Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Blødning post partum (PPH)

 

Guideline

For at lette overskueligheden er retningslinjerne nedenfor inddelt i naturligt sammenhørende ”pakker/moduler af aktiviteter. PPH kan imidlertid have flere sammenvirkende årsager, hvorfor der oftest må foregå flere aktiviteter samtidigt. Der er altså ikke nogen tidslinje i guidelinen, som skal følges, men rekommandationerne står i den rækkefølge, de oftest opleves i et klinisk forløb.

Diagnostik er afgørende for korrekt behandling. Derfor er det vigtigt at diagnostik og behandling foregår sideløbende.

 

Profylakse:

  • • Active management: Inj. Syntocinon 10 IE i.m. eller 5 IE langsomt i.v. efter forreste skulders fødsel (A).

  • • Fødende i højrisiko for postpartum blødning (gemelli, tidl. PPH, koagulationsforstyrrelser m.fl.): Oxytocin 10 IE i 100 ml NaCl til indløb med en hastighed som sikrer, at uterus er velkontraheret (f.eks. 40 IE/1000 ml, 100 ml/h).

Til højrisikopatienter kan desuden overvejes Tranexamsyre 1 g i.v. efter barnets fødsel.

 

 

Indledende aktivitet:

  • • Tilkald nødvendig hjælp (PPH >500 ml: Obstetrik vagthavende, PPH >1000 ml: Anæstesiolog).

  • • Uterus kugles

  • • I.v. adgang (gerne 2 stk. , minimum grøn).

  • • Ringer laktat/NaCl.

  • • Trendelenburgs lejring.

  • • O2.

  • • Tøm blæren – reducerer atoni.

  • • Giv Tranexamsyre 1 g i.v. tidligst muligt ved blødning >500 ml.

  • • Bimanuel palpation ved blødning > 1000 ml.

 

  • • Intrauterin palpation foretages ved retineret placenta eller dele heraf, mistanke herom eller ethvert tilfælde af blødning >1000 ml, hvor ingen åbenbar årsag er fundet.

 

Monitorering og diagnostik:

  • • Indled observationsskema umiddelbart.

  • • Rent, sugende underlag under den fødende

  • • Mål BT, puls (gentages minimum hver 5. min.)

  • • Blodprøve til type, BAC-test, hæmoglobin.

  • • Bedøm kontraktionsgrad af uterus.

  • • Er placenta hel? (hvis ufødt, se retentio placentae).

  • • Undersøg vagina mhp. større læsioner.

  • • Hæmostasermonitorering (TEG/ROTEM eller trombocyttal, INR, APTT, fibrinogen).

 

Målemetoder:

Den fødende lægges umiddelbart efter barnets fødsel på et rent, sugende underlag, hvis sugekapacitet er ca. 500 ml.

Hvis der er mere blødning, end underlaget kan optage, skal det vejes, og en egentlig måling af blodtabet skal herefter ske løbende

 

 

Terapi når atonia uteri er primær mistanke:

  • • Infusion Oxytocin 10 IE i 100 ml NaCl 100 ml/t. Ved manglende effekt: 40 IE Syntocinon i 1000 ml NaCl 100 ml/time.

  • • Inj. Methergin 0,2 mg (1 ml) i.m. Kan gentages x 2 (kontraindiceret ved svær præeklampsi).

  • • Inj. Carboprost 250 mikrogram/ml, 1 ml i.m. (ufortyndet) eller undtagelsesvis intramyometrielt (fortyndet f.eks. 1:5 ml). Kan gentages hvert 15. minut op til 2 mg (x8).

  • • Evt. Carbetocin 100 mikrogram langsomt i.v.

  • • Uden for hospital: Evt. tablet Misoprostol 0,4 mg sublingualt. Kan gentages x 1).

 

Læsioner i vagina:

Initialt komprimeres vaginale læsioner, evt. kan vagina udtamponeres.

Når uterusatoni er under kontrol eller udelukkes, sys vaginale læsioner og blødende collumrifter under god oversigt og tilstrækkelig anæstesi.

Vaginalt hæmatom:

  • • <5 cm observeres, evt. komprimeres eller ispose

  • • >5 cm dræneres, hæmostase, kompression eller dræn, antibiotika (D).

 

 

Væske og koagulation

  • • Hurtig infusion af 1-2 liter NaCl/Ringer’s laktat, og revurder. Fortsæt væsketerapi afhængig af klinisk tilstand.

  • • Tranexamsyre 1 g i.v. gives tidligst muligt ved blødning >500 ml (1 g kan gentages efter 30 minutter ved fortsat blødning eller for hver 10 blodkomponenter).

  • • Livstruende blødning (præget af kredsløbssvigt): Giv 0 rhesus negativ blod indtil forligeligt blod haves. Opstart balanceret blodtransfusioner med SAG M, FFP og trombocytter i ratio 3:3:1 fra den tidligste fase. Ved kontrollabel blødning gives FFP og trombocytter i henhold til svar på hæmostasemonitorering.

  • • Hvis plasma expander ønskes, da anvend human albumin 5 % (voluven kontraindiceret)

 

Præeklampsipatienter:

Max. 1 l krystalloid. Blødning over 700 ml erstattes med blod
 

 

 

 

 

Kompression og kirurgisk intervention ved fortsat blødning

Atoni uden effekt af uterotonica:

  • • Ballon oplægges evt. i kombination mved kompressionssutur.

Blødning fra nedre segment:

  • • Tamponade af uterus med ballon eller serviette.

  • • Kompressionssuturer sv.t. blødningssted evt. kobineret med ballon (sandwich).

Ukontrollabel blødning trods ovenstående:

  • • Tålmodig kompression

  • • Trinvis devaskularisering:

  • Ligèr aa. uterinae, evt. også cervicovaginale grene

  • Ligèr aa. ovaricae

  • • Hysterektomi

 

Fortsat ukontrollabel blødning efter hysterktomi:

Intraabdominal pakning (kan evt. anvendes i ventetid til embolisering kan etableres)

 

Embolisering kan overvejes, gerne før hysterektomi, hvis teknik beherskes

Retentio placentae

  • • Ved pågående kraftig blødning før placentas fødsel eller mistanke om retinerede kotyledoner, gøres umiddelbart manuel placenta- eller kotyledonfjernelse. (D)

  • • Ved retineret placenta > 20 min. uden pågående blødning overvejes abdominal ultralydsskanning for at skelne mellem fastsiddende og fastklemt placenta. Afhængigt heraf kan intraumbilikal Syntocinon 10 IE i mindst 20 ml NaCl (D) eller sublingual Glycerylnitrat 2 pust (800 µg) før manuel evt. placentafjernelse.

Inversio uteri

  • • Reponeres umiddelbart efter indgift af Glycerylnitrat 0,1 mg i.v. eller sublingualt resorbletter 0,25-0,5 mg eller spray 0,4 mg/dosis, 1-2 pust (D).

 

 

Alarmering – tid er afgørense!

 

Tidlig alarmering er afgørende for håndtering af PPH. Mange aktiviteter foregår sideløbende, se nøglepunkter i oversigtsform i nedestående Flowchart. Syntocinon er givet som profylakse:

Billede 1

 

Se Anæstesi Afdelingens instruks:

Blodkomponent-terapi i forbindelse med massiv obstetrisk blødning

 

 

Definition

  • • Blødning over 500 ml

  • • Svær PPH: Blødning over 1000 ml. Ses i 6-7 % af alle fødsler i Danmark.

  • • Kontrolleret pågående blødning: Blødning over 30 % af blodvolumen (1500 ml), under 40 % af blodvolumen (2000 ml)

  • • Livstruende blødning: Blødning med kliniske symptomer på hypovolæmisk shock. Blødning over 40 % af blodvolumen (over 2000 ml)

  • • Tidlig post partum blødning: Blødning inden for 24 timer efter fødslen.

  • • Sen post partum blødning: Blødning der opstår senere end 24 timer efter fødslen.

 

Årsag

1.

Atoni.

2.

Traumer:
Collumrift
Andre læsioner i fødselsvejen
Hæmatomer i vulva
Hæmatomer i vagina
Supravaginale hæmatomer
Uterusruptur

Inversio uteri.

3

Retineret væv:
Retentio placentae/kotyledonmangel
Placenta accreta, percreta eller increta.

4.

Koagulationsforstyrrelser

 

 

Behandling i Anæstesiologisk/Intensivt regi af svær postpartum blødning

 

Svær PPH: Blødning over 1000 ml.

Blødning over 30 % af blodvolumen: I reglen behov for blodkomponentterapi.

Livstruende blødning: Klinisk hypovolæmisk shock. Blødning over 40 % af blodvolumen.

 

Blodkomponentterapi

Livstruende blødning: Blødning over 40 % af blodvolumen (2000 ml).

  • • Der anlægges venflon * 2

  • • I ventetiden på blodprodukter gives bolus krystalloid 500-1000 ml

  • • SAG-M: FFP: Trc gives 3:3:1

 

Kontrolleret pågående blødning: Blødning over 30 % af blodvolumen (over1500 ml)

  • • SAG-M – hæmoglobin < 4,5 mM

  • • FFP – Vejledt af ROTEM, alternativt ved INR>2, APPT>45 s eller Fibrinogen < 6µM.

Efter SAG-M*6, herefter SAG-M: FFP 1:1

  • • Trombocytkoncentrat (trc) - Vejledt af ROTEM

Efter SAG-M+FFP>10, herefter SAG-M: trc 5:1

 

Øvrig terapi

  • • Tranexamsyre (TXA) 1 g i.v. gives hurtigst muligt, gentages efter 30 min.

Gentages efter blodprodukt *10

TXA 1 g i.v. *6 i ét døgn

  • • Ved massiv blødning og mistanke om hyperfibrinolyse gives Fibrinogen 1 g i.v. Herefter Fibrinogen vejledt af ROTEM

  • • NovoSeven 50-100 µg/kg i.v. er ”sidste valg”

Kræver normal ROTEM (fibrinogen, FFP, SAG-M, trc)

 

Monitorering

  • • ROTEM (tromboelastometri) – Tages hurtigst muligt ved svær PPH- samtidigt med DIC-profil

  Kontrolleres løbende på OP såvel som ITA

  • • DIC (profil)
     Kontrolleres hver 4. time

  • • FFP: Frisk frossen plasma

  • • Trc: Thrombocytter

 

Atoni

 

1

Stop blødning: Håndgreb, forskellige muligheder:

  • • Uterus kugles: Masserende cirklende bevægelser over fundus uteri

  • • Uterus komprimeres udvendigt: Uterus holdes med 2 hænder gennem bugvæggen med en hånd over collum, mens corpus holdes fast med den anden hånd
    Evt. skal uterus forinden skubbes op i abdomen af en assistent

  • • Bimanuel kompression.

  • • Aortakompression ved alvorlig livstruende blødning:
    Knyttet hånd i midtlinjen lige over fundus uterus. Der skal bruges kræfter. Man læner sig ind over patienten.

2

10 IE Syntocinon i.m.
Koncentreret Syntocinon-drop (10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl) til hurtigt indløb.
Ved manglende effekt 40 IE Syntocinon efterfulgt af 40 IE Syntocinon i 1000 ml NaCl i.v. med infusionshastighed tilstrækkelig til at kontrollere atonien. Maksimaldosis 40-60 IE Syntocinon.
Ved alvorlig blødning og store doser Syntocinon: Risiko for O. Gilves syndrom.

3

Inj. Methergin 0,2 mg i.m. eller i.v.
Kan gentages x 2.
Kontraindiceret ved hypertension og præeklampsi.

4.

Prostinfenem 250 mikrogram i.m. eller direkte i uterinmuskulaturen pr. vaginam eller ultralydvejledt. Skal fortyndes 1:5 ml når det gives i uterus.

Kan gentages op til 2 mg (x 9) med 15 min. Interval.

5.

Cytotec 0,4 mg = 2 tabletter sublingualt eller rektalt. Kan gentages 1 gang.


Overvej i forløbet intrauterin palpation Med henblik på. kotyledonmangel (biplacenta) og inspektion af collum i regional eller generel anæstesi
Ved fortsat blødning trods medicinsk behandling:
Pakning af uterus
Laparotomi:
B-lynch
Ligatur af arterien
Hysterektomi.

Udeluk først at blødningen skyldes koagulationsforstyrrelse. ROTEM
Ved koagulationsforstyrrelse konfereres evt. med læge fra koagulationslaboratoriet og/eller medicinsk hæmatologisk bagvagt.

Estimer løbende blodtabet. Følg med tynde væsker, volumen/ blod.
Ved substitution med NaCl gives 3 x mistet volumen.
 

Medicinsk behandling af atoni

1.

Syntocinon
Førstevalg:
10 IE intramuskulært
eller
10 IE i 100 ml NaCl (koncentreret Syntocinon-drop) til hurtigt indløb
eller
40 IE i 1000 ml NaCl 180 ml/time
Maksimal dosis 40-60 IE/døgn.

2.

Methergin
0,2 mg (1 ml) i.m. Kan gentages 2 gange.
Kontraindikation: Præeklampsi og Hypertension

3.

Inj. Prostinfenem 250 µg/ml
1 ml i.m. eller i myometriet. Skal fortyndes 1:5 når det gives i uterus.

Kan gentages med 15 minutters mellemrum op til 2 mg dvs. 8 gange.

4.

Cytotec (Misoprostol)

Cytotec har effekt på post partum blødning, men Oxytocin er førstevalg.

 

a

Der er ikke evidens for at give adjuverende Misoprostol, når Oxytocin er tilgængelig.

 

b

Oxytocin er førstevalg.

 

c

Cytotec 0,4 mg (2 tabletter) sublingualt/oralt eller rektalt kan anvendes til hjemmefødsler.

 

d

Baggrunden for at trække Cytotec ud af behandling af PPH, når Oxytocin er tilgængelig, er flere bivirkninger og lang tid til indsættende virkning.

 

e

Cytotec rektalt kan anvendes som supplement til de øvrige uterotonica med henblik på at udnytte den længere virkningsvarighed af Cytotec rektalt.

 

f

Bivirkninger:

  • • Feber og kulderystelse.

  • • Kvalme, opkastning.

  • • Diare.

 

g

Virkningsvarighed:

Virkning indtræder efter 11 minutter ved sublingual administration. Ved oral brug efter 5-20 minutter vaginal administration og ved rektal administration efter 30-100 minutter.

Varighed af effekt efter oral/sublingual administration er 1-3 timer. For vaginal/rektal administration 4-5 timer.

 

 

 

Novoseven (Koagulationsfaktor VIIa)
Kan gives ved medicinsk blødning.
Gives kun efter aftale med lægerne på koagulationslaboratoriet.

Overvej LMWH i profylaktisk dosis pga. øget tromboserisiko.
 

B-Lynch sutur
Hvis bimanuel kompression af uterus virker, kan B-Lynch suturteknik forventes at have effekt. Det anbefales altid at komprimere inden det kirurgiske indgreb.

Teknik:
Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnit evt. i forbindelse med sectio.
Sutur:
0 eller 1 resorberbar, stor nål (
70 mm), lang sutur 90 cm. Findes på OP, mærket B-Lynch:

1.

Indstik 3 cm under højre hjørne af uterotomien og 3 cm fra laterale højre uterinhjørn.

2.

Før nålen ud 3 cm over højre hjørne af uterotomien og ca. 4 cm fra højre uterinrand.

3

Suturen føres udvendigt op over fundus uteri ca. 3-4 cm fra uterinhjørnet og videre ned over bagsiden af uterus, ”som et par seler”.

4.

Indstik på bagsiden på samme niveau som på forsiden, suturen strammes op bl.a. ved at lade en assistent komprimere uterus

5.

Suturen føres horisontalt, nålen stikkes ud på bagsiden, symmetrisk med indstik.

6.

Suturen føres udvendigt op over fundus uteri parallelt med suturen i højre side.

7.

Ind- og udstik i venstre side ved uterotomien symmetrisk med ind- og udstik i højre side.

8.

De 2 ender knyttes sammen, mens en assistent komprimerer uterus, og suturen kommer til at ligge ca. 3 cm under uterotomien.

9.

Uterotomien lukkes på vanlig vis.

10.

Effekt af behandlingen sikres inden abdomen lukkes. Derfor overveje GU-leje.


Antibiotikaprofylakse: Ampicillin 2 gram intravenøst eller Cefuroxim.
Syntocinon-drop med 20-40 IE/500 ml Nacl, 60 ml/h. Aftrappes over 8 timer.

Modificeret B-Lynch suturteknik er foreslået både ved sectio med atoni og blødning fra nedre segment og ved atoni efter vaginalfødsel.
 

Modificeret B-Lynch efter vaginal fødsel
Hayman et al har i tilfælde af laparotomi efter vaginalfødsel, hvor der ikke er uterotomi, foreslået modificeret B-Lynch ”seler”. Man fandt peroperativt atonisk uterus samt velkontraheret nedre segment.
Teknik:
4 stk. resorberbare suturer 0 eller 1 på lige nål.
-indstik fra uterus forside, over blærens omslagsfold, sv.t. hvor uterotomien ville have været.
Indstikket skal være gennem for- og bagvæg.
- de 4 suturer placeres i linie horisontalt og knyttes sv.t. fundus, mens assistenten komprimerer uterus.
 

Modificeret B-Lynch ved atoni og nedre segment blødning
Ved nedre segment blødning efter sectio fx efter prævia anbefaler flere forfattere B-Lynch kombineret med ”isthmic-cervicale” horisontale suturer.
Teknik:
Resorberbar 2-0 på lige nål.
-indstik fra uterus anterior side lige over blærens omslagsfold,
3 cm under uterotomien, 2 cm medialt for uterus lateralkant.
- tilbage fra posterior- til anteriorside 1-
2 cm medialt for indstikket.
- proceduren gentages på modsatte side.
- tampontang i cervix sikrer passage.
- suturer knyttes.
- sluttelig B-Lynch eller modificeret B-Lynch.
 

Kvadrat suturer
Cho et al har foreslået en alternativ teknik kaldet ”multiple square suturing” (kvadratsuturer), hvor uterus for- og bagvæg approksimeres med suturer, til uterinkaviteten er aflukket.
Teknik:
Indgrebet foretages ved laparotomi gennem nedre tværsnit.
Sutur:
Resorberbar 0 eller 1 på lige nål.
- Et punkt på uterus vælges, helst sv.t. blødningsmax.
- Indstik gennem for- og bagvæg med sutur på lige nål.
- Næste punkt vælges 2-
3 cm lateralt og der stikkes gennem bagvæg til forvæggen og igen fra forvæg til bagvæg 2-3 cm over eller under første suturlinie, således at en firkant dannes, hvorefter knuden bindes.
- Flere firkanter anlægges sv.t. blødningsområder.

Ved atoni anbefales 4-5 firkanter fra fundus til nedre segment.
Ved blødning fra prævia eller placenta accreta kan firkanterne anlægges sv.t. nedre segment, efter at blæren er refouleret.

 

Ligering af kar

Abdominal ligering af arteria uterina
90 % af uterus blodforsyning stammer fra arteria uterina og bilateral ligering af arteria uterina har vist effekt på blødningen i op til 80% af tilfældene, således at hysterektomi er undgået.
Teknikken er nem, hurtig og der er rapporteret meget få komplikationer.

Teknik:

1.

Laparotomi ved nedre tværsnit.

2.

Blæreperitonuem incideres og blæren refouleres.

3

Uterus løftes op og et avaskulært område i ligamentum latum identificeres.

4.

Sutur 0-1 resorberbar atraumatisk på stor nål anvendes. Gennemstikning medialt for arteria uterina medinddragende myometrium og ud gennem det avaskulære vindue på niveau med den vesikouterine overgang.

5.

Gøres bilateralt.

Såfremt der ikke er effekt gøres hysterektomi.
 

Tamponade af uterus
Tamponade af uterus er beskrevet i gynækologiske tekstbøger fra 30’erne og 40’erne.
Til pakning kan anvendes iodoform mecher, gaze eller servietter bundet sammen til et langt stykke.
Det er vigtigt at mecherne pakkes tæt, så hele kaviteten udfyldes helt. Evt. ”deadspace” vil give mulighed for fortsat blødning.
Mecherne skal ligge i 24-36 timer.
Der gives antibiotika: Ampicillin og Metronidazol.
Ved penicillinallergi: Zinacef.
Mecherne fjernes på OP i regional eller generel anæstesi.
 

 

Traumer

Collumrift
I generel anæstesi eller regional anæstesi inspiceres hele collumkanten stykke for stykke med vandrende ringtænger.
Blødende rifter oftest lateralt, oftest >
4 cm.
Sutureres med enkeltknuder.
Ikke blødende rifter skal ikke sutureres.
Ved suturering af collumrift, vaginal udrift eller episiotomi: Sæt øverste knude over sårets øverste begrænsning.
Går riften meget højt op er der risiko for involvering af den descenderende gren af arteria uterina. Kvinden skal da observeres tæt for evt. udvikling af retroperitonealt hæmatom.
 

Hæmatomer

Klassifikation

1.

Vulvahæmatomer:
Lokaliseres under musculus levator ani.
Begrænses ofte i deres udbredning af diaphragma urogenitale og den anorektale fascie.
Posteriore hæmatomer kan i sjældne tilfælde dissekere sig ned i fossa ischiorektale og blive store.

2.

Paravaginale hæmatomer.
Lokaliserede over musculus levator ani men under de kardinale ligamenter.
Symptomer:
Smerter.
Trykken mod rektum.
Evt. urinretention og dislokation af uterus.
Erkendes oftest først ved vaginal inspektion/eksploration.

3

Supravaginale hæmatomer:
Over de kardinale ligamenter.
Udbreder sig retroperitonealt og kan give anledning til abdominal katastrofe og cirkulatorisk svært påvirket patient.
Diagnosen kan evt. stilles ved ultralyd, men oftest vil klinikken være afgørende.

Behandling:
Ved hæmatomer <
5 cm i diameter:
Observation.
Ved hæmatomer >
5 cm i diameter:

 

-

Vulvahæmatom:
Udtømning af hæmatom evt. dræn.
Gennemstikning af synligt blødende kar evt. oversyning.
Ved manglende effekt: Kompression.

 

-

Paravaginale hæmatomer:
Udtømning af hæmatom.
Gennemstikning af synligt blødende kar, evt. drænage.
Kompression i ca. 24 timer med gaze eller blodtryksmanchet.
Blodtryksmanchet til kompression:
Pak vagina med blodtryksmanchet i sterile handsker.
Trykket øges til
10 cm over systolisk tryk.
Komprimer i timer.
Formindsk langsomt trykket med
10 mm Hg indtil blodtryksmanchetten
kan fjernes.
Antibiotika (Ampicillin og Metronidazol).

 

-

Supravaginale hæmatomer:
Observation kan overvejes hos cirkulatorisk stabil patient.
Ellers laparotomi.

 

Uterusruptur

1.

Symptomer post partum:
Blødning
Smerter
hypovolæmisk shock.

2.

Behandling:
Laparotomi.

 

Inversio uteri
Sjælden komplikation.
Kan ses ved placentalokalisation i fundus uteri, atoni, mangegangsfødende.

Symptomer

1.

Cirkulatorisk påvirket patient både på grund af blødning og på grund af vasovagal refleks.

2.

Uterus ses uden for vagina eller der føles tomt over symfysen med samtidig udfyldning i vagina.


Behandling
Reponering af uterus så hurtigt som muligt.
I.v. adgang.
Fjern placenta.

1.

Grib om fundus med den ene hånd med fingrene rettet mod fornix posterior.
Løft uterus ud af pelvis og hold uterus i abdomen over umbilicusniveau.
De uterine ligamenter vil trække uterus på plads.
Alternativ metode:
Pres på fundus med 2 eller 3 fingre indtil uterus reponeres.

2.

Hvis uterus ikke reponeres udvikles cervikal kontraktionsring
Giv: Nitrolingual (sublingual) 0,4 mg/dosis 2 pust
eller
Salbutamol (Bricanyl) 0,5 mg i.v. eller som infusion og reponer uterus.
Vær forberedt på blødning.

3

Ved manglende effekt af manuel reponering:
Laparotomi med samtidig reponering af uterus nede- og oppefra. En evt. kontraktionsfure, som forhindrer reponering, kan gennemskæres posteriort.


Når uterus er reponeret uanset metode afbrydes indgift af uterusrelakserende middel og der gives uterotonika i.v.

-

10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl. Hurtigt indløb efterfulgt af

-

10 IE Syntocinon i 1000 ml NaCl.
Doseres efter tonus i uterus.
Løbe i 6-8 timer, herefter aftrapning.

 

Retineret væv

Retentio placentae
Definition: Placenta ikke født 30 minutter efter barnets fødsel.
Hyppighed:3% af fødsler.
Risiko for gentagelse ved næste fødsel øget 2-3 gange.

Behandling
Hvis placenta ikke er født efter 20 minutter eller ved kraftig blødning før placentas fødsel:

1.

Hvis ingen effekt efter 5 minutter:
10 IE Syntocinon i 20 ml NaCl indsprøjtes i navlevenen.

2.

Hvis ingen effekt efter 10 minutter:
Amotio placenta manualis i regional eller generel anæstesi.

Ved blødning og under alle omstændigheder hvis placenta ikke er født efter 30 minutter:

 

I.v. drop NaCl

 

BAC-test, hæmoglobin

Mens kvinden gøres klar til dette, kan akupunktur for retineret væv overvejes.

 

Kotyledonmangel

1.

I.v. drop NaCl.

2.

BAC-test, hæmoglobin.

3

Intrauterin palpation.

 

Retineret placenta/kotyledonmangel

1.

Tilladelig blødning:
Mål: Kvinden er op operationsgangen senest 30 minutter efter her er meldt.

2.

Kvinden bløder:
Mål: Kvinden er på operationsgangen senest 15 minutter efter hun er meldt.

 

Placenta praevia

Der gives 1 gram Cyklokapron intravenøst lige før anæstesi til både akut og elektivt sectio. Se særskilt instruks.
 

Placenta accreta og percreta

Definitioner:

Placenta accreta: Indvækst af villi chorii i myometriet uden afgrænsning af decidua basalis pga. mangelfuld udvikling af denne.
Placenta increta: Placenta strækker sig ind i myometriet.
Placenta percreta: Placenta strækker sig igennem hele myometriet og evt. ind i nærliggende organer, hyppigst blære.

Forekomst:

Hyppigheden angives med stor variation. Gennemsnit 1/7.000 fødsler (1/540 – 1/70.000 fødsler).

Risikofaktorer:

Placenta praevia: 9 % havde placenta accreta (1).
Risiko for placenta praevia stiger lineært med antal sectio.
Fra 0,26 % uden tidligere sectio til 10 % ved >4 tidligere sectio.
Risiko for accret placenta var 24 % ved samtidig praevia og 1 tidligere sectio og steg til 67 % ved >4 tidligere sectio (1).

Diagnose:

Er der ikke samtidig placenta praevia vil der ofte ikke være ”varslende” symptomer i graviditeten.
Vil oftest først erkendes under fødslen.

Behandling:

Blødning sv.t. placentastedet som følge af placenta praevia, accreta, percreta eller increta kan blive meget kraftig og er ofte resistent overfor medicinsk behandling, idet muskelfibrene i det nedre segment ikke har samme kontraktile egenskaber som i resten af uterus. Blødning skyldes ofte store dilaterede kar og her er kirurgisk behandling førstevalg kombineret med Prostinfenem og Syntocinon.

 

-

Gennemstikninger:
Horisontale gennemstikninger.
Nogle anbefaler dybe (helvægs) gennemstikninger over og under blødningsstedet.

 

-

Semicirculære suturer:
Flere tværgående suturlinier over og under uterotomien medinddragende arteria uterina lateralt:
Initialt anlægges en suturlinie nedadtil sv.t. den vesikouterine overgang i uterus for- og bagvæg samt en linie 4-
5 cm over uterotomien.
Suturene sættes med ca. 1 cm’s interval dybt ned i endometriet. Suturene er 3-
4 cm lange.
Lateralt skal arteria uterina inkluderes.
Materiale: Resorberbar 0-1.

 

-

Ballontamponade:
Bakri ballonkateter er primært udviklet til tamponade af intraktabel blødning fra nedre segment ved placenta praevia.
Hvis enkelte gennemstikninger ikke giver hæmostase, anbefales at man peroperativt anlægger ballonkateter.
Teknik: Ballonkateter anlægges med distale ende ned i vagina. Uterotomien og hud lukkes. Vagina pakkes og ballonen fyldes til tamponade opnås med 250-500 ml NaCl. Handsketræk appliceres således at der er maksimum tryk på nedre segment.
Kateter seponeres efter 24 timer.
3 døgn antibiotika anbefales.

 

-

Hysterektomi

 

Koagulationsforstyrrelser
Behandles i samarbejde med koagulationslaboratoriet og anæstesilæge.
Evt. også medicinsk hæmatologisk bagvagt.
 

DIC
Overvej at give:
AT3
Friskfrossen plasma
Thrombocytkoncentrat.
 

Hyperfibronolyse

Ses ved:

  • • 

Abruptio placentae

  • • 

Større kirurgiske indgreb

  • • 

Traume

 

 

Behandling:

  • • 

Cyclokapron 10 mg/kg (transexamsyre)

  • • 

Tilførsel af fibrinogen: Frisk frossen plasma

eller

fibrinogenprodukt: Hæmocompletan

  • • 

Blod- og blodkomponentbehandling: Se særskilt instruks.

 

Transfusionsrådgivning i vagter

  • • 

Kontakt lokal 2 1150: Vagthavende bioanalytiker i Blodbanken

  • • 

Blodbankens læge kan ringe tilbage vedrørende vejledning.

 

 

Kilde: Sandbjerg guidelines 2017, post partum blødning.