Sekretær – Skrivning – Retningslinjer for skrivning af radiologiske beskrivelser
Generelt
Datoer
Datoer skrives således: 03.04.20 (DDMMÅÅ).
Forkortelser
Brug så få forkortelser som muligt. Skal de bruges, så brug kun de anerkendte forkortelser såvel i fagsproget som i det danske sprog.
Afsnit
Del op i naturlige afsnit.
Bedøvelse/indgreb
Er der givet bedøvelse og/eller foretaget indgreb, skal dette skrives med fed skrift. Kun det, der efter de landsdækkende journalskrivningsregler normalt ville skulle rykkes ud til højre, skal skrives med fed.
Eksempel:
I lokalanæstesi med Lidokain 1 % foretages anlæggelse af 7 French pigtailkateter.
Overskrift
Der laves en overskrift i beskrivelsen med fed skrift. Overskriften består af en beskrivelse af undersøgelsestype, f.eks. Røntgenundersøgelse, Ultralydsskanning, CT-skanning, MR-skanning.
Desuden kan overskriften indeholde oplysninger om kontrast, sekvenser, planer m.v.
Hvis kontrastoplysningerne ikke nævnes i overskriften, skal det fremgå af teksten.
Udføres der mere end én undersøgelse på samme henvisning, f.eks. traumeskanning, vil det være nødvendigt at lave en underoverskrift med fed skrift, så der kan skelnes imellem beskrivelserne – se nedenfor under ”Eksempel på beskrivelse”.
Diagnose/konklusion
Alle beskrivelser skal indeholde enten en diagnose eller konklusion, som skal stå lige under overskriften – skrives med fed skrift efterfulgt af kolon samt et linjeskift.
Diagnose:
Konklusion:
Det er op til den dikterende læge at vurdere, om der skal stå diagnose eller konklusion.
Overordnet set må sammenhængende hele sætninger betragtes som værende en konklusion, mens latinske sætninger/diagnoser må betragtes som værende en diagnose.
Teksten under konklusion skrives med stort begyndelsesbogstav efterfulgt af punktum.
Teksten under diagnose skrives med lille begyndelsesbogstav og efterfølges ikke af punktum.
Oplysninger om targetlæsioner skal også fremgå under diagnosen eller konklusionen.
I diagnoser med ren latin sættes der komma foran ordet ”sequelae” (som uden komma styrer genitiv) samt foran ordene ”observatio pro” og ”operatio pro” (som uden komma styrer ablativ). Således undgår du at skulle bøje ordene foran i genitiv eller ablativ.
Eksempler:
Diagnose:
pleuritis dextra, sequelae
Konklusion:
Der ses sequelae efter lungehindebetændelse.
Information til henvisende instans
Supplerende informationer til henvisende instans så som:
skrives 2 linjeskift efter diagnosen/konklusionen.
Er der en vigtig besked til henvisende instans, som f.eks. at patienten anbefales henvist til CT-skanning i kræftpakkeforløb, skrives dette med fed skrift og VERSALER.
Eksempel:
Konklusion:
Der ses en 9 mm stor eksofytisk proces svarende til pylorus. Malign genese kan ikke udelukkes.
DET ANBEFALES, AT PATIENTEN HENVISES TIL CT-SKANNING AF THORAX I KRÆFTPAKKEFORLØB.
Indikation
Hvis der skal laves en indikation, skrives dette på en ny linje efter diagnosen eller konklusionen (2 linjeskift, når man står på linjen med diagnose eller konklusion).
Eksempel på beskrivelse
Konklusion:
Højresidig distal radiusfraktur.
Traumeleder er telefonisk informeret om nedenstående.
Indikation: Multitraume.
RU thorax
Ingen synlig pneumothorax.
RU af bækkenet
Der ses ingen fraktur eller luksation.
UL FAST-skanning
Ingen fri væske i abdomen.
CT-skanning af cerebrum og ansigtsskelet uden intravenøs kontrast
Ingen intrakraniel blødning. Ingen frakturer i kraniet eller ansigtsskelettet.
CT-skanning af columna cervicalis uden intravenøs kontrast
Upåfaldende forhold.
CT-skanning af thorax og abdomen med intravenøs kontrast (Ultravist 88 mg/ml)
Thorax: Ingen pneumothorax.
Abdomen: Upåfaldende lever, galdeblære, nyrer, milt og pancreas.
Knogler: Højresidig distal radiusfraktur.
Målgruppe – modtagelse
Målgruppen er sekretærer på Radiologisk Afdeling, som skal skrive en beskrivelse i RIS.
Formål
Formålet er, at radiologiske beskrivelser er så ensartede som muligt.
