftest vil klinikken være afgørende. Udtømmes ved laparotomi. Husk profylaktisk antibiotika (Cefuroxim og Metronidazol)

Bakri ballon

Anvendes ved fortsat blødning pga. atoni på trods af behandling med relevant uterotonica

• KAD anlægges indtil ballonen fjernes
• Ballonen placeres intrauterint. Tjek evt. placering med UL.
• Vagina pakkes med servietter for at holde ballonen på plads efter fyldning
• Ballonen fyldes med 250-500ml NaCl.
• Ballonkateter kobles til drænpose, og der sikres afløb
• Koncentreret S-drop (10 IE i 100 ml NaCl) 50 ml/t de første 6 timer (eller anden uterotonica)
• Profylaktisk Cefuroxim 1500mg x 3 i 1 døgn
• Seponeres senest efter 24 timer

Kirurgisk behandling

Ved fortsat blødning kan der blive behov for laparotomi med følgende indgreb

• Kompressionssuturer svarende til blødningssted
• B-Lynch sutur (se afsnit herunder)
• Trinvis devaskularisering
- • A. uterina – evt. bilat.
- • A. ovarica – evt. bilat.
- • A. iliaca interna
• Hysterektomi

B-Lynch sutur
Hvis bimanuel kompression af uterus virker, kan B-Lynch suturteknik forventes at have effekt. Det anbefales altid at komprimere inden det kirurgiske indgreb.

Teknik:
Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnit evt. i forbindelse med sectio.
Sutur:
0 eller 1 resorberbar, stor nål (70 mm), lang sutur 90 cm. Findes på OP, mærket B-Lynch:

1.	Indstik 3 cm under højre hjørne af uterotomien og 3 cm fra laterale højre uterinhjørne.
2.	Før nålen ud 3 cm over højre hjørne af uterotomien og ca. 4 cm fra højre uterinrand.
3	Suturen føres udvendigt op over fundus uteri ca. 3-4 cm fra uterinhjørnet og videre ned over bagsiden af uterus, ”som et par seler”.
4.	Indstik på bagsiden på samme niveau som på forsiden, suturen strammes op bl.a. ved at lade en assistent komprimere uterus
5.	Suturen føres horisontalt, nålen stikkes ud på bagsiden, symmetrisk med indstik.
6.	Suturen føres udvendigt op over fundus uteri parallelt med suturen i højre side.
7.	Ind- og udstik i venstre side ved uterotomien symmetrisk med ind- og udstik i højre side.
8.	De 2 ender knyttes sammen, mens en assistent komprimerer uterus, og suturen kommer til at ligge ca. 3 cm under uterotomien.
9.	Uterotomien lukkes herefter på vanlig vis.
10.	Effekt af behandlingen sikres inden abdomen lukkes. Derfor overveje GU-leje.

Modificeret B-Lynch efter vaginal fødsel
I tilfælde af laparotomi efter vaginalfødsel, hvor der ikke er uterotomi, foreslåes modificeret B-Lynch sutur.
Der gøres indstik fra uterus forside, over blærens omslagsfold, sv.t. hvor uterotomien ville have været. Indstikket skal være gennem både for- og bagvæg. Suturerne knyttes sv.t. fundus, mens assistenten komprimerer uterus.

Husk samtidig behandling med

Antibiotikaprofylakse: Cefuroxim 1500mg x 1.
Koncentreret Syntocinon-drop (10IE i 100 ml NaCl) hurtigt og gentages til indløb over 6-8 timer.

Inversio uteri
Sjælden komplikation. Kan ses ved placentalokalisation i fundus uteri, atoni, mangegangsfødende og ved kraftigt træk på navlesnores ved forløsning af placenta.
Ofte ses en cirkulatorisk påvirket patient både pga. blødning og vasovagal refleks. Desuden kan uterus eventuelt ses udenfor vagina eller som en udfyldning heri.
Behandling
Reponering af uterus så hurtigt som muligt. Vær forberedt på blødning, når uterus er reponeret.
Anlæg i.v. adgang x 2.

Bestil BAC-test og hæmoglobin.

HUSK uterotonica, når uterus er reponeret.

1.	Grib om fundus med den ene hånd med fingrene rettet mod fornix posterior. Løft uterus ud af pelvis og hold uterus i abdomen over umbilicusniveau. De uterine ligamenter vil trække uterus på plads. Alternativ metode: Pres på fundus med 2 eller 3 fingre indtil uterus reponeres.
2.	Hvis uterus ikke reponeres hurtigt, udvikles cervikal kontraktionsring Giv: Nitrolingual (sublingual) 0,4 mg/dosis 2 pust eller Bricanyl 0,5 mg i.v.
3	Ved manglende effekt af manuel reponering: Laparotomi med samtidig reponering af uterus nede- og oppefra. En evt. kontraktionsfure, som forhindrer reponering, kan gennemskæres posteriort.
Når uterus er reponeret uanset metode gives • 10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl til hurtigt indløb, efterfulgt af • 10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl over 6-8 timer

Strategi for erstatning af blodtab

Håndtering af blodtab med substitution af blodkomponenter håndteres vanligt af anæstesilægen efter nedenstående principper.

Der kan gives 0 blod (0 RhD neg) og plasma type AB indtil gyldig BAC-test foreligger.

Blodtab: % af total blodvolumen	Erstatning af blodtab
< 25% < 1500 ml v. 60 kg* < 2000 ml v. 80 kg	NaCl / Ringer
25-30% 1500 - 1800 ml v. 60 kg 2000 - 2400 ml v. 80 kg	Blod
> 30% > 1800 ml v. 60 kg > 2400 ml v. 80 kg	Blod, FFP, trombocytter 4: 4: 1 Vejledt af klinik, gastal, koagulationstal og ROTEM**

*Vægt angivet som gravid vægt

** ROTEM bestilles normalt af anæstesilæge. Fremsøges i Biokemi som ”Tromboelastometri”, husk telefonnummer på anæstesilægen.

Se i øvrigt Anæstesiafdelingens instruks:

”Blodkomponent-terapi i forbindelse med svær post partum blødning”.

Referencer

DSOG guideline om post partum blødning (2017).

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>

Indhold

Definition

Årsager til post partum blødning

Risikogrupper

Blødningsprofylakse

Behandling ved pågående blødning >500ml

Behandling ved pågående blødning >1000ml