Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hernieprocedurer

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Generelt1

Anæstesiform1

Børnehernier1

Lyskebrok hos voksne1

Lichtensteins operation2

Femoralhernier2

Recidivhernier3

Postoperative restriktioner3

Referencer4

Formål

At elektive hernieprocedurer udføres på ensartet og korrekt vis.

 

Definition af begreber

Ved sammedagspatienter forstås: patienter, der er forundersøgt i ambulatoriet. På operationsdagen møder de fastende, opereres og går hjem samme eftermiddag.

 

Beskrivelse

Generelt

Børn og raske voksne opereres som sammedags kirurgiske patienter.
Af narkosemæssige grunde, kan børn under 2 år som hovedregel ikke opereres på Sygehus Vendsyssel, Hjørring for øjeblikket.
Patienter med hernierecidiver opereres normalt ikke som sammedagspatienter - det samme gælder, hvis man undtagelsesvis vælger at operere begge sider i samme seance, på en patient med bilateralt hernie. Som hovedregel opereres bilaterale hernier og recidivhernier laparoskopisk.

Anæstesiform

De bør anvendes lokalanæstesi eller generel anæstesi idet epidural- og spinalanæstesi indebærer øget risiko for komplikationer, og ikke synes at give nogen øget sikkerhed.

Børnehernier

Incisionen lægges lidt højere og lidt mere vandret end normalt. Broksækken isoleres op til niveau med annulus inguinalis profundus - det er som regel ikke nødvendigt at dele obliquus externus fascien.
Broksækken deles højt og ligeres centralt med resorberbar sutur. Den distale del af broksækken lades bredt åben og forsøges ikke fjernet.
Subcutis lukkes med resorberbar sutur; huden syes intracutant med resorberbar sutur.
Barnet kan udskrives, når det er vågent, og der har været vandladning. Normalt er der ingen postoperative restriktioner.

OBS: Hvis der er retentio testis på samme side som herniet, skal der foretages orchiopexi i samme seance.

Lyskebrok hos voksne

Som voksne betragtes fuldt udvoksede personer. Hos disse er afdelingens standardprocedure Lichtensteins tensionsfrie plastik med indsættelse af prolenenet.

Hos kvinder opereres inguinalhernier som hovedregel laparaskopisk.

Femoralhernier, recidivhernier efter åben plastik og bilateral lyskebrok operers som hovedregel laparaskopisk.

Recidivherner efter laparaskopisk hernieoperation opereres sædvanligvis åbent ad modeum Lichtenstein.

Lichtensteins operation

OBS: Prolenenet krymper med tiden ca. 20 % og må derfor ikke ligge stramt, ligesom der skal være rigelig overlapning hen over de strukturer, som nettet fixeres til. Hele pointen med operationen er at plastikken er tensionsfri.
Til fixation skal anvendes uresorberbar sutur, da vævene først opnår fuld styrke efter 3 - 6 måneder.
Da prolene 2-0 suturen som anvendes er meget glat, skal alle knuder have mindst 6 slag
.

Tilklipning af prolenenet:
Nettet klippes til så der er rigelig overlapning med de strukturer, det skal fixeres til - altså for stort. Der klippes en slids til funiklen lateralt. Slidsen skal normalt klippes så nedre ben er 2 - 2,5 cm bredt og øvre ben det dobbelte.

Laterale hernier:
Broksækken deles, idet den proximalt gennemstikkes i niveau med annulus inguinalis profundus, efter at man med en finger igennem broksækken har tjekket at der ikke er mediale eller femorale hernier. Hvis broksækken distalt strækker sig dybt ned imod testis, skal man ikke fjerne den distale del, men blot lade den bredt åben. Defekten i bugvæggen svt. anulus profundus lukkes med en enkelt sutur hvis den gaber (pas på karrene – ikke mindst v. og a. epigastrica).

Mediale hernier:

Broksækken åbnes såvidt muligt ikke, da den kan indeholde blære. Broksækken forsænkes med en tobaksposesutur eller suturrække prolene 2-0. Husk at checke funiklen for samtidige laterale inguinalhernier.

Pocedure:
Incicion 2 cm over tuberculum pubicum og lateralt i hudens spalteretning.

Externusfascien spaltes i fiberretningen (og i god afstand fra lig. Inguinale af hensyn til den senere lukning af fascien ), og funiklen frilægges idet man såvidt muligt skåner n. ileoinguinalis som løber langs funiklen; og n. iliohypogastricus, som løber opadtil - lateralt på obliquus internus. Begge nerver bør sædvanligvis lokaliseres. Det er vigtigt at man ikke får suturer omkring nerverne. Er nerverne beskadiget eller i vejen er det acceptabelt at resecere dem, idet de overskæres så proximalt som muligt.
Funiklen renses for cremasterfibre, og broksækken frilægges og besørges som ovenfor beskrevet – bemærk at broksækken ved laterale hernier sædvanligvis ligger anteromedialt for funiklen.
Prolenenettet tilklippes - det kan være nødvendigt at klippe et lille hak opadtil til n. ileohypogastricus, som ellers kan have tendens til at ride hen over nettet.
Nettet fixeres med prolene 2-0:
Medialt fixeres med flere enkeltsuturer til fascien over tuberculum pubicum (ikke periost). Der skal være et overlap på 1 -
1,5 cm.
Nedadtil fixeres med fortløbende prolene til bagkanten af ligamentum inguinale, således at der syes igennem nettet
1 cm fra nedre netkant, hvorved det overlapper sv. t. ligamentet. Denne fixering strækker sig fra ligamentets tilhæftning på tuberculum pubicum (medialt) til 1 cm lateralt for annulus inguinalis profundus. Pas på n. ileoinguinalis!
Slidsen til funiklen klippes som ovenfor beskrevet.
Nettet fixeres med enkeltsuturer medialt - opad til obliquus internus aponeurose/muskel. Der syes igennem nettet, idet n. ileohypogastricus visualiseres, så man ikke syer omkring denne.
Lateralt for funiklen sættes en fixationssutur: Øvre netben foldes over nedre netben, så de slutter omkring funiklen lateralt. Fixationssuturen sættes gennem de samlede netben nær funiklen, og ned gennem lig. inguinale lateralt for afslutningen af den fortløbende sutur.
Externusfascien lukkes hen over det hele (med hul til funiklen medialt) med resorberbar sutur 2-0.

Hvis man ikke finder noget hernie (husk at lede efter såvel mediale som laterale inguinalhernier samt femoralhernie) skal der IKKE laves plastik eller anlægges net.

 

Femoralhernier

Kan enten opereres a. m. Lichtenstein, ved indsættelse af proleneplug eller laparaskopisk – sidstnævnte foretrækkes som regel.

Åben operation:

Broksækken frilægges og åbnes om nødvendigt (altid ved incarcererede hernier), hvorefter den gennemstikkes eller inverteres.
Ved incarcererede femoralhernier kan det til tider være nødvendigt at spalte lig. inguinale for at reponere tarm. I så fald gøres ikke forsøg på at rekonstruere ligamentet, men i stedet anvendes Lichtensteins teknik (se nedenfor), som minder om princippet i McVay-Plastikken (men uden dennes ulemper og recidivfrekvens).

Lichtenstein teknik:

Denne teknik anbefales af Dansk Herniedatabase frem for plug-teknik ved åbne femoralhernieoperationer.

Der anvendes et stykke prolenenet, som er tilklippet, så det er bredere; således at det strækker sig ned under lig. inguinale til Coopers ligament og derved dækker annulus femuralis.
Indgrebet kræver adgang og frilægning som til inguinalhernier, med den forskel, at defekten sv.t. annulus femoralis naturligvis skal lukkes.
Først syes nederste kant (husk
1 cm. overlapning) med en række enkeltsuturer prolene 2-0 fast til Coopers ligament, som er beliggende ovenpå pecten ossis pubis.
Herefter syes prolenenettet som en fold fast med fortløbende prolenesutur til ligamentum inguinale på vanlig vis, hvorved annulus femoralis er dækket.
Resten af fixationen som ved operation for inguinalhernier.

Plug teknik:
Denne teknik er simplere og kræver kun frilægning af strukturerne i umiddelbar nærhed af femoralherniet; men som ovenfor anført er den ikke altid anvendelig, idet den kræver en veldefineret, og ikke for stor, defekt svarende til annulus femoralis.
Efter at broksækken er reseceret eller inverteret laves en 3-
5 cm lang, fastrullet proleneprop (”cigaret”) af tykkelse som defekten i annulus femuralis.
Rullen stoppes ind i defekten og fixeres med 4 - 6 enkeltsuturer prolene 2-0 til de omliggende strukturer (lig. inguinale opadtil, musculus pectineus nedadtil, lig. lacunare medialt og eventuelt karskeden lateralt -men pas på venen! ).

 

Recidivhernier

Opereres hyppigst med laparoskopisk teknik eller ved en form for Lichtenstein teknik, hvor defekten lukkes med prolenenet. Er der tidligere indsyet net, er det normalt ikke nødvendigt at fjerne dette, men i stedet syes det nye net fast til det gamle og omgivelserne sv. t. defekten.
Patienter med recidivhernier opereres normalt ikke som sammedagskirurgiske patienter. Disse patienter skal informeres om, at der er en øget risiko for recidiv, og at der i enkelte tilfælde kan ske skade på blodforsyningen til testis. Ved vanskelige recidivoperationer kan orchiectomi komme på tale.

Postoperative restriktioner

Efter almindelige hernieoperationer anbefales normal aktivitet – pt. må gøre hvad han kan, hvis det ikke gør ondt. Gælder også bilkørsel.
Ved børnehernier er der ingen fysiske restriktioner, med mindre der samtidig er foretaget operation for retentio testis.

OBS!

Figur 1, 2,3 og 4 forestiller højresidigt hernie.

Figur 5 forestiller venstresidigt hernie

 

figur 1figur 2

figur%203figur 4

 

figur 5

Referencer