Endometriose
Beskrivelse
Forekomst
5-10 % af fertile kvinder har endometriose. Symptomerne fra endometriose svinder oftest efter menopausen. Søstre eller døtre til patienter med endometriose har 4-8 gange øget risiko for at have eller udvikle symptomer.
Diagnostik
Grundig anamnese:
Symptomer:
• Dysmenore (DM)
• Iintermenstruelle smerter (IM)
• Dyb dyspareuni (DP)
• Defækationssmerter (dysketsi) (DC)
• Vekslende afføring - forstoppelsesdiaré
• Interstitial cystitis
• Menoragi
• Infertilitet
• Træthed
• Oppustethed
Øvrige anamnese:
• Debut af symptomer: Lige efter menarche? Efter ophør af hormonprævention? Andet?
• Historik af brug af hormonprævention, hormonbehandlinger.
• Fertilitet anamnese.
GU
• Inspicér fornix posterior for gennemvækst.
Ved eksploration palperes evt. udfyldninger sv.t. ovarierne (endometriom), retrocervikale/ rektovaginale infiltrater. Ved adenomyosis er uterus ofte forstørret.
• !!! GU kan være normal og udelukker ikke endometriose.
Transvaginal ULskanning
• Er god til at diagnostisere endometriosecyster (ekkorige – ensartede cyster på ovarierne (matglas). OBS ved bilaterale endometriomer/kissing ovaries kan der være mere udbredt endometriose/infiltrater. Tarmendometriose kan i trænede hænder ses med" indian head sign" eller udfyldning sv.t. tarmvæggen.
Det er vigtigt at se om vævet bag uterus og ovarier glider frit i forhold til uterus, når man med vaginalproben bevæger cervix (FRI SLIDING). Manglende bevægelse kan tyde på dyb infiltrerende endometriose.
Laparoskopi
Kan overvejes ved manglende effekt af P-piller og smertestillende håndkøbsmedicin.
Endometriose kan variere fra røde/sorte/klare og hvide elementer. Der kan tages biopsi ved sete forandringer. Falsk negativ mikroskopi kan forekomme. Det udelukker ikke endometriose.
CA-125
Ofte forhøjet. Har begrænset diagnostisk værdi.
MR-skanning
MR kan være indiceret ved mistanke om dyb infiltrerende endometriose, f.eks. rektovaginal infiltrat (for at se udbredningen og for at udelukke ureterinvolvering.)
OBS!!!MR-skanning kan ikke påvise (udelukke) peritoneal endometriose, men er god til at finde infiltrater.
Differentialdiagnoser:
Behandling
Individuel. Afhængig af symptomer, alder, fertilitetsønske, effekten af og evt. bivirkninger ved tidligere behandling.
Medicinsk behandling af dysmenorré er det primære valg, sammenholdt med kirurgisk behandling.
Medicinsk
Førstevalgsbehandling ved dysmenoré (smertestillende) er NSAID og paracetamol i kombination, samt monofasiske P-piller.
Endometriose er østrogenafhængig, og formålet med den medicinske behandling er at opnå amenoré og derved reducere smertegenerne, dog bør hypoøstrogenæmi undgås pga. risikoen for knogletab og menopausesymptomer.
Behandlingsprincip (primært medicinsk)
P-piller og gestagener har en anti-inflamatorisk effekt. De har samme effekt på endometriose som GnRH-agonister, men færre bivirkninger, og kan derfor anvendes i lang tid (over 6 mdr.), og bør være førstevalg.
• Gestagen: Gives kontinuerligt mhp opnåelse af amenoré. Fx desogestrel 75 mikrogram.
Dienogest 2 mg dgl. kan ligeledes anvendes, men er dog væsentlig dyrere og ikke bedre end almindelige P-piller. Der kan søges tilskud.
Medroxiprogesteronacetat (fx tablet 10 mg/dg eller injektion depotpræparat hver 3. måned) anvendes ligeledes.
• Gestagenspiral: Virker især på dysmenoré. Der findes spiraler, der holder hhv. 3 og 5 år. Gestagenspiraler virker mod smerter og især ved kvinder, der har adenomyose. Spiralen kan evt. skiftes før udløbstid, hvis effekten aftager (tiltagende smerter og blødninger).
• GnRH agonist: fx Goserelin (4/12 ugers depoter) kan gives i 3-6 mdr, nogle gange længere. 3 uger efter inj. gives add-back terapi (kontinuerligt østrogen/gestagen kombinationspræparat) for at reducere bivirkninger. Giv lavest mulig dosis, som giver færrest bivirkninger. Fx kombinationen 2 mg estradiol+ 1 mg norethisteronacetat. Eller 1 mg estradiol+ 0,5 mg norethisteronacetat.
OBS forværring de første 3 uger efter inj. pga stimulering af ovarierne indtil negativ feed-back sætter ind. Længerevarende behandling er tidligere brugt, men ikke veldokumenteret, overvej da henvisning til/konference med endometrioseteamet, AUH.
Kirurgisk
Formålet med kirurgisk behandling er at fjerne alt synligt endometriosevæv via excision/ablation samt adhærencer mhp at gendanne normal bækkenanatomi.
• Endometriosecyster (kun ved smerter): excision skal inkludere hele kapslen med mindst mulig beskadigelse af det resterende ovarievæv. Hos fertile kvinder bør ooforektomi ikke foretages.
• Svær endometriose: ved udbredte adhærencer og endometriose i nær relation til hulorgan med risiko for perforation, må man afslutte indgrebet på det diagnostiske stadie mhp. videre visitation til endometrioseteamet, Kvindesygdomme og Fødsler, AUH.
Overvej UL/MR for at udelukke hydronefrose pga. afklemt ureter.
Ved patienter med meget svære endometrioseforandringer og vedvarende intratraktable smertegener kan radikal kirurgi med hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi komme på tale, såfremt patienten ikke længere har fertilitetsønske.
Højt specialiserede ptt., som skal ses og behandles ved endometrioseteamet, Kvindesygdomme og Fødsler, AUH er:
Fælles Endometriose MDT konference mellem endometriose team i gynækologisk afdeling RN, Hjørring og Kvindesygdomme og Fødsler, AUH, Skejby hver 3. tirsdag i måned.
Til konference sendes 2 kliniske oplæg sammen med MR-billeder en uge før konference til Teamkoordinerende lægesekretær Jeanette Lykke Nielsen <jelyn@rn.dk>. Kontakt person i AUH, Skejby overlæge i røntgen Bettina Bak Bettina.Bak@rm.dk tlf.40465598.
På konferencedagen rindes kl.07.55 til nummer: 72888@join.rn.dk
Basale/non-hormonelle tiltag
• Motion
• Varmepude
• Kostændring, f.eks. "low FODMAP”, der indeholder færre kulhydrater.
Kulhydrater kan give oppustethed og gener som ved irritabel tyktarm (hvilket en del kvinder med endometriose har).
• Behandling af obstipation.
Anvend osmotisk virkende præparater som magnesia, movicol eller laktulose.
Andre behandlingsmuligheder
Transkutan elektrisk nerve stimulation(TENS) kan være næste skridt i forsøg på at afhjælpe recidiverende smerter, hvis de ovenfor anførte tiltag ikke har hjulpet. Patienter ev. må henvises til fysioterapi ambulant Regionshospital Nordjylland, Hjørring.
Sacral Neuromodulation (SNM) (også kendt som Sacral Nerve Stimulation) - henvisning til dette behandling af endometriosespecialistens opgave. Henvisning sendes elektronisk til Neurokirurgisk afdeling, Aalborg Universitet hospital ATT: ledende overlæge Helga Angela Gulisano.
Kriterier for henvisning: Patienterne skal have kroniske smerter dvs smerter mere end 6 måneder varighed og have afprøvet medicinsk smertebehandling ifa TCA og/eller Gabapentin/Lyrica inden henvisning.
Behandling ved fertilitetsønske:
• Medicinsk behandling for at opnå amenore som et led i smertebehandling af endometriose, bedrer ikke fertilitetsprognosen. Men hæmmer udvikling af endometriose.
• Behandling af minimal / mild endometriose (r-AFS I-II):
Laparoskopisk resektion / ablation af endometriose har vist en signifikant bedring i graviditetsrate (ca 1 ud af 10 opererede). Ved uhonoreret graviditetsønske i 6-9 mdr. henvises til fertilitetsklinik.
• Behandling af moderat/svær endometriose (r-AFS III-IV):
Primær behandling er IVF. Operation indiceret ved smerter. Resektion af cyster er kun indiceret ved smerter eller hvis ægudtagning ikke er mulig. Man bør undgå aspiration af endometriomer i forbindelse med ægudtagning, da det medfører øget risiko for ovariel abscesdannelse.
Koder:
DN800-DN809 Endometriose
DN809 Endometriose uden specifikation
DN94.6 Dysmenoré UNS + DZ038+DN809 Mistanke om endometriose
DR522E Komplekse langvarige eller kroniske ikke-maligne smerter
Definition af begreber
Endometriose er en kronisk lidelse karakteriseret ved forekomst af endometrielignende (endometrioidt) væv uden for uterinkaviteten, som medfører en kronisk, inflammatorisk reaktion.
Peritoneal endometriose defineres som endometriosevæv på peritoneum viscerale eller parietale, hvor invasionsdybden er under 5 mm, hvilket svarer til rAFS stadium I og II (minimal og mild endometriose).
Adenomyose er indlejring af endometrievæv i myometriet.
Endometriomer er ovarielle endometriosecyster.
Extragenital endometriose findes især i rektovaginale septum, appendix, colon og blæren. Men kan findes overalt i kroppen.
American Society for Reproductive Medicine har foretaget inddeling af endometriose r-AFS (Revised American Fertility Score): stadium I,II,III,IV, henholdsvis kaldet minimal, mild, moderat og svær endometriose.
Indikatorer og tærskelværdier
Målgruppe – modtagelse
Patienter med endometriose, som er tilknyttet Ambulatorium for Kvindesygdomme, RHN
Formål
Lægefaglig instruks om diagnostik og behandling af endometriose.
Problemstilling
Metode
Referencer
DSOG guidelines https://www.dsog.dk/gynkologi (aktuelt gældende).
Endometriose. Fælles gynækologisk instruks, RM https://edok.rm.dk/edok/admin/GUI.nsf/desktop.html?Open
RCOG guidelines https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg24/
Endometriosis, Investigation and Management (Green-top Guideline No. 24) Published:01/10/2006.
Munksgaard Denmark. Gynækologi, 4. udgave 2011 ISBN: 9788762809253
Cochrane reviews
Hughes E, Brown J, Collins JJ, Farquhar C, Fedorkow DM, Vanderkerchove P. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane Libr. 2009;1:1-57.
Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla AA. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Libr. 2009;1:1-41.
Davis LJ., Kennedy SS., Moore J., Prentice A. Oral contracepives for pain associated with endometriosis. Cochrane Libr. 2009;1:1-57.
Prentice A., Deary A., Bland ES. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Libr. 2009;1:1-118.
Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93:51.
Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002123.
