Fysioterapi til indlagte patienter med malleolfraktur, konservativt og operativt behandlet
1. Formål
2. Beskrivelse
2.1 Patientgruppe
2.2 Overordnet fremgangsmåde
2.3 Før patientkontakt
2.3.1 Specielle forholdsregler
2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
2.4.1 Formål
2.4.2 Indhold
2.4.3 Konklusion
2.5 Fysioterapeutisk behandling
2.5.1 Formål
2.5.2 Indhold
2.6 Relevant tværfagligt samarbejde
2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
3. Referencer
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til indlagte patienter med malleolfraktur behandlet med operation og/eller gipsbandagering med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuterne i område 2 i Aalborg samt fysioterapeuterne i Thisted, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med malleolfraktur behandlet med operation og/eller gipsbandagering (1)
2. Beskrivelse
2.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med malleolfraktur behandlet med operation og/eller gipsbandagering indlagt på Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital samt Medicinsk og Ortopædkirurgisk Sengeafsnit, Aalborg Universitetshospital, Thisted. Malleolfrakturer omfatter isolerede laterale og mediale frakturer, bi- og trimalleolære frakturer med eller uden bagkantfragmenter og syndesmoserupturer (1).
Malleolfraktur er et af de almindeligste brud på underbenet, med en overvægt blandt yngre mænd og ældre kvinder (2).
Patientgruppen er meget heterogen vekslende fra kognitivt velfungerende og selvhjulpne i alle aldersgrupper til sårbare og svækkede, evt. demente patienter med komplekse helbredsproblemer og omsorgsbehov.
Patientgruppen er kendetegnet ved ofte at have hævet og smertende fodled svarende til fraktursted og hævelse af fod og tæer. Desuden kan ses hæmatom ved frakturstedet.
De kognitivt velfungerende og selvhjulpne patienter er oftest kun indlagt 1-2 dage.
2.2 Overordnet fremgangsmåde
O-afdelingsteam, Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital visiterer selv patienter, indlagt på de ortopædkirurgiske afdelinger, til behandling. I Thisted henvises patienterne fra afdelingerne.
Den fysioterapeutiske behandling påbegyndes sædvanligvis første postoperative døgn, eller umiddelbart efter stillingtagen til konservativ behandling. Patienterne modtager som udgangspunkt fysioterapibehandling 1 gang dagligt under indlæggelsen.
Fysioterapeuten undersøger patienten i forhold til smerte, hævelse, bevægelighed af tåled samt funktionsevne.
Fysioterapeuten er særlig opmærksom på, om gipsbandagen giver plads til fri bevægelse af tæer og knæ, og at fodleddet ikke er i spidsfodsstilling.
Patienterne modtager behandling i form af lejring, øvelsesterapi, mobilisering med hjælpemidler, vurdering af hjælpemiddelbehov og instruktion i selvtræning efter udskrivelse.
2.3 Før patientkontakt
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
2.3.1 Specielle forholdsregler
Indlagte patienter med malleolfraktur må som hovedregel ikke belaste det skadede ben (1).
I forbindelse med muskelstyrketræning må der ikke anvendes ekstern belastning distalt for frakturen de første 3 måneder.
2.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
2.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne herunder ledbevægelighed og muskelfunktion i det skadede ben samt patientens potentiale for selvtræning.
2.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:
2.4.2.1 I anamnesen klarlægges
• Hændelsesforløbet på skadestidspunktet
• Tidligere funktionsevne
• Boligforhold herunder trapper, dørtrin, adgangsforhold til toilet/bad etc.
• Sociale forhold
• Smerter
• Patientens forventninger til og mål med fysioterapi
2.4.2.2 Inspektion
2.4.2.3 Funktionsundersøgelse
• Patientens evne til at forflytte sig i sengen og ud af sengen
• Statisk og dynamisk balance i stående stilling på rask ben
• Ganganalyse og vurdering af type ganghjælpemiddel
2.4.2.4 Ledbevægelighedsundersøgelse
• Aktiv og passiv bevægelighed af tåled på det skadede ben
• Aktiv bevægelighed af knæ- og hofteled på det skadede ben
• Tillader eventuel gipsbandage bevægelighed af tå- og knæled
2.4.2.5 Muskelfunktionsundersøgelse
• Tå- og knæleddendes fleksorer og ekstensorer med fokus på både bevægekvalitet og muskelkraft
• Selvspænding af musculus quadriceps femoris samt musculus vastus medialis obliquus
• Hoftefleksorer og vastus medialis - strakt benløft mod tyngden i hele bevægebanen
• Styrken i overekstremiteterne med henblik på patientens evne til at løfte egen kropsvægt i forbindelse med anvendelse af ganghjælpemiddel
I løbet af undersøgelsen vurderer fysioterapeuten patientens ressourcer og samarbejdsevner.
2.4.3 Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne og med baggrund heri tilrettelægges individuel fysioterapeutisk behandling.
2.5 Fysioterapeutisk behandling
2.5.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at
• forebygge postoperative gener og komplikationer
• patienten hurtigst muligt kan mobiliseres med ganghjælpemiddel
• sikre, at patienten bibeholder normal ledbevægelighed i de bandageringsfrie led
• sikre at patienten bibeholder mest mulig muskelfunktion i det skadede ben i immobiliseringsperioden
• patienten lærer teknikker til at dæmpe smerter og forebygge og mindske hævelse i det skadede ben
• patienten inden udskrivelse er i stand til at varetage selvtræning med god kvalitet
• patienten inden udskrivelse om muligt er selvhjulpen og kan færdes sikkert i eget hjem
• patienten lærer teknikker til forebyggelse af dyb venetrombose
2.5.2 Indhold
Skriftligt øvelsesprogram ”Sådan træner du med benet i kort gips” udleveres til patienten ved første postoperative kontakt.
2.5.2.1 Venepumpeøvelser og lejring
Venepumpeøvelse og lejring forebygger yderligere hævelse og udvikling af dyb venetrombose (3).
Ved første postoperative kontakt introducerer fysioterapeuten patienten til venepumpeøvelser. Fysioterapeuten lærer patienten selvspændingsøvelser af musculi gluteii og musculus quadriceps femoris og ekstensions- og fleksionsøvelser med tæerne. Venepumpeøvelserne udføres 5 minutter hver vågen time (4).
Fysioterapeuten instruerer endvidere patienten i at lejre det skadede ben over hjertehøjde. Patientens aktivitetsniveau i stående og gående tilpasses efter grad af hævelse og smerte. Patienten anbefales desuden i siddende stilling at hvile det skadede ben på en skammel.
Behandlingen bygger på evidens level 5 (3) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
2.5.2.2 Træning af ledbevægelighed
Træning af ledbevægelighed forebygger kontrakturer i tå-, ankel-, knæ- samt hofteled.
Fysioterapeuten instruerer ved første postoperative kontakt patienten i aktive bevægeøvelser for
tå-, fod-, knæ- og hofteled (4).
Hvis patienten kan, og der er plads i gipsen, opfordres patienten til også at bevæge fodleddet (2).
Træningen bygger på evidens level 5 (2) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
2.5.2.3 Træning af muskelstyrke
Træning af muskelstyrke forebygger muskelatrofi og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne (5–8).
Fysioterapeuten instruerer ved første postoperative kontakt patienten i træning af de store muskelgrupper i rygliggende, og hvis patienten er i stand til det også sideliggende og fremliggende øvelser. Der er specielt fokus på hofte- og knæekstensorerne. Fysioterapeuten sikrer, at patienten er i stand til at træne specifikke musculus vastus medialis obliquus øvelser og senere kombinere denne øvelse med strakt benløft (4,8).
Fysioterapeuten introducerer patienten til principperne for styrketræning. Der tilstræbes en intensitet 8-12 gentagelser med 65-80% af 1 RM. Øvelserne udføres i 3 sæt 2 gange dagligt (9,10). Patientens egen kropsvægt anvendes som belastning. Fysioterapeuten progredierer de udleverede øvelser, så de passer til patientens funktionsevne.
Hvis patienten er indlagt ud over de 2 dage, kan fysioterapeuten ved behov justere og afprøve øvelserne sammen med patienten flere gange.
Træning af muskelstyrke bygger på evidens level 1 (5–10) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
2.5.2.4 Funktionstræning
Tidlig mobilisering forebygger immobiliseringsfølger (5–8) og medvirke til, at patienten hurtigt genvinder tidligere funktionsevne.
Første postoperative dag opfordrer fysioterapeuten patienten til at være fysisk aktiv. Patienten træner forflytninger i sengen og til sengekanten. Patienten træner med benet nedad, dog i begrænset omfang de første 14 dage postoperativt. Når patienten træner med benet nedad, skal det være i begrænset omfang de første 14 dage.
Når patientens almene tilstand og balance tillader det, guider fysioterapeuten patienten til stående og gående uden støtte på det skadede ben med et passende ganghjælpemiddel.
Når det vurderes, at patienten kan klare gangtræningen sikkert, afprøves eksempelvis dørtrin, niveauforskelle og trapper afhængig af patientens behov efter udskrivelse.
I forbindelse med funktionstræning er målet, at patienten opnår størst mulig selvstændighed. Fysioterapeuten har derfor særligt fokus på patientens aktive deltagelse og inddragelse af hjemmets forhold i træningen.
Træningen bygger på evidens level 5 (5–8) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
2.5.2.5 Instruktion i selvtræning efter udskrivelsen
Formålet med at instruere patienten i selvtræning efter udskrivelsen er, at patienten lærer principperne for selvtræning og kan varetage dette selvstændigt og med god kvalitet efter udskrivelsen.
Selvtræning forebygger muskelatrofi, ledkontraktur samt afkalkning af knogler, og gør patienten i stand til hurtigere at genvinde tidligere funktionsevne efter aflastningsperioden (5–8).
Inden udskrivelsen sikrer fysioterapeuten, at patienten med god kvalitet kan varetage den fortsatte træning. Patienten instrueres i og afprøver øvelser samt gøres bekendt med principper for progression af disse. Der udleveres øvelsesprogram ”Sådan træner du med benet i kort gips” (4).
Selvtræning bygger på evidens level 5 (5–8) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.
2.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuten vurderer dagligt under indlæggelsen patientens funktionsevne.
Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet om at motivere patienten til at bruge de udleverede ganghjælpemidler og bruge de opnåede færdigheder i forbindelse med bad og toiletbesøg.
Der samarbejdes kontinuerligt med læge og plejepersonale om smertebehandling samt om tidspunkt for udskrivelsen.
Inden udskrivelsen vurderer fysioterapeuten i samarbejde med plejepersonalet de hjemlige forhold, med henblik på, om patienten kan udskrives til eget hjem og færdes sikkert med relevante hjælpemidler.
Ved problematiske boligforhold og ved behov for hjælpemidler udover badebænk, ganghjælpemidler og eventuelt kørestol samarbejdes desuden med ergoterapeut.
2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Patienten udskrives som hovedregel med grundig instruktion i selvtræning ud fra skriftligt øvelsesprogram. Fysioterapeuten sikrer, at der udlånes ganghjælpemiddel og ved behov toiletforhøjer, badebænk og kørestol.
I forbindelse med planlægning af udskrivelsen vurderer fysioterapeuten i samarbejde med lægen, om genoptræningsbehovet i bandageringsperioden dækkes med selvtræning, eller om der skal udarbejdes almen genoptræningsplan, med start i forlængelse af udskrivelse.
Fysioterapeuten er specielt opmærksom på at tilbyde almen genoptræning til patienter på 65 år eller ældre (11).
I de fleste tilfælde udfærdiges almen genoptræningsplan ved udskrivelsen med start efter den 6 ugers ambulante røntgenkontrol.
Patienten indkaldes i Traumeambulatorium efter 14 dage til suturfjernelse og anlæggelse af cirkulær gipsbandage eller Walker støvle. De stabilt osteosyterede frakturer med god knoglekvalitet instrueres af læge/ambulatoriesygeplejerske i at tage Walker støvlen af 4 gange dagligt og lave plantar/dorsal aktiv bevægelser. Efter 4 uger må de desuden påbegynde skyggestøtte med ganghjælpemiddel. Patienter med syndemoseruptur og bagkantsfraktur må først støtte efter 6 ugers kontrol (1). Røntgenkontrol 6 uger postoperativt med fjernelse af gips/Walker støvle og tilladelse til fuld vægtbelastning. Lægen vurderer, om der er behov for yderligere genoptræning, instruktion i fortsat selvtræning, almen genoptræning eller i meget få tilfælde specialiseret genoptræning.
Patienten kan blive tilbudt en ambulant instruktion ved fysioterapeut tilknyttet ambulatoriet, hvis der ikke er udarbejdet en genoptræningsplan. Der udleveres selvtræningsprogram ”Sådan træner du med benet i kort gips” til patienten ved første postoperative kontakt. Patienten prøver gang med vægtbelastning og eventuelt trappegang, og det vurderes, om der er behov for andet ganghjælpemiddel. Behov for almen genoptræningsplan vurderes.
Inden for 8 uger har patienten mulighed for at ringe til fysioterapeuten og aftale tid til en ekstra instruktion, hvis ikke der er lavet almen genoptræningsplan.
3. Referencer
1. Parsons H, Kearney R, McKeown R, Parsons H. Use of cast immobilisation versus removable brace in adults with an ankle fracture: multicentre randomised controlled trial. BMJ [Internet]. 2021 Jul 5 [cited 2021 Jul 27];374(jul05 7):n1506. Available from: https://aalborguh.ovidds.com/results/mendeleycallback?token=ui.export.mendeley.41992ac4-9396-4be0-9f0f-90f1ce895ad1&returnUrl=/discover/result?logSearchID=73748668&pubid=7902-info%3Adoi%2F10.1136%252Fbmj.n1506&pubid=6708-HighWire%3A10.1136%2Fbmj.n1506&pubid=8069-bmj%3A10.1136%2Fbmj.n1506&pubid=6057-medline%3A34226192&pubid=6058-ppem%3A34226192
2. Elsoee R. Malleolfraktur, klinisk instruks, Ortopækirurgi, Klinik hoved-orto, Aalborg Universitetshospital [Internet]. 10. juni. 2021. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/14390.aspx
3. Refshauge KM, Lin C-WC, Donkers NA, Refshauge KM. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2012 Nov 14 [cited 2021 Jun 30];11:CD005595. Available from: https://aalborguh.ovidds.com/results/mendeleycallback?token=ui.export.mendeley.e1cfde4f-68be-4067-810a-df7dc74f6bd7&returnUrl=/discover/result?logSearchID=72287585&pubid=6057-medline%3A23152232&pubid=7110-datacite%3Adoi%3A10.1002%2F14651858.cd005595.pub3
4. Lund B, Lauritzen J. Ortopædkirurgi. 3. udgave. Munksgaard; 1997.
5. Fysio-ergoterapi. Sådan træner du med benet i kort gips. [Internet]. Allborg Universitetshospital. Available from: https://aalborguh.rn.dk/undersoegelse-og-behandling/akutomraadet-aalborg/akut-og-traume?rnid=akua21-221
6. Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet - Håndbog om forebyggelse og behandling. 2018.
7. Tønnesen H, Kjaer M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr Laeger [Internet]. 2006 Dec 4 [cited 2021 Jun 30];168(49):4322–4. Available from: https://aalborguh.ovidds.com/results/mendeleycallback?token=ui.export.mendeley.58732d36-5d06-4f6e-8aa7-775b08d1a3bb&returnUrl=/discover/result?logSearchID=72287242&pubid=8098-kbse%3Aoai%3Alup.lub.lu.se%3A7d78469b-9f5b-409b-8ecf-89d991bb1d81&pubid=6057-medline%3A17164065
8. Kiens B. . . et al. Fysisk inaktivitet : konsekvenser og sammenhænge : en rapport fra Motions- og Ernæringsrådet. [1. oplag]. Motions- og Ernæringsrådet; 2007. 148 p.
9. Grosset J-F, Onambele-Pearson G. Effect of foot and ankle immobilization on leg and thigh muscles’ volume and morphology: a case study using magnetic resonance imaging. Anat Rec (Hoboken). 2008 Dec;291(12):1673–83.
10. Schieby B, Klausen K. Menneskets Fysiologi: Hvile og arbejde. Udgave 2., editor. FADL; 2005.
11. Wulff E, JH et al. Idrættens træningslære. Gads Forlag; 2002.
12. Nilsson G, Jonsson K, Ekdahl C, Eneroth M. Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Dec;8:127.
