Neurooftalmologi - Udredning og behandling af patienter med idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH)

Visitation og indledende diagnostik.

Når der bliver meldt en patient med papilødem, skal patienten hurtigt modtages til undersøgelse i Øjenambulatoriet. Hvis der samtidig (ud over hovedpine og en evt. abducensparese) er relevante neurologiske symptomer, bør patienten dog sædvanligvis primært ses i Neurologisk Afdeling.

Patienten gennemgår en standard-øjenundersøgelse og en neurooftalmologisk status.

• • Første opgave er at finde ud af, om der foreligger et papilødem eller ej. Her er OCT af papiller og maculæ meget væsentlige. Husk at kigge på både det peripapillære nervetrådslag og på det optiske tværsnit af papillerne. Hvis der er tale om en langvarig tilstand, kan der typisk være defekter i makulas gangliecellelag. Den typiske faldgrube er, at der foreligger et pseudopapilødem. Hvis du er i tvivl, så spørg en mere erfaren. (“There is a high frequency (40%) of diagnostic errors in IIH, with the main cause being an incorrect ophthalmic examination”.)

• • Hvis der foreligger papilødem, er næste trin at vurdere, om det skyldes forhøjet intrakranielt tryk eller noget andet. Typisk giver papilødem p.g.a. forhøjet intrakranielt tryk eller forhøjet blodtryk ikke nogen væsentlig visuspåvirkning, medmindre ødemet breder sig ind i macula. Papilødem på grund af eksempelvis demyeliniserende sygdom, sarkoidose, Lebers hereditære opticusneuropati og anterior iskæmisk opticusneuropati vil typisk have tydelig påvirkning af visus og/eller synsfelt.

• • Hvis det drejer sig om et pseudopapilødem, skal det naturligvis vurderes, hvad det fordrer af udredning; men det hører ikke hjemme i denne vejledning.

Hvis der er fundet papilødem, der tolkes som udtryk for forhøjet intrakranielt tryk eller anden relevant neurologisk sygdom som f.eks. demyeliniserende lidelse, tager øjenlægen kontakt til neurologisk vagthavende og aftaler, hvem der sørger for hvad i det videre forløb. På dette stadium vil det typisk dreje sig om at få planlagt billeddiagnostik og lumbalpunktur. Det er sjældent muligt at foretage computerperimetri i den indledende fase. Sørg for, at en perimetri bliver bestilt på et passende tidspunkt.

Opfølgningsfasen.

Et typisk kontrolbesøg i Øjenambulatoriet ser således ud:

• • Standardmæssigt foretages vejning, OCT af papiller og maculæ, visusmåling.

• • Efter en konkret vurdering suppleres med perimetri (Humphrey 30-2 SITA fast), 20 sekunders infrarød video af papillerne for at se efter spontan venepulsation, øvrige elementer af en almindelig øjenundersøgelse.

• • Samtale med patienten om aktuelle symptomer (især obskurationer og hovedpine), objektivt status, tilstandens udvikling og justering af behandlingen (medicin, livsstil, vægttab, diætist). Kontakt til neurologer eller neurokirurger efter behov.

• • Planlægning af næste besøg, initialt med 1-3 uger mellemrum, senere med 1-6 mdr. interval indtil afslutning.
   

Forudsætningen for at komme til kontrolbesøg i Øjenambulatoriet er, at diagnosen IIH eller IIHWOP (Idiopathic Intracranial Hypertension Without Papilloedema - se nedenfor) er stillet.

Hvis patienten viser sig at have idiopatisk intrakraniel hypertension, vil vedkommende typisk blive sat i behandling af neurologerne og derefter gå til kontrol i Øjenambulatoriet. Der er talrige differentialdiagnoser. Neurologisk Afdeling har et set-up til tage sig af udredningen. Det er vigtigt, at neurologerne udelukker diverse andre sygdomme, før vi atter modtager patienten for at monitorere tilstanden. I opfølgningsfasen behøver vi derfor kun i tilfælde af et atypisk forløb at overveje søvnapnø, Addisons sygdom, lithium-bivirkninger, acne-medicin, overdosering af A-vitamin etc. etc.

Behandlingen består principielt primært i vægtreduktion. Den vil ofte indledningsvis blive understøttet af medicinsk behandling i form af acetazolamid (Diamox®) og/eller topiramat, lejlighedsvis furosemid. Det kan tænkes, at nogle patienter i en ikke fjern fremtid vil blive sat i behandling med Glucagon-Like Peptide-1 receptor agonister eller AQP1-hæmmere. En sjælden gang bliver der tale om et neurokirurgisk indgreb til drænage af cerebrospinalvæske.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Baggrund

Ved neurologisk eller oftalmologisk undersøgelse afsløres undertiden stasepapiller hos en patient, som ud over ukarakteristiske hovedpineklager og evt. synsklager i form af obskurationer eller synsnedsættelse fremtræder i normal helbredstilstand. Hvis de supplerende undersøgelser, der foretages for at finde en tilgrundliggende årsag, falder negativt ud, er diagnosen idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH) nærliggende. IIH forekommer i alle aldersgrupper, men med størst hyppighed i aldersgruppen 25 - 35 år. Et fælles træk i alle større serier er en dominans af overvægtige kvinder i fertil alder (symptomdebut er ofte forudgået af en kraftig vægtstigning). Som navnet antyder, kan der hos hovedparten af IIH-patienterne ikke påvises årsager, og patogenesen er fortsat uafklaret.

Definitioner

The European Headache Federation anvender Friedman-kriterierne for idiopatisk intrakraniel trykforhøjelse, henholdsvis med (IIH) og uden (IIHWOP) papilødem som gengivet i teksten og figuren nedenfor:

IIH. Diagnostiske kriterier. Alle disse punkter skal være opfyldt:

1. 1. Papilødem/stasepapil (I engelsksproget litteratur bruges ”papilloedema” om tilstande med forhøjet intrakranielt tryk, altså svarende til det danske udtryk ”stasepapil”. Det mere vidtfavnende danske udtryk ”papilødem” hedder på engelsk ofte ”choked disc” eller ”swollen disc”).

2. 2. Normale fund ved neurologisk undersøgelse med undtagelse af en eventuel abducensparese.

3. 3. Kraniel billeddiagnostik: Normalt hjerneparenkym (Ingen hydrocephalus, rumopfyldende proces, strukturel læsion eller meningeal påvirkning). Ingen venøs trombose.

4. 4. Normal sammensætning af cerebrospinalvæsken.

5. 5. Forhøjet tryk målt ved lumbalpunktur (˃2.5 kPa, modsvarer ˃ 18 mm Hg eller ˃ 25 cm vand).

IIHWOP. Diagnostiske kriterier:

• • Som ved IIH (dog uden papilødem) plus uni- eller bilateral abducensparese.

Indikationer på mulig IIHWOP:

• • Fund som ved IIH (dog uden papilødem) plus tre af følgende fire billeddiagnostiske fund, der kan pege i retning af forhøjet intrakranielt tryk:

• • Empty sella.

• • Affladning af den bageste del af øjenæblet.

• • Udvidelse af det perioptiske subarachnoidalrum og/eller tortuøs nervus opticus.

• • Stenose af en sinus transversus.

• • Særligt om det intrakranielle tryk: Intervallet mellem 25 og 30 cm vand opfattes som et gråzoneområde, der er at betragte som forhøjet for nogle personer, normalt for andre. Hvis man overvejer diagnosen i dette trykinterval, er det vigtigt at sikre sig, at de øvrige diagnostiske kriterier er opfyldt.

Kopieret fra The European Headache Federations vejledning:

Diagnostik, generelt

Diagnosen stilles sædvanligvis i et samarbejde mellem oftalmolog og neurolog.

Diagnosen IIH forudsætter relevant klinik, billeddiagnostik samt måling af likvordynamiske parametre og biokemisk undersøgelse af cerebrospinalvæsken. Patienten gennemgår en detaljeret neurooftalmologisk undersøgelse, der omfatter måling af optimalt korrigeret synsstyrke, farvesynsundersøgelse med Sahlgrens saturationstest, undersøgelse for amblyop pupilreaktion, undersøgelse for øjenmuskelpareser, oftalmoskopi i mydriasis med OCT-undersøgelse af papiller og maculæ samt perimetri eller kampimetri.

Vigtigheden af at undersøge relevant understreges af, at “There is a high frequency (40%) of diagnostic errors in IIH, with the main cause being an incorrect ophthalmic examination”.

Behandling og forløb

Der findes en del prospektive undersøgelser af behandlingen af IIH, heraf nogle få randomiserede. Det ubehandlede forløbs naturhistorie er mangelfuldt belyst. Se evt. udpukket af artikler længere nede i dokumentet. Behandlingen koordineres i samarbejde mellem neurolog, oftalmolog og neurokirurg. Hyppige oftalmologiske kontroller giver mulighed for at gribe ind med mere aggressiv behandling ved udvikling af progredierende visustab eller synsfeltstab.

Behandlingen af IIH-patienter sigter primært mod en nedsættelse af det intrakranielle tryk med det formål at reducere risikoen for udvikling af permanent synstab, at lindre en evt. intraktabel hovedpine og forebygge cognitive problemer.

Specifikke retningslinier for kontrol af øjenstatus

Undersøgelsesintervaller.

Indtil man har en fornemmelse af, om tilstanden er progredierende eller har stabiliseret sig, undersøges patienterne med 1 - 2 ugers interval. Det er vigtigt, at der i løbet af de første 2-3 uger er gennemført en neurooftalmologisk undersøgelse.

Herefter undersøges patienten hver anden måned, og hvis tilstanden fortsat er helt stabil, kan man nøjes med at undersøge patienten med 4 - 6 måneders interval.

OCT

Den vigtigste indikator for sygdommens aktivitet og progression er udvikling af nervetråds-/gangliecelle-defekter. OCT er derfor en væsentlig undersøgelse. Det er vigtigt at foretage undersøgelse af både papil og retina, fordi et peripapillært nervetrådsødem kan maskere en nervetrådsatrofi, som imidlertid ofte vil afsløres af degenerative forandringer i gangliecellelaget.

Synsfelter.

For det daglige funktionsniveau, herunder kørekortssitautionen, kan synsfeltet være afgørende. De typiske synsfeltsdefekter er inferonasal defekt og koncentrisk indsnævring fulgt at arkuate eller altitudinelle defekter. Det progredierende synsfeltstab har således mange ligheder med synsfeltstabet ved kronisk åbenvinklet glaukom.

Flere undersøgelser har vist, at der kan være betydelige fluktuationer i synsfeltet, som ikke har noget grundlag i synsnervernes struktur. Synsfeltsbestemmelse er derfor ikke optimalt som grundlag for at vurdere en evt. progredierende vævsskade.

Spontan venepulsation på papillen. Infrarød videoptagelse.

Synsnervernes anatomi, herunder dræneringen af vena centralis retinæ, indebærer, at det negative tryk i vena jugularis hos mange normale fremkalder spontan pulsation af et eller flere kar på forsiden af papillerne. Hvis det intrakranielle tryk forøges væsentligt, forplantes trykket til nervus opticus og hæmmer afløbet fra vena centralis retina, så denne spontane pulsation ophører. Spontan venepulsation på begge papiller har meget høj korrelation med normalt intrekranielt tryk. Undertiden kan denne pulsation ses ved oftalmoskopi. Den er dog lettere at se på en 20 sekunders infrarød optagelse af papillerne (Heidelberg) – og dermed er dokumentationen også på plads.
 

Medicinsk intrakraniel tryknedsættende behandling

Acetazolamid. Traditionelt har man brugt acetazolamid (Diamox). Begyndelsesdosis: 1000 mg daglig, fordelt på 2 eller 3 doser stigende til 2000 mg eller indtil bivirkningerne bliver uacceptable. Acetazolamidbehandlingen kan evt. kombineres med eller forsøges erstattet af furosemid: 40 - 160 mg daglig fordelt på 2 doser.

Topiramat. Topiramat har formentlig en virkning på det intrakranielle tryk af samme størrelsesorden som acetazolamid. Som acetazolamid giver præparatet risiko for nyresten, men har i øvrigt en helt anden bivirkningsprofil. Af særlig interesse for oftalmologer er der risiko for akut myopi og lukket vinkel med tensionsstigning. Dosis er typisk 25 mg pr dag initialt, stigende med to ugers mellemrum. Kan eventuelt kombineres med acetazolamid.

GLP-1-receptor-agonist. Der er spirende evidens for, at disse præparater kan nedsætte det intrakranielle tryk. Desuden kan de hos mange bidrage med et vægttab. Der er endnu ikke udkrystalliseret en praksis.

Steroider. Selv om kortikosteroider har god effekt ved behandlingen af intrakraniel hypertension forårsaget af forskellige systemiske inflammatoriske lidelser, kan en sådan behandling generelt ikke anbefales hos patienter med IIH. I de tilfælde, hvor man overvejer behandling til IIH-patienter uden systemisk inflammatorisk lidelse, skal kortikosteroider kun gives under en kortvarig periode (40 - 60 mg Prednison daglig i 10 - 14 dage med nedtrapning over en 2 ugers periode), da længere varende behandling kan accentuere problemerne ved at medføre vægtforøgelse eller hindre vægttab.

Behandlingstiden vil afhænge af den kliniske tilstand, men vil som regel strække sig over 3 - 12 måneder eller længere.

Anden medicinsk behandling

1. 6. Vægtreduktion hos overvægtige (kombination af diæt og motion) er afgørende for et godt resultat af den medicinske behandling. Hvis patienten ønsker det, er der mulighed for at få diætetisk vejledning i hjemkommunen som selvhenvender. Alternativt kan vi henvise patienter fra Aalborg-området til Forebyggelsesambulatoriet i Aalborg og patienter fra Vendsyssel og Thy til diætister i Hjørring, hhv. Thisted.

2. 7. En betydelig del af patientgruppen tager psykotrope præparater, der har vægtstigning som bivirkning. Det kan derfor være aktuelt at drøfte med patienten og den ordinerende læge, om det kunne være muligt at reducere doseringen af de pågældende stoffer.

3. 8. Hovedpinen, der ofte er en kombination af kronisk hovedpine af spændingstype og migræne, behandles efter sædvanlige principper for disse hovedpinetyper. En del af patienterne indtager så mange analgetica, at det er vigtigt at orientere dem om, at analgeticaforbruget i sig selv kan vedligeholde en hovedpine.

Lumbalpunktur

Gentagne lumbalpunkturer kan især i den tidlige fase anvendes i begrænset omfang. Sædvanligvis udtømmes 30 - 50 ml CSF. Den symptomatiske effekt strækker sig sjældent ud over nogle få dage.

Neurokirurgisk behandling

Ventiloperation. Indikationer:

1. 9. Progredierende visus- eller synsfeltstab trods (forsøg på) medicinsk behandling.

2. 10. Påvisning af betydende visus- eller synstab initialt.

3. 11. Intraktabel hovedpine

Operation påvirker ikke eller kun i begrænset omfang et allerede indtrådt synsfeltstab.

Anden kirurgisk behandling

Dekompression af nervus opticus med incision af nerveskeden i orbita (optic nerve sheath fenestration) har gennem adslillige årtier været et alternativ til ventiloperation og anvendes nogle steder som førstehånds kirurgisk behandling. Metoden giver ofte god trykaflastning på kort sigt, men er noget kontroversiel, især fordi den langsigtede succesrate er lav (< 20 % ved 6 års follow up). Indgrebet har i perioder været i brug forskellige steder i verden, men aldrig i noget større volumen i Danmark.

Vægtreduktionskirurgi i form af gastric by-pass, gastric band mfl. er kun sjældent aktuel i denne patientgruppe, da kropsmassen kun helt undtagelsvis hidtil har kvalificeret til et sådant indgreb.

Lokale retningslinjer

Patienter, som ud fra anamnese og statusfund formodes at have IIH, henvises primært og akut til Neuromedicinsk afdeling eller til Øjenafdelingen.

Diagnostik, behandling og opfølgning af patienter med IIH foregår i et tæt samarbejde mellem neuromedicinsk afdeling og øjenafdelingen.

Ved behov for neurokirurgisk intervention rettes henvendelse til afd. K. Indikation for ventiloperation stilles efter fælles diskussion mellem de berørte parter.

Neurokirurgisk afdeling er ansvarlig for opfølgning og kontrol af shuntfunktionen i samarbejde med Neuromedicinsk afdeling. Øjenafdelingen undersøger naturligvis patienterne efter henvisning.

Registrering

Nogle mulige A- og B-diagnoser:

Nogle artikler:

Scotton WJ et al (2018) Topiramate is more effective than acetazolamide at lowering intracranial pressure. Cephalalgia 0(0):1–10

Ottridge R et al (2017) Randomised controlled trial of bariatric surgery versus a community weight loss programme for the sustained treatment of idiopathic intracranial hypertension: the Idiopathic Intracranial Hypertension Weight Trial (IIH:WT) protocol. BMJ Open 7:e017426:1–8

Piper RJ et al (2015) Interventions for idiopathic intracranial hypertension.

Cochrane Database Syst Rev (8):CD003434

Wall M et al (2014) The idiopathic intracranial hypertension treatment trial: clinical profile at baseline. JAMA Neurol 71(6):693–701

Wall M et al (2014) Effect of acetazolamide on visual function in patients with idiopathic intracranial hypertension and mild visual loss: the idiopathic intracranial hypertension treatment trial. Jama 311(16):1641–1651

H. Stiebel-Kalish, S. Eyal, I. Steiner (2013)

The role of aquaporin-1 in idiopathic and drug-induced intracranial hypertension

Ball AK et al (2011) A randomised controlled trial of treatment for idiopathic intracranial hypertension. J Neurol 258(5):874–881

Sinclair A et al (2010) Low energy diet and intracranial pressure in women with

idiopathic intracranial hypertension: prospective cohort study. BMJ 7:341

Digre KB et al (2009) A comparison of idiopathic intracranial hypertension with and without papilledema. Headache 49(2):185–193

Celebisoy N et al (2007) Treatment of idiopathic intracranial hypertension: topiramate vs acetazolamide, an open-label study. Acta Neurol Scand

116(5):322–327