Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Placenta prævia ULS

 

Formål

 

Definition af begreber

Placenta insereret i nedre segment af uterus. Dækker orificium internum delvist eller totalt

Beskrivelse

Forekomst
0,5% af alle graviditeter. Hyppigere efter tidligere sectio. Derfor er forekomsten stigende. Den relative risiko for placenta prævia stiger fra 4,5 hos kvinder med 1 tidligere sectio til 44,9 hos kvinder med 4 tidligere sectio.
Risiko for samtidig placenta accreta øget ved placenta prævia, specielt ved tidligere sectio og specielt ved forvægsplacenta.

Obstetriske komplikationer

Blødning: 
Ca. 1/3 har blødning før uge 30, 1/3 efter uge 30, 1/3 har ingen blødning. Blødning maternel.

Præterm fødsel: 
40% forløst ved uge 36+0 mod 8% uden placenta prævia. I gennemsnit forløses gravide med placenta prævia 2,1 uge tidligere end gravide uden prævia (retrospektivt studie, se Sandbjerg guideline).

Hysterectomi: 
Risiko 9-15%. I ca. 50% af tilfælde var der samtidig placenta accreta erkendt eller uerkendt før fødsel.


Symptomer

Smertefri vaginalblødning.
Højtstående ledende fosterdel, tværleje, underkroppræsentation.
Ved mistanke om/påvist placenta prævia er vaginaleksploration kontraindiceret.

Findes der indikation for vaginaleksploration, må det gøres på operationsafsnittet med alt klar til sectio.

Diagnostik
Ultralyd. Abdominalt og vaginalt.

2. trimester. ( GA >18 uger):

 

-

Potentiel placenta prævia: Placenta dækker orificium ved vaginal ultralydsskanning.
Ultralydskontrol af placentas lokalisation og fostertilvækst  i uge 34.

3. trimester (GA >28 uger):

 

-

Dybt sæde: Placentas kant ved vaginal ultralydsskanning >2 og <3 cm fra orificium internum.

 

-

Placenta praevia. Definition: Placentas kant ≤2 cm fra orificium internum ved vaginalskanning.

 

 

a.

Total placenta praevia: Placaenta dækker orificium internum med >1 cm.

b.

Marginal/partiel placenta praevia: Placentas kant ≤2 cm fra orificium internum eller delvist dækkende orificium internum.

 

-

Ved øger risiko for placenta accreta (placenta prævia/dybt sæde af forvægsplacenta + tidligere operationer på uterus inklusiv sectio) evt. supplerende diagnostik ved ultralydslæge.

 

-

I alle situationer kontrol af placentalokalisation og fostertilvækst ved ultralydsskanning i uge 34 og igen inden for den sidste uge før planlagt sectio.

 

Ikke placenta praevia

Placentas kant >3 cm fra orificium internum ved vaginalskanning.


Kontrol og behandling i graviditeten

Asymptomatiske gravide

 

-

Påvises potentiel placenta prævia ved ultralydsskanning  i uge 18-22, informeres den gravide om at henvende sig på fødegangen ved blødning eller veer. Det er ikke nødvendigt med yderligere restriktioner.

-

Påvises placenta prævia ved ultralydsskanning i uge 34, kan den gravide have ambulant forløb eller hun kan indlægges, hvis geografi og/eller hjemlige forhold taler for det. Er forløbet ambulant, instrueres den gravide i at ringe til fødegangen ved blødning eller veer, således at vi sender Falck og har fødestue parat. Det sikres, at den gravide har fødegangens telefonnumre.

-

Den gravide rådes til ophør med hårdt fysisk arbejde og samleje.

-

Der gives ikke rutinemæssigt celeston.

-

Ikke nødvendigt med rutinemæssig BAC-test.

-

Ultralydsskanning med henblik på fostertilvækst og placentalokalisation som nævnt ovenfor.

-

Ved placenta prævia aftales elektivt sectio ved 37-38 uger.

Gravide med symptomer

 

-

Ved blødning eller veer altid indlæggelse.

 

-

I.v. adgang.

-

BAC-test, hb, koagulationstal.

-

BAC-test fornyes løbende.

-

CTG daglig ved blødning.

-

Ved gestationsalder 24+0 til 33+6 Celeston 24 mg i.m. enten som 1 dosis eller i 2 doser med 12-24 timers interval. Se særskilt instruks.

-

T.l. med bade- og toilettilladelse ved frisk blødning.

-

Thromboseprofylakse overvejes.

-

Cyklokapron 1 gram i.v efterfulgt af tablet cyklokapron 1 gram gange 4 indtil frisk blødning er ophørt.
Kontraindikationer: DIC, aktiv thromboembolisk sygdom.

-

Kvinden anbefales at forblive indlagt indtil fødsel.

-

Ultralydsskanning med henblik på fostertilvækst og placentalokalisation som nævnt under Diagnostik.

-

Elektivt sectio planlægges til uge 37+0.

-

Akut sectio hvis blødning indicerer det. Jo tættere på termin, jo mindre blødning skal der til.


Rhesusprofylakse

Der gives rhesusprofylakse til rhesus D negative gravide kvinder uden kendte rhesus D antistoffer 250 - 300 µg = 1250 - 1500 IE anti-D immunoglobulin inden for 72 timer ved moderat til kraftig blødning før evt. profylaktisk anti-D immunoglobulin er givet (i svangerskabsuge 28-29).

Ved blødning gives kun anti-D immunoglobulin én gang.

Ved gentagne blødningsepisoder gives ikke yderligere anti-D immunoglobulin.

Er der gået mere end 24 timer mellem anti-D immunoglobulin injektion og fødsel af rhesus D positivt barn, skal anti-D immunoglobulin gentages.


Fødsel

Valg af forløsningsmåde
Baseres på klinisk vurdering og ultralyd:
Hvis placentakanten er mindre end
2 cm fra orificium internum, i almindelighed sectio.
Findes tyk placenta eller bagvægsplacenta, styrkes indikationen for sectio.
Er placentakanten mellem 2 og
3 cm fra orificium, drejer det sig om dybt sæde. Vaginal fødsel kan planlægges hvis:

 

-

Caput står fast eller velindstillet i bækkenindgangen.

-

Der ikke er blødning.

 

BAC-test skal foreligge.

Sectio

 

-

4 portioner blod på OP-stue.

 

-

Der gives 1 gram cyklocapron i.v. 10 min før operationens start både ved akut og elektivt sectio.

 

-

Anæstesiafdelingen afgør valg af anæstesimetode. Oftest regionalanæstesi.

 

-

Sectio på vanlig vis. Hvis man kender den øvre begrænsning af placenta, kan man gøre uterotomi oven for denne kant for at undgå massiv blødning inden barnets fødsel. Hvis det er nødvendigt at gå gennem placenta, tilstræbes det, at barnet forløses og afnavles hurtigt. Ved blødning fra nedre segment efter placentas fødsel kan tachocil anvendes, alternativt kan der gennemstikkes med henblik på hæmostase.

Placenta accreta

 

-

Diagnostik af placenta accreta vanskelig. Må potentielt mistænkes ved placenta prævia. Ved mistanke om placenta accreta før fødsel, må mulighed for nødvendig hysterektomi drøftes med kvinden.

 

-

Svær blødning kan opstå. Behandling kan være en kombination af medicinsk atonibehandling, mekanisk behandling (kompression, intrauterin tamponade med ballon eller pakning med servietter) og af kirurgisk behandling (B-lynch, kvadrant eller vertikale suturer, ligering af a. hypogastica, a.uterinae/a.ovarica, hysterectomi). Novoseven.

 

 

Referencer

 

Kilde: Sandbjerg guideline 2007, 2008