Fysioterapi til indlagte patienter med crusfraktur som er osteosynteret med marvsøm

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til indlagte patienter med crusfraktur, som er osteosynteret med marvsøm med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen med særligt fokus på fysioterapeuter i O-afdelingsteamet har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af indlagte patienter med crusfraktur osteosynteret med marvsøm

2. Beskrivelse

2.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med crusfraktur, med eller uden bagkantsfraktur, osteosynteret med marvsøm indlagt på Ortopædkirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital.

Incidensen for crusfraktur er 16.9/100.000 pr. år (36% kvinder og 64% mænd) svarende til ca. 90 crusfrakturer i Region Nordjylland pr. år. Gennemsnitsalderen er 38,5 år (48,6 for kvinder og 32,8 for mænd). For kvinders vedkommende sker skaden især ved gang og indendørs aktiviteter og for mænd især ved sport og gang (1).

Patientgruppen er kendetegnet ved at have hævet og smertende underben svarende til bløddelene omkring frakturstedet, hævelse i og omkring knæ- og fodled, smerter i knæet svarende til adgangen for marvsømmet samt nedsat aktiv og passiv bevægelighed i knæ- og fodled. Postoperativt har patienterne ofte svært ved at aktivere knæekstensorerne sufficient på grund af hævelse i og omkring knæled og bløddele (2).
Patienterne opnår sjældent fuld vægtbæring under indlæggelsen og aflaster derfor med ganghjælpemiddel.

Flere studier har vist, at en del af patienterne stadig et år efter fraktur har svært ved at genvinde tidligere funktionsniveau, har nedsat livskvalitet, nedsat muskelstyrke og oplever smerter (3–5).

2.2 Overordnet fremgangsmåde

Alle patienter vurderes postoperativt af fysioterapeut. Den fysioterapeutiske behandling påbegyndes sædvanligvis dagen efter operationen. Patienten modtager som hovedregel fysioterapi en gang dagligt på hverdage under hele indlæggelsen. Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på funktionsevne herunder smerte, hævelse, bevægelighed og muskelfunktion i knæ- og fodled samt evne til forflytning og gangfunktion. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutiske behandling, herunder træning af ledbevægelighed og muskelstyrke samt instruktion i smertehåndtering, venepumpeøvelser og selvtræning. Desuden funktionstræning inkl. instruktion i brug af ganghjælpemidler. Som hovedregel instrueres patienterne i øvelser efter øvelsesprogrammet ”Program ved brud på skinneben opereret med marvsøm” (bilag 1). Ved samtidig bagkantsfraktur instrueres i stedet efter pjecen ”Sådan træner du med benet i kort gips”.

Patienten modtager som hovedregel en genoptræningsplan ved udskrivelse.

2.3 Før patientkontakt

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om

• diagnose(r) og eventuelle komorbiditeter
• skadesårsag
• operations- og røntgenbeskrivelse
• postoperative plan, herunder specielle forholdsregler
• patientens almene tilstand efter operationen
• patientens funktionsevne før operationen herunder behov for hjælp og hjælpemidler

2.3.2 Specielle forholdsregler

Som udgangspunkt må patienterne mobiliseres med fuld vægtbelastning på det opererede ben (6) (2). Fysioterapeuten skal dog under alle omstændigheder orientere sig om operatørens anvisning for belastningsgrad på det opererede ben.

Ved hudtransplantation skal fysioterapeuten være særlig opmærksom på operatørens anvisninger for mobilisering.
Ved samtidig bagkantsfraktur er der anlagt bagre gipsskinne til immobilisering af fodleddet i neutralstilling og patienten må ikke støtte i 6 uger.

Er patienten under observation for compartment-syndrom, er det kontraindiceret at mobilisere patienten på grund af blødning og ødem i en eller flere muskelloger med risiko for iskæmi.

Har patienten smertekateter skal fysioterapeuten være særlig opmærksom ved brug af kuldebehandling og kompressionsbind og patienten skal ikke støtte med fuld vægtbæring (skyggestøtte).

I forbindelse med muskeltræning må der ikke anvendes ekstern belastning distalt for frakturen de første 6 uger. Efter 6 ugers kontrol i Ortopædkirurgisk Ambulatorium må patienter, som må støtte, træne med ekstern belastning indenfor smertegrænsen. Patienterne må fortsat ikke hoppe på det opererede ben. Dette efter aftale med overlægerne i fagområdet for traumatologi.

2.4 Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse

2.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand specielt med henblik på funktionsevne med særligt fokus på bevægelighed i knæ- og fodled samt muskelfunktion, smerte og hævelse i det opererede ben.

2.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som hovedregel som følger:

I anamnesen klarlægges

• Patientens aktuelle helbredstilstand herunder smerteniveau – hvis muligt vurdering ved Numerisk Rating Skala (NRS) fra 0-10 (7)
• Patientens tidligere og nuværende funktionsevne
• Patientens sociale forhold herunder boligforhold og – indretning specielt med henblik på trapper, dørtrin, og adgangsforhold til toilet/bad
• Patientens forventninger til og mål med behandlingen

Inspektion

• Vågenhedstilstand
• Hævelse af knæled, underben og fodled
• Hæmatomer
• Sår, hudfarve og muskelfylde

Funktionsundersøgelse

• Patientens evne til at forflytte sig i sengen herunder at sætte sig på sengekanten
• Patientens evne til at rejse og sætte sig fra og til sengekant og/eller stol
• Patientens evne til stående vægtbæring på det opererede ben
• Evne til at holde og genfinde balancen i siddende, stående og gående aktiviteter
• Ganganalyse og vurdering af behov for ganghjælpemiddel

Ledbevægelighedsundersøgelse

• Aktiv og passiv ledbevægelighed af knæ- og fodled
• Vurdering af ledbevægelighedens kvalitet og endfeel

Muskelfunktionsundersøgelse

• Aktiv bevægelighed over tåled, fodled og knæled med fokus på bevægekvalitet og muskelkraft
• Selvspænding af knæekstensorer (m. Quadriceps femoris inklusiv vastus medialis obliquus (vmo))
• Strakt benløft mod tyngden i hele bevægebanen

Patientens nuværende ressourcer og samarbejdsevne vurderes i forbindelse med undersøgelserne.

2.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med fokus på vurdering af patientens ledbevægelighed, muskelfunktion og smertetilstand. Med baggrund heri og i samarbejde med patienten og evt. pårørende tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling.

2.5 Fysioterapeutisk behandling

2.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at forebygge postoperative komplikationer, instruere patienten i håndtering af smerte og hævelse, samt opnå bedst mulig funktion og selvhjulpenhed ved udskrivelsen.

Målet med behandlingen er, at patienten inden udskrivelsen

• har fuld aktiv ekstension og fleksion til minimum 90 grader i knæet på det opererede ben. Af hensyn til cikatrice med agraffer bør der ikke presses passivt i fleksion over 90 grader de første 10-14 dage postoperativt
• har aktiv dorsalfleksion af anklen til 0 grader på opereret ben
• opnår bedst mulig knæekstension - som minimum kan aktivere VMO og løfte benet strakt fra underlaget på opereret ben
• har sikker gangfunktion med passende hjælpemiddel
• kan varetage selvtræning efter udskrivelsen
• får vurderet behovet for almen eller specialiseret genoptræningsplan

2.5.2 Indhold

2.5.2.1 Træning af ledbevægelighed

Træning af ledbevægelighed har til hensigt at modvirke og reducere adhærencedannelse, hævelse og bløddelsforkortning samt forebygge kapselskrumpning i knæ- og fodled.

Fysioterapeuten instruerer ved første postoperative kontakt patienten i aktive bevægeøvelser for knæ- og fodled. Patienter med manglende evne til aktivt at bringe anklen op til neutralstilling instrueres i passiv udspænding af lægmuskel og akillessene ved brug af sengebånd. Patienten instrueres desuden i ledet aktiv træning af bevægelighed over fodleddet ved brug af sengebånd. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten under hele indlæggelsen, eller indtil patienten vurderes at kunne træne selv. Patienten instrueres i at gentage øvelserne 10 gange 3-5 gange dagligt (øvelse 1+2+6 i øvelsesprogrammet).

Træning af ledbevægelighed bygger på svag evidens. Der findes få studier overvejende level 3 og 4, som alle viser mindre effekt af behandlingen (8).

2.5.2.2 Træning af muskelstyrke

Formålet med træning af muskelstyrke er at reetablere muskelstyrken i det opererede ben, at forebygge muskelatrofi og genvinde tidligere funktionsevne (10–12).

I de første dage efter operationen er målet med styrketræningen at opnå god neuromuskulær kontrol. Fysioterapeuten instruerer ved første postoperative kontakt patienten i at udføre isometriske knæekstensionsøvelser med fokus på VMO flere gange dagligt - gerne 10 gentagelser 3-5 gange dagligt (øvelse 3+5 i øvelsesprogrammet).

Når patienten har opnået neuromuskulær kontrol og er i stand til at aktivere quadriceps- og øvrig muskulatur i det opererede ben introduceres patienten for muskelstyrketræning af knæextensorerne (øvelse 4+5 i øvelsesprogrammet). Er patienten ikke i stand til at medvirke til koncentrisk muskelarbejde kan fysioterapeuten instruere patienten i at udføre excentrisk træning (11). De første 6 uger postoperativt anvender patienten egen kropsvægt som belastning.
Patienten introduceres inden udskrivelse for vægtbærende styrketræning af knæets ekstensorer (øvelse 8 i øvelsesprogrammet).

Målet er at patienten udfører 3 sæt á 10 gentagelser minimum 2 gange dagligt under indlæggelsen. Fysioterapeuten tilstræber at instruere, afprøve og justere øvelserne dagligt sammen med patienten under hele indlæggelsen, eller indtil patienten vurderes at kunne træne selv.

Der er i flere studier beskrevet tab af muskelstyrke i især knæets ekstensorer (L3) (4,10). Anbefalinger af belastning, intensitet og frekvens ved muskelstyrketræning er baseret på en metaanalyse af 140 studier (L1) (13) samt på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

2.5.2.3 Funktionstræning

Formålet med tidlig mobilisering er at forebygge immobiliseringsfølger og medvirke til, at patienten hurtigere genvinder tidligere funktionsevne og opnår størst mulig selvstændighed (12,14–16).

Første postoperative dag instruerer fysioterapeuten patienten i at foretage forflytninger i sengen og til sengekant. Når patientens almentilstand tillader det, mobiliserer fysioterapeuten patienten til stående og gående med ganghjælpemiddel. Der trænes vægtbelastning på det opererede ben, så snart patienten smertemæssigt er i stand til det (øvelse 7 i øvelsesprogrammet). Når det vurderes, at patienten kan klare gangtræningen sikkert, afprøves eksempelvis dørtrin, niveauforskelle og trapper.

Funktionstræning bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

2.5.2.4 Kuldebehandling

Formålet med kuldebehandling og nedkøling er at reducere postoperativ smerte (17).

Ved smerter efter træning instrueres patienten i brug af ispakning, hvilket bør ske i kombination med elevation af benet i hvile. Patienten instrueres i at anvende ispakning efter behov men dog maksimalt 20-30 minutter hver time.

Behandling med kulde til postoperative smerter har signifikant effekt, men der er ikke effekt på bevægelighed og hævelse (L1) (17).

2.5.2.5 Kompression

Formålet med kompression er at modvirke hævelse af underbenet ved aktivitet med benet nedad, hvilket også reducerer patientens smerter ved mobilisering.

Hvis patienten har stærke smerter ved mobilisering kan fysioterapeuten bede sygeplejersken om at lægge et kompressionsbind inden mobilisering (Comprelan kortstræksbind) der giver et højt arbejdstryk ved aktiv venepumpe og et lavt hviletryk. Kortstræksbind findes på Ortopædkirurgisk sengeafdeling. Bindet lægges på patientens underben og fod inden mobilisering.

Behandlingen bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (L5).

2.5.2.6.Venepumpeøvelser og lejring

Formålet med venepumpeøvelser og lejring er at modvirke og reducere hævelse og forebygge udvikling af dyb venetrombose. (15, 16, 17, 18).

Fysioterapeuten introducerer patienten til venepumpeøvelser ved første postoperative kontakt. Patienten instrueres i selvspænding af knæekstensorer, aktive vip med fodleddene og krum/stræk af tæerne (øvelse 1+3 i øvelsesprogrammet). Øvelserne udføres mange dagligt – optimalt en gang i timen med minimum 10 gentagelser pr. gang.
Fysioterapeuten instruerer endvidere patienten i lejring i liggende og siddende med elevation af det opererede ben. Patientens aktivitetsniveau i stående/gående tilpasses efter grad af hævelse. Hvis hævelsen tiltager eller ikke aftager, skal det opererede ben eleveres i længere tid over hjertehøjde. Patienten anbefales desuden i siddende stilling af have benet oppe på en skammel.

Tre mindre studier (level 3) viser, at aktive fodøvelser kan medvirke til at reducere forekomsten af DVT ved total hoftealloplastik (18,19) og hos raske (20). Behandlingen bygger desuden på empiri og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

2.5.2.7 Instruktion i selvtræning

Selvtræning efter udskrivelse har til formål at bidrage til den fortsatte genoptræning. Øvelserne gives med henblik på at patienten selv formår at

• øge eller vedligeholde aktiv og passiv ledbevægelighed
• øge eller vedligeholde muskelstyrke og forebygge muskelatrofi
• stimulere callusdannelse ved vægtbærende øvelser og gang

De enkelte øvelser vælges på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse samt efter patientens aktuelle funktionsevne. Fysioterapeuten instruerer patienten i og afprøver øvelserne samt lærer patienten løbende at progrediere øvelserne i øvelsesprogrammet.

Fysioterapeuten tilpasser altid øvelsesprogrammet individuelt til patienterne inden udskrivelsen.

Behandlingen bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter.

2.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet om at motivere patienten til at bruge de udleverede ganghjælpemidler og udnytte opnået funktionsevne i forbindelse med bad og toiletbesøg. Der samarbejdes med læge og plejepersonale om patientens smertebehandling, niveau i forhold til målene og tidspunkt for udskrivelse.

Inden udskrivelsen vurderer fysioterapeuten i samarbejde med plejepersonalet og patienten de hjemlige forhold med henblik på udskrivelse til eget hjem og sikker færden med relevante hjælpemidler.

2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

I forbindelse med planlægning af udskrivelse vurderer fysioterapeuten i samarbejde med lægen patientens genoptræningsbehov. Fysioterapeuten udarbejder oftest en almen genoptræningsplan med start 6 uger postoperativt. I meget få tilfælde tilbydes patienterne specialiseret genoptræning på hjemsygehuset efter udskrivelse.

3. Referencer

1. Larsen P, Elsoe R, Hansen SH, Graven-Nielsen T, Laessoe U, Rasmussen S. Incidence and epidemiology of tibial shaft fractures. Injury [Internet]. 2015;46(4):746–50. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2014.12.027
2. Torry MR, Decker MJ, Viola RW, Connor DDOÕ, Steadman JR. Intra-articular knee joint e usion induces quadriceps avoidance gait. 2000;15.
3. Larsen P, Elsoe R, Graven-Nielsen T, Laessoe U, Rasmussen S. Local and widespread hyperalgesia after isolated tibial shaft fractures treated with intramedullary nailing. Pain Med (United States). 2016;17(6):1174–80.
4. Larsen P, Elsoe R, Laessoe U, Graven-Nielsen T, Eriksen CB, Rasmussen S. Decreased QOL and muscle strength are persistent 1 year after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: a prospective 1-year follow-up cohort study. Arch Orthop Trauma Surg. 2016;136(10):1395–402.
5. Larsen P, Laessoe U, Rasmussen S, Graven-Nielsen T, Berre Eriksen C, Elsoe R. Asymmetry in gait pattern following tibial shaft fractures – a prospective one-year follow-up study of 49 patients. Gait Posture [Internet]. 2017;51:47–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2016.09.027
6. Gøthgen C. Crusfraktur hos voksne, klinisk instruks [Internet]. 2015. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/13793.aspx
7. Bahreini M, Jalili M, Moradi-Lakeh M. A comparison of three self-report pain scales in adults with acute pain. J Emerg Med [Internet]. 2015;48(1):10–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2014.07.039
8. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. In: Katalinic OM, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2010 [cited 2018 Jan 11]. p. CD007455. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20824861
9. Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. Cochrane Database Syst Rev. 2017;91(1):11–24.
10. Väistö O, Toivanen J, Kannus P, Järvinen M. Anterior knee pain and thigh muscle strength after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: An 8-year follow-up of 28 consecutive cases. J Orthop Trauma. 2007;21(3):165–71.
11. Väistö O, Toivanen J, Kannus P, Järvinen M. Anterior knee pain and thigh muscle strength after intramedullary nailing of tibial shaft fractures: A report of 40 consecutive cases. J Orthop Trauma. 2004;18(1):18–23.
12. Beyer N, Lund H, K K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010. 368 sider, illustreret.
13. Rhea M, Alvar B, Burkett L, Ball S. A Meta-analysis to Determine the Dose Response for Strength Development. Med Sci Sport Exerc [Internet]. 2003 Mar [cited 2018 Jan 25];35(3):456–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12618576
14. Sundhedsstyrelsen. Fysisk Aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. 2011.
15. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr læger [Internet]. 2006;168(49):4322–4. Available from: http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2006/UFL_EKCMA_2006_49/UFL_EKCMA_2006_49_48407
16. Rittig-Rasmussen B. Fysioterapi til mennesker med smerter. Danske Fysioterapeuter . 2014;1–12.
17. Raynor MC, Pietrobon R, Higgins LD, Guller U. Cryotherapy After ACL Reconstruction. J Knee Surg. 2005;18(2):123–9.
18. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 1997 Aug [cited 2018 Jan 8];79(8):1198–201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9278080
19. Sarmiento A, Goswami A. Thromboembolic disease prophylaxis in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Jul [cited 2018 Jan 8];(436):138–43. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15995432
20. Kwon OY, Jung DY, Kim Y, Cho SH, Yi CH. Effects of ankle exercise combined with deep breathing on blood flow velocity in the femoral vein. Aust J Physiother [Internet]. 2003;49(4):253–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60141-0

4. Bilag

Øvelsesprogram ved brud på skinneben opereret med marvsøm: https://exorlive.com/app/#Workouts/8b397d9b-314f-ea11-afd0-000d3ab1f5f4

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>