Hæmorider

Anatomi

Hæmorider er pudeformede venøse plekser bestående af blodkar, glat muskulatur, bindevæv og er dækket af mucosa for de interne hæmoriders vedkomne og hvorimod de eksterne hæmorider er huddækket.

Analkanalen forsynes af a. rectalis sup, media og inferior. A. rectalis superior er en direkte fortsættelse af a. mesenterica inferior og breder sig vifteformet ned sv.t lateralsiderne af analkanalen hhv. kl. 1,3,5,7,9,11. Normalt ses 3 søjler at dominere, 2 i patientens højre side kl. 7 og kl. 11 samt 1 i ve. side kl. 3-4.

Epidermiologi + etiologi

Hæmorider er særdeles almindelige, hyppigst i alderen 45-65 år. Ætiologien er ikke fuldstændigt kendt, men teorier er at hæmorider er en venesygdom grundet stase som ved eosophagusvaricer på grund af sphinterdysfunktion. En anden teori er, at hæmorider skyldes degeneration af submucosale kollagene fibre resulterende i slaphed af veneplekserne og mucosa, og en tredje teori går på, at årsagen er et øget arterielt flow til plekserne.

Disponerende faktorer for hæmorideforekomst:

• • Kronisk obstipation/diarre

• • Graviditet

• • Alder

• • Fedme

• • Arv

Inddeling

Hæmorider inddeles iht. Golighers klassifikation:

Grad 1: Ingen prolaps, pudeformede vener i analkanalen v. endoskopi

Grad 2: Prolaps ved defækation med spontan reponering

Grad 3: Prolaps ved defækation med behov for manuel/digital reponering

Grad 4: Persisterende prolaps, som ikke kan reponeres.

Undersøgelser

1. 1) Rektaleksploration: kan gøres i GU-leje/lithotomi position eller venstre sideleje/Sims position. De eksterne forhold beskrives, og der palperes digitalt. Sphintertonus og knibekraft observeres. Se efter og beskriv marisker, fyldning af det eksterne- og interne pleks og evt. slimhindeprolaps. Ved smertefuld undersøgelse vær opmærksom på differential diagnosen analfissur og se efter evt. sentinel tag. Mistænkes dette skal der ikke foretages skopi.

2. 2) Ano/rektoskopi: Slimhindeforholdene beskrives proksimalt og distalt i analkanalen. Er der pudeformede plekser og hvor? Anden synlig patologi?

3. 3) Anvendelse af bækkenstol: Patienten placeres på stolen og instrueres i at lave kraftigt bugpresse. Fremfald beskrives. Ved prolaps palperes denne ift. om den består af kun mucosa eller der er fuldvægsprolaps indeholdende sphinter. Pt. kniber og evt. spontan reponering beskrives. Resterende væv forsøges digitalt reponeret.

OBS! Alle patienter over 40 år med rektalblødning samt pt. med ændret afføringsmønster skal tilbydes sigmoideoskopi/koloskopi. Ved relevante symptomer skal patienter under 40 år også tilbydes skopi.

Behandling

Konservativ behandling

Målet med den konservative behandling er dels symptombedring og dels præoperativ optimering. Mange patienter med grad 1-3 hæmorider kan ved konservativ behandling alene få afhjulpet deres symptomer. Der stiles mod et afføringsmønster med afføring 1-2 gange dagligt, bristol type 3-4. Dette mønster skal have været konstant i minimum 6 uger, inden en endelig operationsindikation kan stilles.

1. 1) Kost: øget fiberindtag suppleres med loppefrøsskaller (psyllium) 30 gram/ 2 spsk. med top dagligt oprørt i 1 glas vand. Mindsker graden af prolaps og blødning hos 50%

2. 2) Væske: minimum indtag 2 l klare væsker dagligt

3. 3) Motion

4. 4) Evt. laksantia, hvis ovenstående ikke kan stå alene. Svære obstipations-/diaré problematikker kan følges op i ambulatoriet (sygeplejerske/læge)

5. 5) Lokal behandling: binyrebarkhormon i kombination med lokalbedøvende og evt. karkontraherende midler kan anvendes. Der findes ikke evidens for minimering af hæmoridegraden herved men tildels generne. Må maks. anvendes i 2-3 uger grundet risiko for lokalirritation/kontaktdermatit.

6. 6) Hygiejne: analhåndbrusning efter toiletbesøg mindsker generne. Det frarådes at anvende sæbe, vådservietter mm.

Elastik behandling, McGivney-ligatur

”Gummibåndsligatur” kan anvendes ved grad II hæmorider. Placeres i den anorektale vinkel ved basis af hver af hæmoridesøjlerne min. 1 cm over linea dentatae. Der appliceres 2-3 stk pr. gang. Ligaturen falder af efter ca. 5 dage. Recidiv ses hos 20%. svær blødning forekommer hos 2%. Er signifikant inferiort sammenlignet med kirurgia major ift. symptomlindring. Smerte efterfølgende (oftest forbigående) ses hos 46-90%.

Transanal hæmoride dearterisation (THD)

Førstevalg til grad III-IV hæmorider. Foretages i GA. Giver tilfredsstillende resultat hos 80%. Kan gentages ved mangelfuldt resultat med sammen komplikationsrater. 3. gangs recidivkirurgi foretages efter individuel vurdering.

Prolapsrecidiv ses hos 10,8% og blødningsproblematik hos 9,7%. 8,7% får smertefuld defækation efterfølgende. Postoperativ smerte ses hos 18,5%. Det er vigtigt at respektere en afstand på min. 1 cm til linea dentatae, dette område er rigt innerveret og suturering her øger risikoen for postoperative smerter betydeligt. Der er beskrevet <1 % risiko for fissur- og fisteldannelse, urinretention samt inkontinens.

Perioperativt: Præoperativt skal patienten have fuldt optimeret afføringsmønster iht. Ovenstående, og der gives klysma udrensning. Evt. blodfortynde behandling pauseres og bridges iht. dsth.dk guidelines. Præoperativt gives EO antibiotikaprofylakse, og der anlægges smertelindrende analblok. Postoperativt gives magnesia 1 g x 2 i 7 dage. Standard pakke findes søg under SDK.

• • Operationen: Operationen foregår i GU-leje/stensnitsleje. Anoskopet med doppler indføres i analkanalen/distale ampulla recti. Et hæmorroidekar identificeres kl. 3 proximalt med doppler, en sutur anbringes svarende til signalet. Herefter defineres det distale doppler signal. En plisserende sutur udføres til basis af den interne hæmoride ca. 1,5 cm over linea dentata. Samme procedure kl. 5, 7, 9, 11 og 1.

Milligan – Morgans metode

Andetvalg til grad III-IV hæmorider. Foretages i GA. Giver tilfredsstillende resultat hos 82%. Recidiv ses hos 1,9%. Prolapsrecidiv, blødning og smerter ved defækation ses hos hhv. 9,13 & 8%. 3,4% udvikler analstenose/striktur. Sammenlignet med øvrige teknikker er Milligan – Morgans metode den mest smertefulde. 16% får forbigående urinretention.

Perioperativt: Præoperativt skal patienten have fuldt optimeret afføringsmønster iht. ovenstående, og der gives klysma udrensning. Evt. blodfortynde behandling pauseres og bridges iht. dsth.dk guidelines.

Perioperativt gives EO antibiotikaprofylakse, og der anlægges smertelindrende analblok. Postoperativt gives magnesia 1 g x 2 i 7 dage. Standard pakke findes søg under SDK.

Operationen: Incision sv.t hæmoridesøjlerne, ofte kl. 4,7,11 inddragende evt. marisk som lille kileresektion. Basis ligeres eller gennemstikkes, og defekten lukkes evt. med fortløbende sutur. Sårene lades åbenstående.

Staplet hæmoridektomi/anopeksi/Longos procedure

Anses ikke længere som en del af basisbehandlingen. Indikation er patienter med grad II-III hæmorider i hele cirkumferencen/patienter med hæmorider og samtidig mucosaprolaps. Recidivprolaps ses hos 12,6%, blødning ses hos 16,3% og smertefuld defækation hos 9,3%. Signifikant flere patienter bliver reopereret efter proceduren sammenlignet med de øvrige hæmorideoperationer. Urinretention ses hos 12,3%. Postoperative smerter ses sjældnere end ved de øvrige hæmorideoperationer. Stenose sv.t staplerlinjen ses hos 3% mens inkontinens ses hos 3-4%. Der er beskrevet fisteldannelse, anastomoselækage/perforation, perianalt hæmatom og sepsis efter proceduren.

Operationen: Ved operationen indføres en cirkulær stapler, hvor ca. 2 cm af slimhinden 2-4 cm over linea dentata fjernes som en donut, samtidig med at enderne anastomoseres. Behandlingen fører til at hæmoriderne retraheres og skrumper.

Komplikationer til hæmoridesygdom

Inkarceration af interne hæmorider: Store prolaberende hæmorider kan afklemmes i sphincteren, og det medfører inkarceration, der kan fører til trombosering af hæmoriden medførende kraftige smerter og evt. nekrose.

Behandling: Inkarcereret hæmoride kan behandles konservativt med smertestillende samt pålægning af is eller med akut åben hæmoidektomi med fjernelse af den afficerede hæmoride og kun denne. Konservativ behandling vil tage flere dage og håndkøbsanalgetika må ofte suppleres med stærkere præparater. Ved akut operation gives antibiotika profylakse

Tromboseret ekstern hæmoride: Disse kræver normalt ingen behandling, konservativ behandling som skitseret ovenfor kan iværksættes. Ved akut trombosering af ekstern hæmoride (kaldes også perianalt hæmatom) kan der evt. foretages evacuation af hæmatomet, dette kan normalt foretages i LA.

Specielle forhold

Patienter med levercirrhose/portovenøse shunts: disse patienter kan udvikle varikøse ano-rektale vener som ikke må forveksles med hæmorider. Ved blødningskomplikation kan THD anvendes. Fatale udfald efter hæmoridektomi operation på disse patienter er beskrevet.

Gravide: Mange gravide udvikler under graviditet og fødsel hæmorider. Ofte minimeres hæmoridegenerne spontant post partum. Hæmorider hos gravide skal behandles konservativt. Akutte komplikationer dog som beskrevet ovenfor.

Kilder:

Buntzen S, Christensen P, Khalid A et al. Diagnosis and treatment of haemorrhoids. Dan Med J 2013;60(12):B4754.