Hypoglykæmi – efter neonatalperioden

Neonatal hypoglykæmi og hypoglykæmi ved diabetes: Se respektive instruks.

Definition: - Blodglukose <2,6 mmol/l

(Serum/plasma glukose 15 % højere end B-glukose)
(Ved dårlig perifer cirkulation kan kapillær B-glukose være usikker).

Symptomer:

Svedende, bleghed, sult, takykardi, hovedpine, slaphed, irritabilitet, tremor, konfusion, bevidstløshed, kramper. Hos spædbørn kan symptomerne være ukarakteristiske som cyanose, apnø, hypotermi og hypotoni.

Symptomerne optræder typisk fastende om morgenen, ofte i forbindelse med sygeperioder.
Hypoglykæmi kan udløses postprandialt ved visse tilstande.

Undersøgelser:

Når et barn indlægges akut med hypoglykæmi symptomer tilkaldes laborant akut, og der tages straks akut B-glukose (BS) og B-keton (p-beta-hydroxysmørsyre) på stix med aflæsning på apparat i modtalgensen. Bekræftes hypoglykæmi suppleres med nedenstående, som med fordel kan bestilles på Labka profilen (laboratoriemodulet): Hypoglykæmi efter neonatalperioden.

1. 1. Blodprøver før i.v. indgift af glukose (i den udstrækning, som det kan lade sig gøre på forsvarlig vis): Kan bestilles på Labkaprofilen: ”Hypoglykæmi efter neonatal”, omfattende Blodsukker, blodketon.
   Syre/base, s-laktat
   Na, K, creatinin, carbamid
   ALAT, alkalisk fosfataser, LDH
   p-Cortisol
   *Insulkin og *C-peptid til Steno Diabetes Center
   *Væksthormon til RH
   *Tages akut fra i beredskab og sendes, hvis forløbet indikerer det.

I videre udredning kan senere suppleres med f.eks. p-alanin, s-pyrovat, s-canitin og ved mistanke om væksthormonmangel IgF-1 og IgF-BP3.

Efter den akutte behandling – se senere – følges op med BS-døgnprofil, faste-BS x 3 og Hb A1C. Supplerende blodprøver afhængig af forløbet og relevante differentialdiagnoser. Se diagrammet.
 

1. 2. Urinprøver. MEGET VIGTIGT at sikre første ladte urin (evt. kateterurin) til undersøgelse for ketonstoffer ved stix til hurtig svar samt bekræftelse på laboratoriet. Desuden 20 ml til fryseren i beredskab til metabolisk screening på RH.

Behandling:

Efter sikker i.v. adgang gives bolus 10 % glukose, 2 ml/kg i løbet af 3 minutter. Ved manglende effekt gives yderligere 1 ml/kg i.v. BS gentages efter 5 min. og følges hver 10. in. til tilstanden er stabil. Infusionen af 10 % glukose fortsætter med 4 ml/kg/time og justeres efter BS. Så snart patienten er vågen tilbydes saft og brød og droppet reduceres/seponeres.
Ved fortsat bevidstløshed 30 min. efter normalisering af BS må hjerneødem mistænkes med evt. overflytning til intensiv afd. til observation og behandling.
Hvis det ikke er muligt at etablere i.v. adgang kan forsøges med Glucagon 30 µg/kg i.m. (0,5 mg i.m. <10 år, 1,0 mg i.m. >10 år) (obs. ingen effekt ved tømte glycogendepoter og ved glycogenolysedefekter). Virkningen skal indtræde i løbet af 5-10 min.
Et glukosebehov på over 10-15 mg/kg/min. taler for hyperinsulinisme mod normal 3-5 mg/kg/min. i småbarnsalderen, sv.t. 2-3 ml/kg/time ved 10% glukose.

Blodglukosehomeostasen opretholdes ved:

1. 1. Glycogendepot i leveren med glycogenetiske og glykogenolytiske enzymsystemer.

2. 2. Proteinreserver i muskler og fedtreserver i fedtvæv til glukoneogenese. (Alanin, laktat, pyrovat, glycerol).

3. 3. Hormonel kontrol: Insulin reducerer BS ved at stimulere glycogen syntesen og hæmme glycogenolysen, gluconeogenesen, lipolysen og ketogenesen. Cortisol, væksthormon, glucagon og adrenalin har modsat effekt og stimuleres af lavt BS.

4. 4. Frie fede syrer bidrager via mitokondrial B-oxidation til dannelse af acetyl CoA, som er nødvendig for gluconeogenesen, samt ketonstoffer.

Tolkning af undersøgelserne:

1. a. Anamnesen: Trivsel, udvikling, vækstkurve, SGA og tidligere episoder ved faste, postprandialt eller i sygdomsperioder. Akut sygdom og madindtagelse det/de sidste døgn. Evt. forgiftning (Salicylat, Valproat, orale antidiabetika m.m.)

2. b. Objektiv undersøgelse: Ernæringstilstand, stor/lille for sin alder, hepatomegali, dysmorf udseende. Tegn på akut sygdom: Sepsis, Reye syndrom, leversygdom, hjerteinsufficiens, nyreinsufficiens, malnutrition m.m.

3. c. Resultater af blod- og urinprøver: Som det fremgår af diagrammet skelner man mellem: ketotisk og non-ketotisk hypoglykæmi.

Non-ketotisk hypoglykæmi:

• • Hyperinsulinisme: Høj insulin og C-peptid ved lav BS, let til ingen ketonuri, øget glukosebehov, f.eks. fokal eller diffus B-celle hyperplasi, insulinom, Beckwith-Wiedeman syndrom.

• • Defekt i fedtnedbrydningen: Lav insulin og C-peptid ved faste, let til ingen ketonuri, f.eks. carnitinmangel og B-oxidationsdefekter. Den hyppigste er mellemkædet acyl-CoA dehydrogenase mangel (MCAD).

• • Galaktosæmi og hereditær fruktose intolerance: Pos. test for reducerende substanser i urinen, hepatomegali.

Ketotisk hypoglykæmi:

• • Hormonmangel: Hypopituitarisme, binyrebark insufficiens, glukagonmangel.

• • Defekt glycogen metabolisme og defekt gluconeogenese: Ofte høj laktat med pH<7,35 og/eller anion gab >20 mmol/l, (udregnes (s-Na + s-K) – (s-Cl + HCO3), hepatomegali. Forskellige enzymdefekter, f.eks. glukose-6 phosfatase mangel (type 1 glycogenose)I, glycogen synthetase defekt, fruktose-1,6 diphosfatase mangel.

• • Defekt aminosyre metabolisme: Sjældne tilstande som MSUD.

• • ”Substrat mangel” hypoglykæmi (acceleratet starvation), ofte benævnt ketotisk hypoglykæmi: Den hyppigste form for spontan hypoglykæmi i alderen 1-6 år, forsvinder i 7-9års alderen. Optræder ofte i forbindelse med sygdom med nedsat fødeindtagelse eller manglende aftensmad eller morgenmad. Der er nedsat evne til at opretholde normoglykæmi ved langvarig faste eller morgenmad. Der er nedsat evne til at opretholde normoglykæmi ved langvarig faste, højst 12-18 timer mod op til 36 timer i førskolealderen. Opfattes som nedre grænse af normalområdet. Børnene er ofte mindre i forhold til alderen, og har ofte haft forbigående hypoglykæmi neonatalt. Nedsat alanin i forbindelse med hypoglykæmi.

Tilstande med postprandial hypoglykæmi:

Alimentær/reaktiv hypoglykæmi.
Hereditær fruktose intolerance.
Galaktosæmi.
Leucin sensitivitet.

Opfølgende behandling:

Vil afhænge af årsagen.

Litteratur:

Michael Ranke: Functional Endocrinologic Diagnostics in Children and Adolescents.
Z. Hochberg: Practical Algorithms in Pediatric Endocrinology.
J. M. Saudubray et al: Genetic hypoglycaemia in infancy and childhood: Pathophysiology and diagnosis. J. Inherit. Metab. Dis. 23(2000) 197-214.
Nelson: Textbook of Pediatrics. 15^th edition, 1996.

Tabel 4 Clinical features in hypoglycaemicas.

^aPHHI, persistent hyperinsulinisme in infancy, adenomas start mostly after one year
^bFAO, mitochondrial fatty acid oxidation disorders
^cOnly in hyperinsulinisme/hyperammonaemia syndrome
Idiopathic ketotic hypoglycaemias star mostly after 1 to 2 years and before 5 to 6 years.